Introdução
As cirurgias de bloqueio ósseo para o tratamento da luxação recidivante do ombro são amplamente utilizadas e consagradas. Entre várias técnicas, destaca-se a cirurgia de Bristow-Latarjet, realizada por meio da fixação do enxerto do processo coracoide e do tendão conjunto na região anterior da glenoide, de modo a promover a estabilidade articular.[1 ]
[2 ]
[3 ]
Com o passar dos anos, tais procedimentos cirúrgicos foram modificados, e atualmente a cirurgia de Bristow-Latarjet pode ser realizada por via aberta ou artroscópica. Materiais específicos, como guias e serras de corte, foram desenvolvidos para auxiliar e facilitar os passos da cirurgia.[4 ]
Mesmo sendo um procedimento realizado há anos pelos ortopedistas em todo o mundo, a cirurgia de Bristow-Latarjet demanda alta capacidade técnica do cirurgião, pois há muitas complicações descritas na literatura, com taxas que podem variar de 0% a 30%.[5 ]
[6 ] Nos últimos anos, houve um aumento exponencial na realização desse procedimento.[7 ]
[8 ]
[9 ]
[10 ]
[11 ] O objetivo deste estudo é traçar um panorama atual da cirurgia de Bristow-Latarjet no Brasil.
Materiais e Métodos
Um questionário eletrônico que aborda aspectos de formação dos especialistas, técnica cirúrgica, complicações e manejo pós-cirúrgico foi enviado por e-mail a todos os médicos ortopedistas membros ativos da Sociedade Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC). O questionário contém 26 perguntas com opção de respostas de múltipla escolha.
Entre 20 de abril e 12 de maio de 2021, enviou-se o e-mail para 845 membros ativos da SBCOC e obteve-se 310 questionários respondidos de maneira completa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa de nossa instituição.
Análise Estatística
A plataforma utilizada para obter os dados foi o Google Forms. Utilizou-se os testes de igualdade de duas proporções, do qui-quadrado, de Kruskal-Wallis, do Mann-Whitney, intervalos de confiança para médias, e valores de p . A análise estatística foi feita por meio dos programas IBM SPSS Statistics for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, Estados Unidos), versão 20.0, Minitab 16 (Minitab, LLC, State College, PA, Estados Unidos) e Excel Office 2010 (Microsoft Corp., Redmond, WA, Estados Unidos). Definiu-se o nível de significância de 0,05 (5%).
Resultados
Foi utilizado o ano de 2021 como base para calcular o tempo de formado na faculdade de Medicina, o ano de conclusão da residência médica em Ortopedia e Traumatologia, e a data de obtenção do título de especialista pela SBCOC ([Tabela 1 ]).
Tabela 1
Média
Mediana
Desvio padrão
CV
Q1
Q3
Moda
Mín
Máx
N
IC
Tempo em anos
Formado na faculdade
19,3
17
9,6
50%
12
24
12
1
50
309
1,1
Formado na residência
15,6
14
9,9
63%
8
21
4
3
48
310
1,1
Título de especialista
13,0
12
8,7
67%
6
18
3
1
44
303
1,0
O estado de São Paulo foi o maior formador de especialistas, seguido por Minas Gerais, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul ([Fig. 1 ]). A maior concentração de especialistas em cirurgia do ombro e cotovelo está atualmente nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul, respectivamente.
Fig. 1 Estado do Brasil onde fez especialização em cirurgia do ombro e cotovelo.
Questionou-se o número de procedimentos de Bristow-Latarjet de que os ortopedistas participaram durante o período de estágio. A maior parte participou de até dez cirurgias ([Fig. 2 ]). As complicações mais citadas na literatura foram questionadas aos participantes. As respostas mais prevalentes foram: fratura do enxerto, não consolidação do enxerto, reabsorção do enxerto, soltura do parafuso, hematoma pós-operatório ([Fig. 3 ]).
Fig. 2 Quantidade de procedimentos durante a formação.
