Palavras-chave
descompressão cirúrgica - laminectomia - ensaio clínico controlado aleatório - vértebras torácicas - ultrassom
Introdução
A doença degenerativa da coluna vertebral torácica é uma das principais causas de incapacidade em todo o mundo. Espondilolistese, degeneração discal e estenose espinhal são exemplos de tais distúrbios. A doença degenerativa da coluna vertebral torácica pode resultar em redução na qualidade de vida com uma variedade de sintomas clínicos, incluindo radiculopatia, fraqueza e dor lombar de diferentes níveis de gravidade.[1] Melhorar a segurança cirúrgica e prevenir complicações na cirurgia da coluna vertebral é importante dada a crescente frequência deste procedimento e o envelhecimento dos pacientes que requerem estas cirurgias nas últimas décadas. A laminectomia descompressiva, que tem maiores riscos de lesão nervosa ou de dura-máter, ou sangramento incontrolável, e leva muito tempo para ser realizada, é um dos procedimentos mais importantes na cirurgia degenerativa da coluna vertebral.[2]
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[5] Portanto, uma grande preocupação na descompressão espinhal é como minimizar o sangramento intraoperatório, reduzir o tempo de operação e melhorar a segurança.
As pinças Kerrison e as rebarbas de alta velocidade são instrumentos tradicionais que têm sido usados por muito tempo na descompressão espinhal. Eles têm as vantagens de estarem disponíveis em vários tamanhos, terem ótimas características de corte e serem baratos. No entanto, ao usar rebarbas de alta velocidade, a proximidade de peças giratórias de estruturas como nervos, vasos e dura-máter, juntamente com os danos térmicos associados aos tecidos circundantes podem limitar seu uso ou resultar em lesões iatrogênicas.[6]
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Os dispositivos ultrassônicos, que foram inicialmente projetados para odontologia, surgiram pela primeira vez em 1952.[8] Na década de 1970, a tecnologia havia avançado ao ponto de que o meningioma e o schwannoma vestibular poderiam ser efetivamente reduzidos e removidos.[9]
[10] Somente o osso é cortado durante o uso do bisturi ósseo ultrassônico (BOU), uma vez que sua lâmina é gerada a uma frequência de 22,5 kHz. Ele fornece as vantagens do corte ósseo preciso, minimizando danos ao tecido circundante e reduzindo a perda de sangue.[11]
Vários estudos descobriram que o BOU é um método seguro de corte de osso,[6]
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[13] mas nenhum deles investigou os resultados de sua utilização na cirurgia torácica. O objetivo do presente estudo é comparar perda de sangue intraoperatória, tempo de operação, tempo de laminectomia, tempo de internação hospitalar e complicações na descompressão espinhal torácica quando se usa bisturis ósseos ultrassônicos versus procedimentos convencionais.
Métodos
Design de estudo
Este é um estudo de não inferioridade, prospectivo, randomizado, controlado e unicêntrico. O estudo foi aprovado pelo Conselho de Revisão Institucional do Hospital Hatyai (IRB No.61/2564) e registrado pelo Registro de Ensaios Clínicos Tailandeses (TCTR20202006003) – o RCT aprovado foi realizado no Departamento de Ortopedia, Hospital Hatyai, Tailândia. Foram incluídos 31 pacientes submetidos a laminectomia descompressiva espinhal torácica e fusão instrumentada posterior realizada pelo primeiro autor (Rittipoldech C.). Ele tem a experiência de realizar 20 procedimentos de laminectomia toracolombar com bisturi ósseo ultrassônico. Os critérios de inclusão foram uma doença degenerativa da coluna vertebral toracolombar com plano de laminectomia descompressiva e fusão pedicular de parafusos com nível cirúrgico de 1 a 5 níveis e faixa etária de 40 a 90 anos. Os critérios de exclusão foram histórico de cirurgia espinhal, problemas de coagulopatia, doença renal em estágio terminal, tumor espinhal, infecção espinhal, estenose espinhal congênita, doença patológica inflamatória ou alergia ao ácido tranexâmico.
