Caso clínico: Sarcoma de Ewing periostal en húmero proximal

Resumen

El sarcoma de Ewing es el tercer tumor óseo maligno más frecuente, presentándose en el 80% de los casos en pacientes menores de 20 años. Histológicamente se compone de células pequeñas redondas con núcleos redondos con cromatina y citoplasma eosinofílico. Para su diagnóstico definitivo es necesario el estudio molecular. Clásicamente, afecta la cavidad medular de la diáfisis de huesos largos, sin embargo, tiene presentaciones menos frecuentes como la extra ósea y la periostal. Se presenta un reporte de caso de un paciente de 17 años con un aumento de volumen progresivo en húmero proximal izquierdo, con estudios imagenológicos compatibles con una lesión tumoral periostal que respeta la cavidad medular. Se realizó una biopsia del tumor con confirmación histopatológica y molecular de sarcoma de Ewing el cuál fue tratado con quimioterapia y radioterapia concomitante, obteniendo una disminución progresiva del tamaño de la lesión, por lo que no fue necesario realizar cirugía. El sarcoma de Ewing periostal es una entidad extremadamente inusual con pocos casos reportados en la literatura, lo que hace importante reconocer y tratar oportunamente estas lesiones óseas agresivas.

Palabras Clave

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Introducción

El sarcoma de Ewing (SE) es el tercer tumor óseo maligno más frecuente después del osteosarcoma y condrosarcoma. El 80% de los casos se da en pacientes menores de 20 años y es más prevalente en hombres con una proporción de 1,4:1.[1] [2]

Cualquier hueso puede estar afectado, sin embargo, se presenta principalmente en la cavidad medular de la diáfisis y la unión metafisio-diafisiaria de los huesos largos, la pelvis y las costillas.[2] [3] Otras formas de presentación menos frecuentes son el SE extra-esquelético, en donde sólo hay compromiso de partes blandas sin afectar tejido óseo y el SE periostal (SEP), que se origina a partir del periostio, respetando el canal medular, con una incidencia del 12% y 3% respectivamente.[4] [5]

En el 2020, el libro de clasificaciones de tumores óseos y partes blandas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su 5ta edición, actualiza algunas definiciones, identificando el SE como un sarcoma de células pequeñas redondas que involucra la fusión de un miembro de la familia de genes FET (usualmente EWSR1) y un miembro de la familia de genes ETS.[2] Uno de los grandes cambios de esta nueva edición es que, identifica y separa como entidades diferentes todos los sarcomas de células pequeñas redondas que histológicamente se parecen al SE pero que carecen de la fusión entre EWSR year ETS,[2] [6] [7] [8] realzando el rol de la patología molecular en el diagnóstico de estas entidades clínicas.

La variante periostal del SE (SEP) es extremadamente inusual, con escasos reportes identificados en la literatura internacional, lo que hace muchas veces que su diagnóstico sea complejo y tardío.[1] El objetivo de nuestro reporte es exponer un nuevo caso de este infrecuente diagnóstico, comprobado molecularmente, junto con una revisión de la literatura, así mismo, contribuir al reconocimiento oportuno y diagnóstico diferencial de las lesiones agresivas de superficie ósea, y finalmente al manejo de los pacientes afectados por SEP. Contamos con el consentimiento del paciente y la aprobación del comité de ética de la Pontificia Universidad Católica de Chile, para publicar este caso clínico.

Caso Clínico

Paciente masculino de 17 años, previamente sano, quien consulta en octubre 2019 por aumento de volumen rápidamente progresivo en el tercio proximal del húmero izquierdo, sin dolor ni otro síntoma asociado. Se inicia estudio con radiografías que evidencian adelgazamiento de la cortical externa de la región diafisaria proximal del húmero, asociado a reacción perióstica discontinua y extensa masa de partes blandas ([Fig. 1]). Se realiza resonancia magnética (RM) confirmando la presencia de una masa periostal de aproximadamente 6,4 × 3,4 × 4,7 cm, que determina levantamiento del periostio humeral y respeta cavidad medular ([Fig. 2]).

