Fragen für die Facharztprüfung

Als Auffrischung oder für die Vorbereitung auf die Facharztprüfung veröffentlichen wir in der „Aktuellen Dermatologie“ ab jetzt regelmäßig Fragen aus dem Buch „Facharztprüfung Dermatologie und Venerologie. 1000 kommentierte Prüfungsfragen“.

Venerologie

Gibt es neben den klassischen „Geschlechtskrankheiten“ (Sexually transmitted Infections, STI) in den letzten Jahren (2015–2022) aufgefallene, neue Infektionskrankheiten, bei denen die sexuelle Übertragung eine bedeutsame Rolle spielt?

Die Infektion von Sexualpartnern wurde nach Zika-Virusinfektionen, überlebten Ebolaerkrankungen, bei tiefen genitalen Dermatophyteninfektionen durch T. mentagrophytes (Typ VII) und 2022 durch das Affenpocken-Virus beobachtet.

Tiefe kutane Pilzinfektionen der Genitoanalregion durch den anfangs „Thailandpilz“ genannten Trichophyton mentagrophytes Typ VII werden überwiegend sexuell übertragen. Dabei spielt die mehr und mehr übliche Genitalrasur bei beiden Geschlechtern (Minimalverletzungen) eine wichtige Rolle zur Förderung der Übertragung bei intensiven Hautkontakten. Klinisch handelt es sich um eine hartnäckige, tief ins Gewebe reichende Infektion, die am ehesten einem Kerion celsi an der Kopfhaut entspricht und über lange Zeit systemisch mit Antimykotika behandelt werden muss.

Infektiöse Zika- und Ebolaviren finden sich nach überstandener Erkrankung noch mehrere Monate (Ebola bis 9 Monate, Zika bis 3 Monaten) im Ejakulat überlebender Männer und genitalen Sekreten von Frauen und können auf Sexualpartner übertragen werden, bei denen dann eine akute Zikavirus-Erkrankung oder Ebola auftreten kann.

Warum werden die sexuell übertragbaren Infektionen (Sexually transmitted Infections, STI) als besonderes Kapitel innerhalb der Infektiologie behandelt?

Es handelt sich um Infektionen durch Bakterien, Viren, Pilze und Parasiten, die nahezu ausschließlich durch sexuelle Kontakte von Mensch zu Mensch übertragen werden. Gemeinsamkeiten dieser Erkrankungen sind bestimmte Erregereigenschaften, die Art ihrer Übertragung und das Vorkommen bei besonderen Risikogruppen.

Die verschiedenen STI-Erreger haben sich auf die Verhältnisse der menschlichen Schleimhäute, insbesondere der Genitoanalregion (aber auch der Mundhöhle), spezialisiert. Aufgrund ihrer hohen Empfindlichkeit gegenüber Umwelteinflüssen (z. B. Austrocknung) können sie nur kurze Zeit außerhalb des menschlichen Körpers überleben. Ihre meist geringe Infektiosität erfordert direkten Kontakt, feuchtwarmes Milieu und bei gewebsständigen Erregern wie Treponema pallidum ein mechanisches „Einmassieren“ in die Schleimhäute, um eine Übertragung zu ermöglichen. Eine gemeinsame Übertragung gleich mehrerer STI ist häufig und führt zu Komorbiditäten, wie z. B. einer Syphilis bei HIV-Infektion. Eine bestehende STI (z. B. Herpes genitalis) kann die Übertragung weiterer STI (z. B. HIV) erheblich erleichtern.

Wo finden sich detaillierte Angaben über die in Deutschland gemeldeten STI?

In den Online-Mitteilungen des Robert-Koch-Instituts Berlin: Epidemiologisches Bulletin und Epidemiologische Jahresberichte.

Epidemiologische Untersuchungen sind von großer Bedeutung, unerwartete regionale Ausbreitungen oder das Auftreten spezifischer STI in bestimmten Risikogruppen zu erkennen und durch gezielte Aufklärungsarbeit und andere prophylaktische Maßnahmen einzudämmen. In diesem Zusammenhang wird immer wieder darüber diskutiert, die Meldepflicht auf weitere STI (Gonorrhoe, Chlamydien-Infektionen etc.) auszudehnen.

Wie und an wen werden STI gemeldet?

Es erfolgt eine anonyme Meldung von neuen HIV-Infektionen und behandlungsbedürftiger Syphilis sowie resistenter Gonokokken direkt vom serologischen Labor an das Robert-Koch-Institut (RKI) in Berlin. Alle Virushepatitiden sind namentlich an das zuständige regionale Gesundheitsamt zu melden.

