Palabras Clave
artroscopía de rodilla - menisco - menisectomía - artrosis de rodilla
Introducción
La lesión meniscal degenerativa se define como una lesión atraumática (o con un mecanismo de baja energía), localizada habitualmente en el cuerpo o cuerno posterior del menisco, siendo el menisco medial el más frecuentemente afectado.[1]
[2] Estas lesiones pueden presentar múltiples características con patrones complejos, como las lesiones radiales del tercio medio, las de la raíz posterior, las horizontales del cuerno posterior, o flaps inestables.[2]
Diversos estudios[1]
[2]
[3]
[4] han reportado que la incidencia de esta patología aumenta con la edad. Se estima que más de un tercio de las personas mayores de 50 años, sin evidencia de artrosis radiológica, presentan una lesión meniscal objetivable en resonancia magnética (RM), duplicándose esta cifra en pacientes con cambios artrósicos.
Así, las lesiones meniscales corresponden a uno de los diagnósticos más frecuentes en la práctica clínica traumatológica.[5] Además, la meniscectomía parcial artroscópica (MPA) es el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado por especialistas del área, y en diversos reportes[6]
[7]
[8]
[9] se observa que su indicación quirúrgica sigue aumentando, destacando que hasta un 75% de éstas se realizan en pacientes mayores de 40 años.
Sin embargo, actualmente existe escaso soporte en la literatura que sugiera que los síntomas en pacientes de edades media y avanzada sea exclusivamente atribuible a lesiones meniscales degenerativas, y no a procesos degenerativos globales de la articulación. De manera más relevante, la evidencia a favor del tratamiento quirúrgico en adultos de edad media y mayores con patología meniscal degenerativa es aún más acotada. Así, se observa que existe una brecha entre la evidencia disponible y la práctica clínica actual.[10]
[11]
[12]
[13]
Chile posee un sistema de salud mixto, que combina un sistema público (el Fondo Nacional de Salud, Fonasa) y un sistema privado. El 80% de la población actualmente se encuentra inscrita en Fonasa, lo que los supedita a atenderse en un servicio de salud determinado según su domicilio. En este contexto, dentro de Fonasa, los pacientes tienen acceso a modalidades de libre elección y programas con prestaciones determinadas ofrecidas, como el pago asociado a un diagnóstico (PAD) por prestadores privados, que contempla un paquete de prestaciones fijo para la resolución quirúrgica de ciertas patologías, para lo cual el Estado puede llegar a financiar hasta el 92.5% de la cirugía, entre copagos y préstamos.[14] Así, en la era de la traumatología basada en valor y particularmente en un sistema de salud como el chileno, es crítico cuantificar los procedimientos que podrían ser considerados de “bajo valor terapéutico”.
El objetivo de este trabajo es describir las estadísticas de las intervenciones por patología meniscal en el grupo de adultos de edad media y mayores en nuestro país, considerando la previsión como un factor relevante.
Materiales y Métodos
Diseñamos un estudio transversal observacional utilizando la base de datos de egresos hospitalarios del Ministerio de Salud (Minsal) entre los años 2016 y 2018. Recopilamos todos los pacientes con egresos hospitalarios que correspondieran a patología meniscal (códigos M23.0/1-2-3 de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª edición [CIE-10]) que hubieran sido intervenidos quirúrgicamente (códigos Fonasa: 2104158, 2104159, 2501053) en 139 centros del país.
Incluimos todos los pacientes que cumplieran con diagnóstico y código de procedimiento, y los segmentamos en grupos según el rango etario para efectos de análisis: adultos jóvenes (15 a 44 años), adultos de edad media (45 a 64 años), adultos mayores (65 a 79 años) y pacientes octogenarios (≥ 80 años). Pacientes menores de 15 años fueron excluidos del análisis.
Realizamos un análisis descriptivo por grupo etario y previsión. Además, analizamos las asociaciones entre estas variables y su relación con el programa PAD y los centros hospitalarios recopilados.