Fig. 1 Radiografía anteroposterior de húmero proximal izquierdo, en la que se observa una lesión metafisio-diafisiaria localizada en la cortical lateral del húmero, asociada a una reacción perióstica discontinua y masa de partes blandas. No se observa un patrón de mineralización de matriz definido.

Fig. 2 (A) Reconstrucción coronal en T2 que muestra la lesión con un componente hiperintenso, principalmente extra óseo. (B) Reconstrucción axial saturada post gadolinio, donde se observa un componente de partes blandas derivado de la región perióstica del húmero.

Una biopsia core por punción realizada bajo tomografía axial computada (TAC) tuvo resultados no concluyentes, por lo que a continuación se realiza una biopsia incisional en pabellón, mostrando un tumor conformado por sábanas de células uniformes, redondas pequeñas y azules con escaso citoplasma claro, núcleo redondeado, vesiculoso y nucleolo pequeño ([Fig. 3]). Las tinciones inmunohistoquímicas para CD99 years FLI-1 resultaron positivas difusas; BCL2 positivo focal. Se realizó FISH para detectar translocaciones en el locus 22q12.2 del gen EWSR1, con resultado positivo.

Fig. 3 Cortes histológicos (A) y (B) en donde se evidencian fragmentos de tumor conformado por sábanas de células uniformes, redondas, pequeñas y azules. Hay escaso citoplasma claro y se observa núcleo redondeado, vesiculoso y nucleolo pequeño. Existen algunas mitosis y escaso estroma.

El estudio de etapificación mediante una tomografía por emisión de positrones (PET-CT), no muestra evidencias de diseminación a distancia. El paciente es diagnosticado finalmente con un SEP de húmero proximal izquierdo sin lesiones metastásicas, por lo tanto, etapa IIA según la AJCC.

Se inicia tratamiento con quimioterapia en noviembre 2019 con vincristina, ciclofosfamida y doxorrubicina (VCD). A la sexta semana de quimioterapia se inicia de manera concomitante radioterapia localizada de 54 Gy, dividida en 30 fracciones. Como eventos adversos al tratamiento el paciente requiere de una hospitalización por neutropenia febril. En diciembre 2019 years abril 2020 se realiza control evolutivo del tumor con RM, evidenciando una disminución progresiva de su tamaño ([Fig. 4]), por lo que se decide completar el protocolo de quimioterapia iniciado. En junio de 2020, entra en etapa de seguimiento, con PET-CT que no evidencia lesiones hipermetabólicas de enfermedad local ni a distancia, con controles cada tres meses durante los primeros dos años. Actualmente, el paciente lleva dos años de seguimiento con TAC de tórax y RM de hombro, estables, sin cambios ni signos de recidiva. Además de esto, presenta una función del hombro excelente, con un puntaje de la escala funcional de la sociedad de tumores músculo-esqueléticos (MSTS) de 93%.

Fig. 4 Reconstrucción coronal (A) y axial (B) en T1, que muestra significativa regresión de la masa periostal de la cortical lateral del húmero posterior al tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Persiste con ausencia de compromiso medular.

Discusión

En 1921 James Ewing identificó una forma de tumor óseo maligno primario, el cuál definió como endotelioma difuso o mieloma entodotelial, hoy en día conocido como SE,[9] siendo el segundo tumor óseo primario maligno más frecuente en población pediátrica y adultos jóvenes. Nuestro reporte destaca una rara variante de SE, comprobado molecularmente y tratado de forma exitosa con la combinación de quimioterapia y radioterapia sin la necesidad de cirugía.