Gemeldet werden nur akute, neu diagnostizierte Infektionen (bei Syphilis behandlungsbedürftige Infektionen, keine „Seronarben“) nach den Falldefinitionen des RKI sowie nachgewiesene, besondere Resistenzen (Go). Eine Durchschrift des Labormeldebogens geht mit der Mitteilung des Serologiebefundes vom Labor an den untersuchenden Arzt. Dieser ergänzt die Meldung anonym um klinische und epidemiologische Daten und sendet das Durchschreibeblatt ebenfalls an das RKI in Berlin. Dort werden die Daten anhand der Kontrollnummer des Meldebogens/Durchschreibeformulars zusammengeführt und epidemiologisch ausgewertet.

Welche „Risikogruppe“ trägt seit Beginn des 21. Jahrhunderts in Deutschland die Hauptlast sexuell übertragbarer Infektionen?

Im Wesentlichen sind Männer, die Sex mit Männern haben, von HIV und der Syphilis (und anderen STI, wie den Affenpocken) betroffen.

West- und Mitteleuropa erleben seit dem Ende des 20. Jahrhunderts eine Renaissance der sexuell übertragbaren Infektionen und eine Zunahme der HIV-Neuinfektionen. Beide Entwicklungen werden ganz überwiegend bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), beobachtet und beeinflussen sich gegenseitig. Nach den epidemiologischen Daten des RKI von 2018 geht die erhebliche Zunahme der gemeldeten Syphiliserkrankungen (und vermutlich auch der nicht epidemiologisch erfassten sonstigen STI) in über 80 % auf MSM zurück. Nur 6,4 % aller Syphilispatienten sind Frauen (Inzidenz seit mehr als 10 Jahren auf einem gleichbleibend niedrigen Niveau von 1–2 Fällen/100 000 Frauen/Jahr; bei Männern 2018: 16,8 Fälle/100 000 Einwohner/Jahr).

Was versteht man unter „Genital Ulcer Diseases“ (GUD)?

Erkrankungen, die als Kardinalsymptom Ulzerationen im Genitoanalbereich aufweisen. Hierzu zählen folgende STI: Herpes genitoanalis, Syphilis, Ulcus molle, Lymphogranuloma venereum, Granuloma inguinale (Donovanosis) und die Affenpocken.

Neben den ulzerierenden STI können auch nicht sexuell übertragbare Erkrankungen zu genitoanalen Ulzerationen führen (z. B. Morbus Behçet, chronische Analfissur, Verletzungen). In unterschiedlicher Ausprägung finden sich bei den GUD Beteiligungen der regionalen Lymphknoten.

Welche STI fördern die Übertragung des HI-Virus?

Ulzerierende, aber auch ausschließlich entzündliche Erkrankungen im Genitoanalbereich erleichtern die Übertragung des HI-Retrovirus.

Die durch die Ulzeration durchbrochene epitheliale Barriere erleichtert den Übertritt der STI-Erreger (v. a. auch des HIV) in die genitalen Sekrete und Schleimhäute von Sexualpartnern. Aber auch nicht ulzerierte, entzündliche Genitalläsionen fördern zum einen die HIV-Replikation und erleichtern zum anderen durch die Anwesenheit von Entzündungszellen mit HIV-Rezeptoren (z. B. CD4, CCR5 oder CXCR4) die HIV-Übertragung.

Wie lautet die korrekte mikrobiologische Bezeichnung des Syphiliserregers?

Treponema pallidum subspecies pallidum.

Neben dem Syphiliserreger gibt es noch eine Vielzahl weiterer Spirochäten mit dem Speziesnamen Treponema pallidum, die für nicht sexuell übertragbare Infektionen (nicht venerische Treponematosen) verantwortlich sind. Solche Subspezies sind: T. pallidum spp. endemicum (Erreger der nicht venerischen Syphilis = Bejel), T. pallidum spp. pertenue (Frambösie) und T. pallidum spp. carateum (Pinta).

Welche diagnostischen Nachweise sind in den einzelnen Syphilisstadien geeignet?

