Palabras Clave fractura falange - secuela rotacional - mano pediátrica - osteotomía metacarpiano - tornillo endomedular
Introduccion
Si bien la mayoría de las fracturas en mano de pacientes pediátricos son candidatas a reducción cerrada y tratamiento ortopédico; algunas requieren cirugía para lograr una reducción anatómica y estabilización para una función normal. La presencia de fisis abiertas le permite al cirujano de mano aceptar cierto desplazamiento de los trazos fracturarios y aún así lograr excelentes funcionales a largo plazo. Sin embargo, es cierto también que el potencial de crecimiento puede dar una falsa idea de seguridad y comodidad al tratar estas lesiones en niños. Los huesos tienen buena tendencia a la remodelación cuando el desplazamiento se encuentra en el mismo plano del movimiento, cuando la fractura ocurre cerca de la fisis y cuanto mas chico es el paciente ya que presenta mayor tiempo para remodelar.[1 ] Existe escasez de información sobre protocolos entre deformidades aceptables e inaceptables.[2 ] Las deformidades rotacionales suelen ser una de las indicaciones de tratamiento quirúrgico.[2 ]
[3 ] Las fracturas de falanges y metacarpianos en pacientes pediátricos requieren de un abordaje diferencial en comparación con los adultos debido a la presencia de cartílago de crecimiento, al pequeño tamaño de sus estructuras, presentar un grueso periostio y el potencial de remodelación.
Las secuelas rotacionales en las falanges de pacientes pediátricos son, afortunadamente, poco frecuentes y se pueden tratar mediante osteotomías correctivas del hueso en el cual presenta la secuela. El tratamiento ideal debe lograr, además de la corrección del defecto rotacional: conservar el cartílago de crecimiento indemne junto con su potencial de crecimiento, evitar cicatrices extensas y un postoperatorio mas confortable sin el retiro de clavos.
Los tornillos endomedulares son cada vez mas utilizados por los cirujanos de mano. Se los prefiere por su baja morbilidad, con incisiones mínimas, evitar grandes disecciones, menor manipulación tendinosa y desperiostización. Su uso en pacientes pediátricos en mano se encuentra descrito para lesiones de muñeca[4 ]
[5 ]
[6 ] y en fracturas de metacapiranos[2 ] en pacientes con fisis cerradas, pero no así en metacarpianos con fisis abiertas ni en secuelas rotacionales de fracturas de falanges.
Presentamos el caso de una paciente de 11 años con una secuela rotacional de una fractura subcondilar de falange proximal de 5° dedo mano hábil en la cual se realizó una osteotomía desrotadora de 5° metacarpiano y estabilización con tornillo endomedular sin cabeza para corrección del defecto.
Reporte Del Caso
Paciente de sexo femenino de 11 años diestra. Presentó una fractura cerrada subcondilar de la primer falange de 5° dedo de mano derecha. Según registro de historia clínica no presentaba angulación no deformidad rotacional. Se optó por tratamiento ortopédico 4 semanas. Paciente vuelve a la consulta luego de 2 meses de consulta inicial, después de retirado el tratamiento ortopédico, presentando una secuela rotacional externa del 5° dedo de mano hábil de 25° ([Fig. 1 ]). Refiería alteración funcional sin dolor.
Fig. 1 Alteración rotacional de 5to dedo y radiografías de frente y perfil.
Bajo anestesia general y con a utilización de manguito neumático se realizó un aordaje mínimo (1,5cm) sobre sector dorso cubital de 5° metacarpiano. Se disecó entre tendón extensor común del 5° dedo y extensor propio alcanzando periostio. Luego de una desperiostización mínima se procedió a realizar una osteotomía transversal con sierra eléctrica ([Fig. 2 ]). Se verificó la corrección de la deformidad rotacional clinicamente con el paralelismo ungueal y cascada digital.
Fig. 2 Ilustración muestra topografía de osteotomía en referencia a fisis. Imagen intraoperatoria con osteotomía y abordaje en dorso de mano.
Desde el foco, de manera retrograda, se pasó el clavo guía hacia proximal emergiendo de la base del metacarpiano ([Fig. 3 ]). Luego se pasó clavo guía de manera anterógrada por el fragmento distal sin llegar a la fisis ([Fig. 4 ]). Se utilizó un tornillo endomedular (synthes) 3.0 de 32mm de largo, autoperforante con rosca corta de manera anterógrada sin llegar a la fisis ([Fig. 5 ]). Se verificó nuevamente el correcto alineamiento digital con adecuada cascada digital en actitud estática ([Fig. 6 ]) y durante maniobras tenodésicas. Se realizó infiltración con bupyvacaína al 0.25% en nervio cubital y cierre de heridas con sutura reabsorbible monofilamento. Previo a la realización de férula digito antebraquial se sindactilizaron 4° y 5° dedos.
Fig. 3 Ilustración muestra colocacion retrógrada del clavo a traves del sitio de la osteotomía. En la imagen intraoperatoria se visualiza la maniobra.
Fig. 4 Maniobra de reducción de la alteración rotacional contrarrestando secuela. Posteriormente se pasa el clavo de manera anterógrada sin alcanzar la fisis.
Fig. 5 Ilustración de resultado final y posición del tornillo endomedular junto con la fluoroscopía del intraoperatorio. Nótese que el tornillo no alcanza la fisis.
Fig. 6 Postoperatorio inmediato luego de la reducción y estabilización con tornillo endomedular.