Fig. 3 Complicações mais frequentes.
As maiores dificuldades técnicas mencionadas pelos especialistas foram o posicionamento dos parafusos, a exposição da glenoide, seguidos da abertura do subescapular e da osteotomia do processo coracoide, respectivamente ([Tabela 2 ]).
Tabela 2
Maiores dificuldades
N
%
Valor de p
Posicionamento de parafuso/dispositivo de fixação
137
54,6%
Ref.
Exposição da glenoide
102
40,6%
0,002
Abertura do subescapular e da cápsula articular
48
19,1%
< 0,001
Osteotomia do processo coracoide
36
14,3%
< 0,001
Outras
11
4,4%
< 0,001
A via aberta é a preferida pela maior parte dos especialistas (287 participantes; 92,6%). A via artroscópica é preferida somente por 4 participantes (1,3%), e 19 participantes (6,1%) fazem o uso de ambas as vias. A maioria dos participantes indica o uso da tipoia para imobilização após a cirurgia, sendo o período de quatro semanas o mais mencionado ([Fig. 4 ]).
Fig. 4 Tempo de uso da imobilização no pós-operatório.
O retorno aos esportes que utilizam o membro superior é liberado somente após o quarto mês da cirurgia para a maior parte dos especialistas, e a consolidação do enxerto é fator determinante para o retorno às atividades físicas ([Fig. 5 ]).
Fig. 5 Tempo de retorno ao esporte após a cirurgia.
A [Fig. 6 ] mostra as respostas para as perguntas sobre o uso de dispositivo ou instrumental especial para auxiliar durante a cirurgia, o uso de âncoras para o reparo labial anterior, o uso de drenos no pós-operatório, a ocorrência de complicações no intra e pós-operatórios, a realização da sutura do subescapular, o uso de imobilização no pós-operatório, a importância da consolidação do enxerto no retorno às atividades físicas, e o uso da tomografia computadorizada para avaliar a consolidação do enxerto.
Fig. 6 Distribuição das questões de SIM/NÃO.
na avaliação do tempo passado desde a obtenção do título de especialista e das complicações mais prevalentes, observou-se que o maior número de complicações ocorreu na faixa de especialistas que obtiveram o título de 11 a 15 anos antes. Em comparação a todas as demais faixas, tem-se significância estatística ([Tabela 3 ]).
Tabela 3
Média de complicações
Mediana
Desvio padrão
Q1
Q3
N
IC
Valor de p
Tempo de título de especialista em anos
1–5
1,83
1
1,80
0,5
3
71
0,42
0,005
6–10
2,19
2
1,67
1
3
64
0,41
11–15
2,93
3
1,69
2
4
55
0,45
16–20
2,26
2
1,81
1
3
57
0,47
> 21
2,27
2
1,98
1
3
56
0,52
Discussão
A cirurgia de Bristow-Latarjet, amplamente realizada para a estabilização do ombro, é considerada desafiadora do ponto de vista técnico. Castricini et al.[12 ] descrevem cinco etapas do procedimento de Latarjet como as mais importantes: avaliação da articulação, divisão do subescapular, retirada do enxerto do coracoide, transferência do enxerto e fixação do enxerto.