Quarenta e dois pacientes submetidos a laminectomia descompressiva e fusão pedicular com nível cirúrgico de 1 a 5 níveis entre 1° de fevereiro de 2020 e 30 de junho de 2022 em uma única instituição foram avaliados para elegibilidade e 11 foram excluídos devido ao histórico de cirurgia espinhal (n = 3), tumor espinhal (n = 3) ou infecção espinhal (n = 5). A randomização do bloco cego na inclusão dos 31 pacientes os atribuiu a 1 de 2 grupos: o grupo BOU (n =15), no qual foi realizada uma descompressão espinhal torácica com os bisturis ósseos ultrassônicos, e o grupo convencional (n =16), no qual a descompressão foi realizada com pinças Kerrison e rebarbas de alta velocidade ([Fig. 1]).
Fig. 1 Fluxo de matrículas.
Recurso de avaliação e imagem de pacientes
Pacientes tanto no grupo BOU quanto no convencional experimentavam sintomas típicos de estenose espinhal torácica, incluindo dormência e fraqueza nos membros inferiores. Foram realizados raios-X simples e ressonância magnética (RM) da coluna toracolombar e lombossacra em todos os pacientes. A ressonância magnética revelou que ambos os grupos tinham uma doença degenerativa da coluna vertebral, hipertrofia de ligamento flavo ou compressão neural associada aos sintomas.
Técnica Cirúrgica
Em todos os procedimentos, o paciente foi colocado na posição pronada após a anestesia geral e o antibiótico foi administrado. A fluoroscopia foi utilizada para avaliar os níveis de confirmação. Foi feita uma incisão na linha média posterior para expor a lâmina e os processos transversos do segmento afetado. Pinças foram usadas para remover o processo espinhoso dorsal, ligamento supraespinhal e ligamento interespinhoso.
Para o grupo BOU, a lâmina foi cortada longitudinalmente ao longo da linha média das articulações da faceta bilateral usando um bisturi ósseo ultrassônico (BoneScalpel, Misonix, NY, EUA) até que a espessura total da estrutura óssea, incluindo a lâmina e o ligamento ossificado, foi descoberta. É fundamental manter a ponta do bisturi ósseo ultrassônico em movimento e não segurá-lo em um lugar por muito tempo. Também é essencial empurrá-lo mais. Quando o corte ósseo é concluído, sente-se o fim da resistência à pressão, e esse é o ponto de acabamento. Posteriormente, as lâminas cefálica e caudal são separadas. A lâmina é segurada em uma extremidade e suavemente levantada com fórceps de grampo de toalha enquanto os ligamentos ossificados e lâmina começaram a se soltar. Simultaneamente, as aderências são liberadas com um extrator ou lâmina de nervos ([Fig. 2]).
Fig. 2 (A) O desenho da ilustração mostra que a lâmina foi segurada no processo espinhoso e levantada suavemente com fórceps de grampo de toalha, e a lâmina foi separada. (B) A imagem intraoperatória mostra uma laminectomia descompressiva completa.
Para o grupo convencional, para remover a lâmina, uma rebarba de alta velocidade foi usada em conjunto com uma pinça Kerrison para criar sulcos em ambos os lados da lâmina e, em seguida, a laminectomia foi concluída. Em todos os casos, os parafusos de pedículo foram colocados por meio de uma técnica de mão livre com o auxílio da fluoroscopia, e a homeostase foi obtida utilizando espuma de gel e cauterizador bipolar. Todos os pacientes que passaram por descompressão espinhal no presente estudo tiveram administração de ácido tranexâmico durante a operação, com registros de perda de sangue intraoperatório e tempo desde o início da cirurgia. O fechamento padrão foi feito camada por camada sobre um dreno Radivac.