– Primärstadium: Direktnachweise des Erregers mittels Nukleinsäure-Amplikationsverfahren (NAAT, z. B. PCR), evtl. auch Histopathologie, Serologie. Die Dunkelfeldmikroskopie gilt als überholt.
– Sekundär- und Tertiärstadium: Serologie, NAAT, Histopathologie
– Neurosyphilis: Serum- und Liquorserologie im Vergleich, Entzündungszeichen im Liquor cerebrospinalis

Der Nachweis spezifischer IgM- und IgG- sowie von Cardiolipin-Antikörpern im Patientenserum kann im Frühstadium evtl. noch negativ sein. Es treten zunächst IgM-, dann IgG- und zuletzt unspezifische Cardiolipin-Antikörper auf. Der Nachweis einer Neurosyphilis beruht auf neurologischen Symptomen, entzündlichen Veränderungen und der autochthonen Produktion von Syphilis-Antikörpern im Liquorraum (Vergleich von Serum- und Liquor-Antikörperkonzentrationen zum gleichen Untersuchungszeitpunkt).

Warum kann der Standardsuchtest (TPPA/TPHA) für die Syphilis bei einem frischen Primäraffekt falsch negativ sein?

In den Standardsuchtests werden IgG- und IgM-Antikörper nachgewiesen. Diese können bei einem frischen Primäraffekt noch fehlen.

Bei Verdacht auf eine frisch erworbene Syphilis mit initialem Primäraffekt empfiehlt sich der Versuch eines Erregerdirektnachweises (NAAT). Alternativ kann ein zusätzlicher IgM-Nachweis im Rahmen der serologischen Untersuchung speziell angefragt werden. Falls ein IgM-Nachweis nicht möglich ist, empfiehlt es sich, eine zweite serologische Untersuchung nach 2–3 Wochen durchzuführen.

Was versteht man unter einer Syphilis maligna?

Eine seltene Form einer schwer verlaufenden Syphilis mit Allgemeinsymptomen, ulzerierenden und krustös belegten Hautläsionen. Meist bei immundefizienten HIV-Infizierten auftretend.

Mit dem Auftreten der HIV-Pandemie kam es häufiger zu einem früher nur sehr vereinzelt beobachteten schweren Verlauf der Sekundärsyphilis. Eine zugrunde liegende Immundefizienz scheint hier eine stark verschlimmernde Rolle zu spielen. Die Patienten leiden unter stark reduziertem Allgemeinzustand und Fieber. Die oft 1–3 cm großen Ulzerationen sind mit austernschalenartig in Schichten angeordneten Krusten belegt (Rupia syphilitica). Ein HIV-Test ist hier obligat durchzuführen. Die Behandlung der Syphilis folgt dem Leitlinienstandard. Eine symptomatische Begleittherapie ist i. d. R. erforderlich.

Worin unterscheidet sich die Alopecia specifica der Syphilis von der Alopecia areata?

Das klinische Bild der syphilitischen Alopecia specifica zeigt einen charakteristischen „mottenfraßartigen“ diffusen Haarausfall, die Alopecia areata dagegen klar abgrenzbare, haarfreie runde bis ovale Areale.

Bei der Alopecia areata handelt es sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der syphilitischen Alopecia specifica um eine direkte Infektion der Haarfollikel durch T. pallidum. Nach Therapie der Syphilis wachsen die Haare wieder. Die Alopecia areata kann spontan oder unter Therapie abheilen, sich aber auch zu einer Alopecia totalis weiterentwickeln und Jahre persistieren.

Welche Antibiotika werden (leitliniengerecht) zur Behandlung von Infektionen durch Chlamydia trachomatis (Serovare D–K) eingesetzt, die zu einer Urethritis, Zervizitis, Pharyngitis oder Proktitis geführt haben?

First-Line-Medikament ist Doxycyclin 2 × 100 mg/Tag über 7 Tage, als Alternative kommt Azithromycin 1 × 1,5 g p. o. infrage.

Nach der AWMF-Leitlinie 2016 zur Diagnostik und Therapie der Chlamydia-trachomatis-Infektionen mit den überwiegend urogenitalen Erregern D–K werden Doxycyclin über 7 Tage oder einmalig 1,5 g Azithromycin empfohlen. Für das Lymphogranuloma venereum (LGV, Serovar L1–3) ist eine längere Therapie (21 Tage) mit Doxycyclin 100 mg 2 × täglich p. o. oder die 3-malige Gabe von 1,5 g Azithromycin (Tag 1, 8, 15) erforderlich.

Helmut Schöfer

Zitierweise für diesen Artikel

Dieser Beitrag ist eine aktualisierte Version des Kapitels: Schöfer H. Venerologie. In: von Stebut-Borschitz E, Maurer M, Berneburg M, Steinbrink K, Hrsg. Facharztprüfung Dermatologie und Venerologie. 2., aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2020: 132–139. ISBN: 9783132428164

Publication History

Article published online:
14 November 2022