Para el análisis estadístico, se utilizó el programa IBM SPSS Statistics for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, Estados Unidos), versión 26.0, considerando valore de p < 0.05 estadísticamente significativos. Este estudio no requirió de consentimiento informado, ya que se utilizaron bases de datos públicamente disponibles y anonimizadas.
Resultados
Se recopiló un total de 21.424 pacientes, con media de edad fue de 47,5 ± 14,7 años, y 59,7% (12783) de sujetos del sexo masculino. El 51,3% (10.983 casos) del total de casos se concentró en el grupo de edad media. El grupo de adultos mayores registró 2.254 casos (10.5%), sumando ambos grupos el 61.8% del total. Respecto a previsión, 56% (11.997) de los pacientes pertenecía a Fonasa, 81,3% (9754) de los cuales tuvieron sus casos resueltos bajo la modalidad de libre elección con el programa PAD ([Tabla 1]).
Al comparar a estos pacientes con el grupo con edades entre 15 y 44 años, observamos que la proporción de pacientes de Fonasa aumenta significativamente, de 47,3% (3.831) a 59,6% (6.555) en el grupo de edad media (p < 0.01), y hasta 68,9% (1.552) en el grupo de adultos mayores (p < 0.01). Por otra parte, al analizar los procedimientos realizados bajo el convenio PAD, se observó que los usuarios de este tipo de programa son significativamente mayores respecto a los pacientes operados bajo otras modalidades (p < 0,01) ([Fig. 1]), sin verse afectada la distribución en términos de edad a lo largo de las distintas regiones de Chile ([Fig.2]).
Fig. 1 Modalidad de atención por rango etario.
Fig. 2 Distribución de edad por región.
Considerando sólo al grupo de pacientes adultos mayores, las 3 instituciones que lideran la estadística respecto a número de procedimientos son centros privados con convenio PAD, que concentran el 26% de los casos operados en el país en ese grupo. El porcentaje de adultos mayores que pertenecen a FONASA en estos centros oscila entre 52% y 94%. Los diez centros que lideran en volumen nacional de MPAs en adultos mayores de FONASA son tres hospitales públicos y siete clínicas privadas con convenio PAD.
Discusión
El hallazgo más relevante de este estudio es el alto porcentaje de MPAs realizadas en pacientes mayores de 45 años en Chile, siendo en su mayoría pacientes pertenecientes a FONASA operados bajo la modalidad PAD. En una época en la que la medicina basada en evidencia es fundamental para establecer políticas públicas, el reconocimiento de este fenómeno parece ser relevante.
Múltiples estudios clínicos randomizados[12]
[13]
[15]
[16]
[17]
[18]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23] han reportado que la cirugía meniscal artroscópica proporciona pocos o ningún beneficio cuando se compara con el tratamiento no quirúrgico o la cirugía simulada (placebo). Más aun, han fallado[12]
[15]
[16]
[17]
[18]
[24]
[25] a la hora de demostrar una mejoría clínica significativa a favor de la MPA cuando se compara con un tratamiento conservador en estos grupos etarios.
Los estudios de seguimiento a corto y largo plazos[12]
[15]
[18]
[26] han demostrado que la terapia con ejercicios mejora la función y el nivel de actividad en pacientes con lesiones meniscales degenerativas, independientemente de si se han sido sometidos o no a cirugía.
En este contexto es posible que los síntomas de estos pacientes no sean causados solo por una lesión degenerativa en el menisco, sino por múltiples factores relacionados a una artrosis temprana.[10] Por ende, los escasos resultados, o el corto periodo en el cual se presentan las mejorías observadas, se pueden atribuir a un proceso articular global.
A nuestro entender, entre los múltiples trabajos disponibles en la literatura, solamente un estudio randomizado, de Gauffin et al.,[11] ha demostrado resultados a favor del tratamiento quirúrgico. Sin embargo, dicho estudio pareciera ser el más débil de estos,[11]
[12]
[13]
[15]
[16]
[21]
[27] con una pobre confirmación diagnóstica y sólo un breve seguimiento. En este sentido, pareciera ser insuficiente para respaldar cientos de intervenciones realizadas anualmente, especialmente cuando se compara con el peso del resto de la evidencia disponible.