Obter um panorama da cirurgia de Bristow-Latarjet rende importantes ferramentas para melhorar o treinamento de ortopedistas no País. A curva de aprendizado de qualquer procedimento cirúrgico tem implicação direta nos fatores determinantes da saúde e o maior treinamento e experiência do cirurgião estão associados à maior segurança do paciente.[13 ]
[14 ] Ethkiari et al.[15 ] relataram que a partir de 22 procedimentos de Latarjet os cirurgiões atingem um nível de proficiência que pôde ser percebido pelo menor tempo intraoperatório. Neste estudo, comprovamos que 23,5% dos ortopedistas participaram de 21 a 30 procedimentos durante seu estágio em cirurgia do ombro e cotovelo. A maior parte da amostra (39,4%) afirmou ter participado de até 10 procedimentos. É importante destacar que 13,5% dos especialistas afirmaram não ter participado de nenhuma cirurgia de Bristow-Latarjet durante a especialização.[15 ]
Questionou-se o número de procedimentos realizados no último ano pelos especialistas: 207 participantes (66,8%) realizaram até 10 cirurgias, 62 participantes (20%), de 11 a 20 cirurgias, 8 (2,6%) participantes, de 21 a 30 cirurgias, e 6 (1,9%) participantes, mais de 30 procedimentos. Ressalta-se que o estudo foi conduzido durante a pandemia de doença do coronavírus 2019 (coronavirus disease 2019 , COVID-19, em inglês), na qual houve um grande decréscimo no volume de cirurgias eletivas no Brasil e em todo o mundo. Em uma revisão sistemática, Hope et al.[16 ] relatam que a pandemia teve impacto negativo até na formação de novos cirurgiões, especialmente devido ao número reduzido de procedimentos.[16 ]
[17 ]
Mesmo com um maior número de procedimentos artroscópicos sendo realizados em todo o mundo, no presente trabalho observou-se que a via aberta ainda é a preferida pelos especialistas.[18 ]
[19 ] O avanço tecnológico também permitiu que instrumentais específicos, como guias de corte e perfuração, fossem criados para auxiliar os passos cirúrgicos do procedimento de Bristow-Latarjet, mas a maioria dos participantes não faz uso desse instrumental.[4 ]
[20 ]
[21 ]
Na questão sobre a preferência do método de fixação do enxerto, observou-se uma distribuição semelhante entre o uso exclusivo de parafusos canulados (38,4%), o uso tanto do parafuso canulado quanto de outro dispositivo de fixação (35,2%), e a não utilização do parafuso canulado (26,5%). A maioria dos ortopedistas faz a fixação do enxerto com 2 parafusos (82,9%), conforme prega a literatura[22 ]
[23 ]
[24 ]
[25 ]
[26 ] desde a descrição de Patte et al.[23 ]
A fratura do enxerto foi a complicação mais frequente na presente pesquisa, com 145 (46,8%) respostas. Griesser et al.[5 ] afirmam que essa complicação acontece devido a alguns motivos, entre os quais se destacam: aperto excessivo dos parafusos, idade avançada do paciente e decorticação excessiva do enxerto durante seu preparo. Problemas relacionados aos parafusos utilizados para a fixação do enxerto, como soltura e quebra ou deformação, foram citados por 65 (21%) e 58 (18,7%) dos entrevistados, respectivamente.[6 ]
[27 ]
Lesão neurológica foi mencionada por 61 (19,7%) participantes. Cohen et al.[6 ] afirmam que as taxas de lesões neurológicas podem variar de 1% a 20%, sendo os nervos musculocutâneo e axilar os mais frequentemente lesados. Geralmente a conduta expectante basta para obter a reversão completa das complicações.[5 ]
[6 ]
[28 ]
O hematoma pós-operatório foi citado por 61 (19,7%) especialistas. Metais et al.19 relatam que o hematoma é uma complicação rara, com incidência de 1% a 2%.
Hovelius e Saeboe[29 ] afirmam que a artrose glenoumeral é uma complicação que geralmente está associada ao posicionamento lateralizado do enxerto ou à colocação intra-articular dos parafusos. No presente estudo, essa complicação foi mencionada por 56 (18,1%) participantes.
Walch e Boileau[30 ] relatam que a recidiva da luxação após o procedimento de Bristow-Latarjet tem incidência baixa, de 1% a 3%. Neste estudo, 40 (12,9%) participantes relataram essa complicação.