Perda de sangue intraoperatória, tempo de operação, tempo de laminectomia, tempo de internação e complicações foram registradas em ambos os grupos.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada com Jamovi 2.3.5 (Sydney, Austrália) para Windows. Testes qui-quadrado foram utilizados para comparar dados categóricos. Os dados contínuos foram testados para normalidade e comparados com testes t de Student ou testes U de Mann-Whitney, dependendo da normalidade. Valores-p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Foi realizada uma análise de energia com Epitools (Ausvet, Austrália) para a medida de desfecho primário (volume médio de sangramento).[14] Para atingir uma potência mínima de 0,80 com nível de confiança de 0,95, foi necessário um tamanho amostral mínimo de 20 pacientes para detectar a diferença mínima importante no volume sanguíneo. Para evitar dados perdidos ou incompletos, um aumento de 30% no tamanho da amostra foi adicionado ao tamanho total de 26.
Resultados
Dados Demográficos
No presente estudo, recrutamos um total de 31 pacientes que atenderam aos critérios, com idade média de 57,1 ± 8,0 anos. No momento da cirurgia, os pacientes dos grupos BOU (15 pacientes) e convencional (16 pacientes) apresentaram semelhança em idade, sexo, índice de massa corporal (IMC) e nível de descompressão ([Tabela 1]).
Tabela 1
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Total (n = 31)
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BOU (n = 15)
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Convencional (n = 16)
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valor-p
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Idade, anos; média ± DP
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57,1 ± 8,0
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51,1 ± 7,8
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55,5 ± 14,3
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0,711
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Gênero
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0,376
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Feminino; n (%)
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14 (45,2)
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8 (53,3)
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6 (37,5)
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Homem; n (%)
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17 (54,8)
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7 (46,7)
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10 (62,5)
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IMC, kg/m2; média ± DP
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25,5 ± 4,1
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26,1 ± 3,7
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24,9 ± 4,4
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0,401
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Nível de descompressão; média ± DP
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0,945
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Segmento curto (≤ 3); n (%)
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27 (87,1)
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13 (86,7)
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14 (87,5)
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Segmento longo (> 3); n (%)
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4 (12,9)
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2 (13,3)
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2 (12,5)
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Perda de sangue intraoperatória
A perda de sangue intraoperatória no grupo BOU foi menor do que no grupo convencional. A perda de sangue intraoperatória no grupo BOU e no convencional foi de 656,0 ± 167,6 ml e 936,9 ± 413,2 ml, respectivamente ([Tabela 2]).
Tabela 2
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BOU (n = 15)
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Convencional (n = 16)
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valor-p
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Perda de sangue intraoperatória, ml; média ± DP
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656,0 ± 167,6
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936,9 ± 413,2
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0,031
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Tempo de operação, minutos; média ± DP
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215,5 ± 60,7
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218,4 ± 50,2
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0,883
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Tempo de laminectomia, minutos; média ± DP
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54,5 ± 27,4
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73,4 ± 28,1
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0,019
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Tempo de internação, dias; média ± DP
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8,7 ± 3,2
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7,7 ± 2,7
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0,367
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Complicações
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Infecção superficial da ferida; n (%)
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2 (13,3)
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0 (0)
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0,131
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Déficit neurológico; n (%)
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0 (0)
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0 (0)
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Rompimento na dura-máter; n (%)
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0 (0)
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0 (0)
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Tempo de operação e tempo de laminectomia
O grupo BOU teve significativamente menos tempo de laminectomia do que o grupo convencional. O tempo necessário para laminectomia no BOU e no convencional foi de 54,5 ± 27,4 min e 73,4 ± 28,1 min, respectivamente. No entanto, o tempo de operação geral foi semelhante em ambos os grupos. Os grupos BOU e convencional tiveram tempo de operação de 215,5 ± 60,7 min e 218,4 ± 50,2 min, respectivamente ([Tabela 2]).
Tempo hospitalar de permanência e complicações
Não houve diferenças significativas no tempo de internação e complicações entre os grupos BOU e convencional. No BOU, 2 dos 15 pacientes (13,3%) apresentaram infecção superficial da ferida, enquanto não houve infecção superficial no grupo convencional. Não houve evidência de ruptura de dura-máter ou déficit neurológico em nenhum grupo. O tempo de internação dos grupos BOU e convencional foi de 8,7 ± 3,2 dias e 7,7 ± 2,7 dias, respectivamente ([Tabela 2]).
