Palavras-chave articulação do punho - artrodese - punho
Introdução
Seja para atividades de força ou de precisão, o uso funcional da mão depende de um pulso estável e indolor. Instabilidade e dor implicam comprometimento da função e requerem tratamento.[1 ] A artrodese total do punho (ATP) é um procedimento bem estabelecido que resulta em alívio previsível da dor e função satisfatória em pacientes com patologias inflamatórias, degenerativas e pós-traumáticast.[2 ]
A principal indicação para ATP é o indivíduo ativo que sofre de artrite radiocarpal e mediocarpal, permanecendo sintomático após tratamento conservador e sem indicação de procedimentos que preservem a mobilidade do punho.
Pacientes submetidos a ATP apresentam diminuição da dor e melhora da força de preensão e qualidade de vida. É razoável pensar que a dor seja uma das causas da diminuição da força de preensão do membro acometido e, consequentemente, aumente o risco de o paciente apresentar disfunção em tarefas rotineiras.
Este estudo visa demonstrar um novo método de avaliação, que consiste na análise objetiva da força de preensão manual e pinças após bloqueio intra-articular com anestésico, para predizer o sucesso funcional da ATP e auxiliar na sua indicação. Também informar ao paciente uma previsão do resultado da cirurgia.
Métodos
Este estudo foi aprovado pelo nosso conselho de ética institucional (CAAE 34609220.6.0000.5440). Os pacientes e sua família foram informados de que os dados do caso seriam enviados para publicação e deram seu consentimento.
Vinte pacientes com indicação de artrodese total do punho foram avaliados prospectivamente. Os critérios de inclusão foram pacientes com artrite pós-traumática no punho. Os critérios de exclusão foram pacientes que perderam o acompanhamento pós-operatório ou informações incompletas no prontuário. Assim, apenas dez pacientes foram elegíveis para este estudo. O poder estatístico foi analisado e adequado ao tamanho da amostra, sendo necessário para dez pacientes para um intervalo de confiança de 95% (McNemar's Z-test, 1-Sided).
A avaliação funcional do punho foi realizada em três momentos: (1) antes da cirurgia sem anestesia articular; (2) antes da cirurgia sob anestesia articular; (3) e após pelo menos 12 semanas após o procedimento cirúrgico.
Avaliação Clínica
A avaliação funcional consistiu na aplicação da Escala Visual Analógica (EVA), Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE) 37 e Disfunções do Braço, Ombro e Mão (DASH) 38 (Anexos I e II). O teste de força de preensão manual e três pinças digitais (polpa-a-polpa, lateral e tripé) foram realizados com um medidor de pinça ([Fig. 1 ]).
Fig. 1 Avaliação pré-operatória. A. Dinamômetro de preensão manual. B. Pinça lateral. C. Pinça do tripé. D. Pinça polpa-a-polpa.
Anestesia da Articulação Radiocarpal
Após a identificação do tubérculo de Lister na superfície dorsal do rádio e, entre o terceiro e o quarto compartimento extensor, aproximadamente 1cm distal ao tubérculo, um ponto mole corresponde ao local onde a agulha foi inserida na articulação. A seguir, 5ml de lidocaína a 1% sem vasoconstritor foi aplicada na articulação radiocárpica do punho acometido.
Técnica Operatória
As cirurgias foram todas realizadas pelo mesmo cirurgião (segundo autor). A técnica cirúrgica não foi diferente da comumente utilizada no procedimento e amplamente descrita na literatura.[2 ]
[3 ]
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Sob anestesia (plexo braquial regional, inalatória geral ou combinada), o punho acometido foi submetido ao procedimento por meio de uma incisão longitudinal dorsal, abrindo-se o retináculo extensor, entre o 3° e o 4° compartimentos. A cápsula articular foi incisada longitudinalmente e o tubérculo de Lister foi ressecado para ser usado como enxerto ósseo. As superfícies articulares entre o rádio, escafóide, semilunar e capitado são cuidadosamente removidas, evitando ressecção excessiva do osso esponjoso subcondral. A placa de titânio de baixo contato para artrodese do punho (TechImport®, Rio Claro, São Paulo, Brasil) foi colocada e fixada de acordo com a técnica de compressão dinâmica.
Pós-operatório
Uma imobilização gessada foi colocada após a cirurgia. Os pontos foram retirados em 10-14 dias; a imobilização foi então trocada por uma órtese de punho por dez semanas. Durante esse tempo, foi permitido ao paciente flexão e extensão passiva e ativa dos dedos e pronação e supinação do punho e antebraço. Avaliamos as imagens radiográficas quinzenalmente, e os exercícios de força foram introduzidos somente após a confirmação radiográfica da consolidação da artrodese.
Um valor de p bicaudal inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Todas as análises foram realizadas usando SPSS para Os X, versão 22.0.0 (SPSS, IBM Corp., NY).
Resultados
Doze pacientes submetidos à artrodese do punho foram incluídos ([Fig. 2 ]). Dois deles foram excluídos por faltarem às consultas de acompanhamento. Os dados foram obtidos por meio de avaliações dos dez pacientes. A [Tabela 1 ] inclui toda a força média (em Kgf) medida e consiste na avaliação do membro não acometido, que apresenta, em média, mais que o dobro da força na preensão palmar do punho doente antes da cirurgia.
Fig. 2 Artrodese Total do Punho. A. Vista anteroposterior. B. Vista lateral.