Infecção, deiscência ou necrose de sutura, ruptura do tendão conjunto e lesão vascular foram mencionadas por menos de 10% dos participantes deste estudo, acompanhando a literatura, que cita essas complicações como raras.[5 ]
[6 ]
[28 ]
[29 ]
[31 ]
[32 ]
O posicionamento dos parafusos foi a parte técnica mais citada como a maior dificuldade enfrentada (por 137 participantes; 44,2%). O posicionamento correto dos parafusos tem influência direta no posicionamento e na fixação do enxerto. Latarjet[1 ] recomendou que a melhor posição do parafuso seria paralela à superfície articular. Hovelius e Saeboe[29 ] afirmam que, além do correto posicionamento do enxerto, a inclinação máxima de 15 graus dos parafusos em relação à superfície articular deve ser respeitada. Kawakami[33 ] afirma que o paralelismo entre os parafusos é recomendado, mas não é condição obrigatória e única para se evitar complicações.
A exposição da glenoide foi a segunda maior dificuldade técnica mencionada pelos participantes, com 102 citações (32,9%). Ao todo, 48 especialistas (15,5%) afirmaram ter dificuldades ao realizar a abertura do subescapular e da cápsula articular, ao passo que 35 (11,6%) relataram dificuldades ao realizar a osteotomia do processo coracoide. Walch e Boileau[30 ] recomendam a abertura horizontal do subescapular, mantendo dois terços superiores e um terço inferior. A capsulotomia deve ser vertical, medindo cerca de 1,5 cm na margem anteroinferior da glenoide. A osteotomia deve ser realizada com osteótomo curvo ou serra angulada somente após a cuidadosa dissecção do tendão peitoral menor e do ligamento coracoacromial.[30 ]
A imobilização foi indicada por 309 dos 310 entrevistados (99,7%), sendo que o tempo considerado ideal para o seu uso variou muito, com destaque para o período de 4 semanas, citado por 117 (37,7%) participantes. Walch e Boileau[30 ] afirmam que o uso da tipoia é recomendado por duas semanas e, após esse período, eles recomendaram o início da fisioterapia. Em seu trabalho original de 1958, Helfet[2 ] recomendava a imobilização pós-operatória por 6 semanas.
O retorno aos esportes que requerem o uso do membro superior foi recomendado apenas após 4 meses da cirurgia por 197 (63,5%) especialistas. A maior parte dos participantes também afirmou que a consolidação do enxerto é fator determinante para o retorno às atividades físicas, o que acompanha a literatura.[27 ]
Segundo Scheffer et al.,[34 ] o número de médicos no Brasil aumentou exponencialmente nas últimas décadas. Observa-se neste estudo uma maior participação de médicos formados a partir de 1999. O presente estudo mostra que os estados onde mais especialistas atuam são São Paulo, Minas Gerais e Rio de Janeiro. Vale ressaltar que a amostra deste estudo é composta totalmente por médicos especialistas em Ortopedia e Traumatologia (Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia, SBOT) e em Cirurgia do Ombro e Cotovelo (SBCOC). Perguntou-se em qual Unidade da Federação foi realizado o estágio em Cirurgia do Ombro e Cotovelo, e o estado de São Paulo foi mencionado por 51% dos participantes, Minas Gerais, por 24,2%, Rio de Janeiro, por 10,3%, e Rio Grande do Sul, por 6,8%. Acompanhando o cenário nacional, a ordem dos maiores estados formadores de especialistas é exatamente a mesma. Destacamos que, tanto neste estudo quanto no cenário nacional apresentado por Scheffer et al.,[34 ] as regiões Nordeste, Norte e Centro-Oeste tem poucos centros de formação de especialistas.
Limitações do Estudo
O questionário foi enviado a todos os membros ativos da SBCOC, e mesmo com uma busca ativa, nem todos os especialistas responderam. Ao fazer uso da ferramenta de questionário, criou-se um viés de memória, no qual os especialistas formados há mais tempo tiveram mais dificuldade em responder precisamente. Muitos ortopedistas não membros da SBCOC realizam cirurgias do ombro, mas não entraram neste estudo, que buscou obter dados de especialistas ativos da SBCOC.