Por otra parte, la experiencia de los clínicos y su capacidad de predecir los resultados como justificación de esta intervención pareciera ser un elemento con poco valor. En 2020, Van de Graaf et al.[28] evaluaron la capacidad de 194 cirujanos de predecir los resultados de 20 pacientes mayores de 45 años tratados por lesión meniscal sintomática con 2 años de seguimiento. Los autores[28] observaron que sólo en cerca de un 50% de los casos los cirujanos lograban predecir correctamente la evolución del tratamiento seleccionado independientemente de su nivel de experiencia.
La recomendación actual, con base en consensos internacionales y la evidencia disponible, es que la MPA debiese plantearse en pacientes en los que ha fracasado un período adecuado de tratamiento no quirúrgico.[10]
[29]
[30] Pudiese a su vez recomendarse en pacientes con un patrón “inestable” de desgarro meniscal visible en la resonancia magnética que se corresponde con síntomas de tipo mecánico.[10]
[29] Sin embargo, esto último también ha sido tema de discusión en el último tiempo.[11]
[27]
[31]
A pesar de lo previamente mencionado, resulta llamativo que en Chile la mayoría de las cirugías por patología meniscal se realice específicamente en el grupo etario en el cual su utilidad es más discutible, más aún considerando que este fenómeno ha ido en disminución en múltiples países en el último tiempo, lo que en parte los autores atribuyen a la publicación de guías nacionales e internacionales.[32]
[33]
Consideramos relevante destacar que este es el primer estudio a nivel nacional que pretende entregar una estimación de este fenómeno. Si bien nuestro estudio abarca la totalidad de las cirugías registradas, al ser basado en registro, presenta limitaciones propias de estos tipos de estudio, como la posibilidad de presentar errores en la estimación por potenciales problemas en la codificación de las intervenciones o diagnósticos. Además, la base de datos utilizada no nos permite conocer cuántos de los pacientes sometidos a MPA cumplieron previamente con un apropiado periodo de tratamiento médico, así como cuales fueron los resultados a largo plazo de los pacientes sometidos a esta intervención.
A pesar de la costoefectividad que pudiese tener la artroscopia a corto plazo, sería útil en un futuro realizar un análisis que incluyera tanto costos directos como indirectos, para determinar el real aporte de esta intervención.
Si bien aún resulta ser un tema controvertido en la literatura, la evidencia reciente ha ayudado a evidenciar el papel real del manejo quirúrgico y la relevancia de un manejo conservador apropiado como principal arma terapéutica en esta población. Consideramos que hay una necesidad de lograr un acuerdo, adaptado a la realidad local, sobre cómo estratificar y tratar a los pacientes con este tipo de lesiones.
Conclusión
Durante los últimos años, las cirugías meniscales en Chile se han concentrado en el grupo etario en el cual su utilidad es más discutible. Con base en la evidencia disponible, pareciera ser pertinente lograr un consenso respecto al manejo de esta patología basado en evidencia sólida, entendiendo las limitaciones del sistema de salud chileno, con el fin de lograr un directo beneficio para los pacientes.
Tabla 1
|
Variable
|
Categoría
|
Subcategoría
|
15-44 años
|
45-64 años
|
65-79 años
|
≥ 80 años
|
Subtotal
|
Total
|
|
Sexo
|
Masculino (n)
|
−
|
6.070
|
5.782
|
901
|
30
|
12.783
|
21.424
|
|
Femenino (n)
|
−
|
2.025
|
5.201
|
1.353
|
62
|
8.641
|
|
Previsión
|
Fondo Nacional de Salud (n)
|
Total
|
3.831
|
6.555
|
1.552
|
59
|
−
|
11.997
|
|
Institucional
|
701
|
1.304
|
232
|
9
|
2.246
|
|
Pago asociado a un diagnóstico
|
3.130
|
5.251
|
1.320
|
50
|
9.751
|
|
Intitución de Salud Previsional (n)
|
−
|
4.264
|
4.428
|
702
|
33
|
−
|
9.427
|