Discussão
A constatação mais importante do presente ensaio controlado randomizado é que a perda de sangue intraoperatória e o tempo de laminectomia são significativamente menores no grupo BOU (656,0 ± 167,6 ml; 54,5 ± 27,4 min) do que no convencional (936,9 ± 413,2 ml; 73,4 ± 28,1 min). O estudo demonstra que o tempo de funcionamento geral, o tempo de internação e as complicações são todos semelhantes.
A perda de sangue intraoperatória é um problema comum, particularmente durante cirurgias de fusão espinhal multinível. A perda significativa de sangue requer transfusões de sangue frequentes ao longo dos períodos intraoperatórios e pós-operatórios de cirurgia da coluna multinível e até mesmo de nível único.[15] As taxas de mortalidade e morbidade são proeminentemente aumentadas em pacientes que têm perda de sangue > 500 mL durante tal cirurgia.[16] Vários estudos também sugerem que o tempo cirúrgico mais longo é um fator de risco substancial para complicações perioperatórias e pós-operatórias, como trombose venosa profunda, embolia pulmonar e infecção no local cirúrgico.[17] Portanto, a redução da perda de sangue intraoperatória e o encurtamento do tempo de cirurgia são de maior preocupação na cirurgia da coluna vertebral. No estudo apresentado, o tempo de funcionamento do BOU e das técnicas convencionais difere significativamente, com o BOU levando menos tempo. A maioria dos problemas pós-operatórios associados a rompimentos de dura-máter, como pseudomeningocele, dor de cabeça, meningite pós-operatória e sangramento cerebral, foram relatados nos estudos anteriores. De acordo com estudos anteriores, o BOU pode cortar seletivamente tecidos duros como osso enquanto poupa estruturas de tecidos moles como a dura-máter e nervos, tornando-o pelo menos tão seguro e eficaz na descompressão espinhal quanto as técnicas convencionais.[18] Ambas as técnicas utilizadas em nosso estudo não tiveram problemas relacionados a rompimentos de dura-máter. A taxa de duratomia não intencional intraoperatória não foi diferente entre essas duas técnicas, segundo o estudo apresentado. Além disso, em comparação com a técnica convencional de descompressão espinhal torácica, o BOU não aumentou o risco de complicações pós-operatórias, diminuindo a perda de sangue intraoperatória e minimizando o tempo de laminectomia.
Limitações
O presente estudo tem várias limitações. Primeiro, nosso estudo teve um tamanho amostral de apenas 31 pacientes, o que significa que aumentar o número de pacientes poderia fazer a diferença nas complicações. Em segundo lugar, nosso estudo não incluiu desfechos clínicos como estado neurológico e acompanhamento a longo prazo. Portanto, estudos adicionais podem aumentar a pontuação JOA ou nota de Frankel. Em terceiro lugar, o procedimento de inserção de parafusos e hastes pediculares sob fluoroscopia utilizando a técnica de mão livre em cada caso levou um tempo variado, o que pode afetar resultados em perda de sangue intraoperatória, tempo de funcionamento geral, tempo de internação hospitalar e complicações. Finalmente, o presente estudo não tem acompanhamento de médio a longo prazo. Outros estudos podem adicionar a duração do período de seguimento para avaliar possíveis complicações e desfechos clínicos de longo prazo.
Conclusão
A perda de sangue intraoperatória e o tempo de laminectomia são significativamente menores no grupo BOU do que no grupo convencional. Em conclusão, o bisturi ósseo ultrassônico é um instrumento útil para procedimentos realizados perto da dura-máter ou outro tecido neural sem calor excessivo ou lesão mecânica. Este dispositivo é recomendado para várias cirurgias de coluna vertebral, além de rebarbas de alta velocidade e pinças Kerrison.