El SE, a nivel general, tiene una incidencia de 1 caso cada 1.5 millones de habitantes.[10] Su principal presentación clínica es el dolor localizado y sensación de masa palpable.[2] [5] La presencia de fiebre o fractura en hueso patológico, son frecuentes en enfermedad avanzada o metástasis.[2]

Histológicamente, se evidencian células redondas pequeñas uniformes que son análogas a formas medulares y extra esqueléticas, contienen un núcleo redondo con cromatina y citoplasma eosinofílico, con membranas citoplasmáticas.[1] Las células de SE son inmuno reactivas a vimentina y la proteína de membrana CD99, la cual está expresada de manera constante, y además, se caracteriza por una translocación recíprocamente balanceada, que codifica un factor de transcripción oncogénico, siendo el más frecuente EWS-FLI1, por la translocación t(11;22) (q24;q12), presente en el 85% de los casos.[1] El diagnóstico molecular mediante una hibridación fluorescente in situ (FISH), se utiliza cada vez con más frecuencia para identificar la fusión del gen EWSR1, el cuál confirma el diagnóstico de SE.[1] [2]

Los estudios radiográficos muestran lesiones osteolíticas, permeativas y mal definidas con presencia de reacción perióstica discontinua agresiva, en relación a una masa de partes blandas subperióstica.[2] [4] Estudios adicionales con RNM son útiles para evaluar de manera más precisa la lesión primaria, su extensión a partes blandas, presencia de metástasis saltatorias, compromiso de la cavidad medular y la ausencia de mineralización de la matriz.[2] [4] [11] [12] [13]

Como diagnósticos diferenciales hay que tener en cuenta otros sarcomas de presentación periostal, como el osteosarcoma que tiene características radiológicas similares, pero con presencia de mineralización de la matriz, y el condrosarcoma periostal.[11] [14]

El SEP fue inicialmente descrito en 1956 por Sherman y Soong, quienes reportaron y describieron diferentes variaciones radiológicas de la enfermedad a partir de 111 casos de SE, obtenidos de los archivos del Memorial Center, New York.[9] Actualmente, en la literatura existe limitada información acerca del SEP; se sabe que su pronóstico es más favorable que el SE central, más prevalente en hombres, usualmente no presenta metástasis y tiene características clínicas y radiológicas menos agresivas, afectando frecuentemente el aspecto proximal de las extremidades.[1] [3] [4] [5] [9] [11] [13] [15]

Existe un estudio retrospectivo en cuál evaluó la proporción de SE medular, periostal y extra esquelético en 126 pacientes, encontrando que el 88.9% de casos correspondía a la variante medular mientras que sólo un 4.8% de casos eran periostales. Además, se distinguió un impacto pronóstico y terapéutico según las categorías topográficas, reafirmando mejores tasas de supervivencia y pronóstico en SEP.[10]

La sobrevida a 5 años de pacientes con SE medular sin metástasis, es del 60% aproximadamente y en paciente con metástasis, desciende hasta un 22%.[1] La edad de presentación varía entre 11 years 36 años, sin embargo, existen reportes de caso de SEP en mayores de 65 años, con peores resultados generales, usualmente atribuido a la menor posibilidad de dar dosis mayores de agentes quimioterapéuticos.[1]

Previo a la era de quimioterapia, menos del 20% de los pacientes con SE sobrevivían y era común que murieran en los primeros 2 años debido a metástasis.[16] Actualmente, los protocolos de tratamiento se basan en manejo sistémico con quimioterapia, usando protocolos como el VCD y manejo local con radioterapia y/o cirugía, siendo esta última, tema de debate en la actualidad.[1] [16]

Para nuestro conocimiento, este infrecuente reporte de caso representa un SEP de presentación clásica, manejado según los protocolos establecidos con quimioterapia y radioterapia, con lo que se obtuvo una evolución clínica satisfactoria, sin presencia de metástasis y desaparición progresiva de la lesión tumoral. Es así como finalmente se decide no someter al paciente a tratamiento quirúrgico adicional. A pesar de lo infrecuente de esta patología, siempre se debe sospechar cuando se encuentra frente a compromiso periostal agresivo y de partes blandas, para así lograr un diagnóstico oportuno y optimizar el pronóstico del paciente a tratar.

• Referencias

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Publication History

Received: 11 November 2022

Accepted: 14 August 2023

Article published online:
30 October 2023