Tabela 1
Força de preensão
Pinça do tripé
Pinça lateral
Pinça polpa-a-polpa
Antes da Anestesia
15,57
4,33
5,67
3,63
Após a Anestesia
21,00
6,27
7,87
5,33
Pós-operatório (12 Meses)
18,83
5,57
6,47
4,97
Contralateral (lado não afetado)
39,17
7,87
9,87
6,47
valor-p (teste T de Student)
0.002
0.007
0.007
0.006
A força de preensão e pinça aumentou após o alívio da dor. Em todos os parâmetros avaliados, o aumento de força mais expressivo ocorreu sob efeito do anestésico, apresentando diferença estatística quando comparado ao estado antes do bloqueio para preensão palmar (Teste T de Student: p = 0,022), pinça tripé (Teste T de Student: p = 0,007), pinça lateral (Teste T de Student: p = 0,007) e pinça polpa-a-polpa (Teste T de Student: p = 0,006). Ao comparar as avaliações pré-operatórias sem anestesia com os resultados obtidos 12 semanas após o procedimento cirúrgico, os pacientes apresentaram melhora substancial na avaliação subjetiva (DASH, PRWE e EVA) com significância estatística (Teste T de Student: p < 0,05). Também foi possível confirmar o aumento da força de preensão manual e da pinça do tripé após a cirurgia em relação às medidas pré-operatórias (Teste t de Student: p < 0,05). Mesmo com tendência de melhora, não houve significância estatística para pinça polpa-a-polpa (Teste T de Student: p = 0,087) e pinça lateral (p = 0,374). Esses dados estão disponíveis na [Tabela 2 ].
Tabela 2
Caso
Dor Pré-operatória EVA
Dor Pós-operatória EVA
DASH Pré-operatório
DASH Pós-operatório
PRWE Pré-operatório
PRWE Pós-operatório
1
7
0
45
27,5
48
38,5
2
2
0
53,3
30
74,5
61,5
3
8
1
96,7
57,5
94
63
4
6
0
40,8
35,8
63
48
5
5
3
61,7
21,7
83,5
43,5
6
6
0
68,3
33,3
82
65,5
7
8
0
73,3
40,8
80
42
8
7
0
70,8
39,2
82,5
55
9
7
0
66,7
22,5
70,5
35
10
3
0
68,3
27,5
63
38.5
p Valor[* ]
0.0002
0.0003
0.0008
Ao comparar os valores médios de força encontrados após a anestesia e 12 semanas após a realização da artrodese total do punho, não houve diferença estatística para nenhum dos itens avaliados.
Não foram relatadas complicações e todas as ATP apresentaram fusão óssea. Nenhum dos pacientes apresentou deiscência de sutura, ruptura de tendão, lesão de nervo, infecção superficial ou profunda ou falha de união.
Discussão
Houve melhoras na função e na qualidade de vida comparando os escores pré e pós-operatórios (DASH, PRWE e EVA) e correlacionando a força de preensão manual e pinça. Vários outros estudos comprovam o efeito analgésico desse procedimento. Outros estudos relataram uma diminuição completa da dor após a artrodese total do punho em 76 a 100% dos casos.[5 ]
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[9 ]
[10 ]
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[12 ]
Outros autores demonstram a relação entre a diminuição da força muscular, medida pela força de preensão manual, com maior chance de desenvolver incapacidade para realizar as atividades diárias, o que esclarece o impacto funcional significativo.[13 ]
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[30 ] Sauerbier et al.[15 ] mediram a força de preensão de pacientes com indicação de artrodese total do punho por artrose pós-traumática ou doença de Kienbock, mostrando uma redução de 50% em relação ao lado saudável. Esses dados são semelhantes aos encontrados em nosso estudo, que demonstrou uma diminuição média na força de preensão de mais de 100% em relação ao lado não afetado ([Tabela 1 ]).
O estudo teve como objetivo estabelecer um fator de previsibilidade para os resultados funcionais com base na resposta ao bloqueio anestésico pré-operatório. O uso de anestésicos como avaliação pré-operatória para artrodese permanece obscuro na literatura. Stegeman et al.[4 ] correlacionaram a função articular após anestesia pré-operatória com os resultados funcionais após artrodese do tornozelo. Concluíram que o bloqueio anestésico não era valioso como ferramenta diagnóstica, pois os pacientes operados apresentavam bons resultados funcionais independentemente do resultado do bloqueio anestésico.
A principal dúvida sobre a artrodese total do punho é: “Por que um teste pré-operatório para avaliar o alívio da dor é necessário se esse é o objetivo do procedimento?”. A resposta é que alguns pacientes ainda se queixam de dor no punho ou outros sintomas após a fusão total do punho. Existem sintomas de dor na articulação rádio-ulnar distal (ARUD); há dor residual na 4-5ª articulação carpometacarpiana e sintomas na articulação basal do polegar. Uma vez que a artrite do punho começa, a progressão da degeneração do carpo ainda ocorrerá.
Em nossa avaliação, ao comparar as médias de força pré-operatória após bloqueio anestésico com as médias de força 12 semanas após o procedimento, não houve diferença estatística, mostrando semelhança entre os resultados e possibilidade de predição do resultado com um procedimento simples.
Uma limitação do estudo foi que todos os pacientes apresentaram melhora dos sintomas e da força após o bloqueio anestésico, evitando assim a formação de um grupo para comparar os resultados após a artrodese. A continuação do estudo com consequente aumento do número de casos pode agregar esta variável.
Conclusão
Concluímos que nossos resultados podem propor um novo protocolo de avaliação pré-operatória para pacientes com indicação de ATP. Pacientes que apresentam excelente resposta à infiltração anestésica intra-articular se beneficiariam dos efeitos do procedimento cirúrgico. O aumento da amostra é essencial para estabelecer parâmetros mais confiáveis.