La paciente permaneció una semana con la férula y luego continuó con 4° y 5° dedo en sindactilia hasta completar el mes. Presentó una buena evolución posterior, con corrección del defecto rotacional, sin rigideces ni dolor. Refierió resolución de limitación funcional que presentaba. No presentó infecciones ni otras complicaciones ([Fig 7 a,b,c ] y [d ])
Fig. 7 Resultado funcional final y radiografía. Se evidencia corrección del defecto rotacional.
Discusion
Este trabajo es el primer reporte sobre una corrección de una secuela rotacional de una fractura de falange mediante una osteotomía desrotadora de metacarpiano y estabilización con tornillo autoperforante endomedular.
El potencial de remodelación de las fracturas de cuello de las falanges proximal y media es mayor del que se creía. A pesar de ello, alteraciones rotacionales, coronales >15° o que el paciente presente menos de un año de crecimiento óseo por delante requieren cirugía.[2 ]
Kebrle y Schmoranzova describen una buena evolución de 13 pacientes pediátricos en los cuales realizan osteotomías en falanges y metacarpianos que luego del tratamiento ortopédico inicial presentaron malunión. En el trabajo describen que en 3 pacientes y 4 osteotomías no realizaron osteosíntesis posterior pero no describen el tipo de osteosíntesis realizado en el resto de los pacientes[7 ] y tampoco describen las secuelas.
Las osteotomías correctoras de las falanges son técnicamente muy demandantes. Requiere la tenotomía del aparato extensor y un gran decolamiento con el consiguiente riesgo de producir cicatrices y rigideces. Además la línea de fractura puede ser muy difícil de reconocer, especialmente el pacientes pediátricos por sus características de consolidación. En fracturas subcondilares las osteotomías correctivas están asociadas a un alto riesgo de osteonecrosis de los cóndilos por la escasa vascularización de los mismos.[8 ] Wecksser fue el primero en publicar la osteotomía del metacarpiano para la corrección de una deformidad rotacional de las falanges.[9 ] Esta técnica ha demostrado buenos resultados en secuelas rotacionales de las falanges media y proximal en pacientes adultos y pediátricos.[10 ]
[11 ] La ventaja en la utilización de los metacarpianos para la corrección de la deformidad radica en ser técnicamente mas sencilla, con menor disección y manipulación tendinosa, menor numero de adherencias, menor tendencia al retraso de consolidación y que la rotación en la articulación metacarpofalángica no genera una alteración en el buen resultado funcional.[12 ]
En lo que refiere al calculo exacto de los grados de rotación, Berthold et al describe una técnica para la medición de los grados de rotación de los dedos largos utilizando la tomografía computada. Cabe destacar que si bien concluye que es un estudio reproducible y exacto; es un estudio cadavérico en adultos, que implica radiación, requiere un estricto posicionamiento que muchas veces es difícil de lograr en niños sin anestesia general o sedación y aún así menciona no solo variabilidad interindividual, sino que interindividual entre ambas manos. No encontramos trabajos similares en pacientes pediátricos e inferimos que es un trabajo mas complejo de implementar por la variabilidad del esqueleto óseo según la edad, la importancia de reducir la irradiación a edades tempranas y tomar en cuenta que lo mas importante es la clínica del paciente con el examen dinámico en el intraoperatorio.[13 ]
Después de lograda la osteotomía Kebrle et al refiere buenos resultados con tratamiento ortopédico[7 ] y Bindra et al luego de fijación con placas y tornillos.[8 ] Cada método de fijación tiene sus ventajas y desventajas, siendo importante el análisis de cada caso clínico para la elección del mismo. La utilización de tornillos endomedulares nos evita una mayor desperiostización necesaria para la colocación de placas y tornillos. También nos beneficia con cicatrices mínimas, una movilización precoz y la ausencia la retirada de las clavos que en niños no deja de ser un evento traumático.
Si bien al comienzo de la utilización de los tornillos endomedulares la lesión del cartílago articular era una gran preocupación, existen varios artículos que minimizan esta lesión[14 ] y hasta la fecha no hay estudios a largo plazo publicados que atribuyan el uso de esta técnica a la artrosis metacarpofalángica.[15 ] El uso anterógrado del tornillo se realizó evitando la lesión de la fisis mas que por la eventual lesión del cartílago articular. Tanto para el tratamiento de las fracturas agudas como para sus secuelas, es importante evitar lesionar y abordar la fisis. Esto no siempre se puede lograr. En esas ocasiones se utiliza de preferencia el instrumental de menor calibre posible y sin rosca para disminuir el potencial de lesión.[16 ] En nuestro caso clínico se utilizó el tornillo con las medidas que contábamos en el mercado, sabiendo que de menor diámetro hubiera sido de elección. No podemos asegurar que esta técnica no compromete el crecimiento del metacarpiano hasta que no alcance la madurez ósea. Aún así creemos que al realizar la colocación anterógrada del tornillo y respetando la fisis no presentará una detención del crecimiento óseo. Los controles clínicos y radiológicos de la paciente se realizarán semestralmente el primer año y anualmente hasta la madurez ósea de ser posible.
La corrección de la malrotación de la falange proximal por medio de la rotación del metacarpiano posiciona a la articulación metacarpofalángica relativamente rotada en comparación con sus pares. Este hecho no ha demostrado clínicamente una alteración funcional en nuestra paciente.
Como crítica a esta técnica se podría decir que es de difícil implementación en los metacarpianos centrales por la colocación anterógrada del tornillo, ya que lo colocación retrógrada implicaría su pasaje por la fisis. También se podría colocar exclusivamente el calvo guía de manera retrógrada y el tornillo anterógrado pero la entrada del mismo por los metacarpianos centrales mas mas dificultosa que los que se entrenan en los bordes radial y cubital. Aún así las fracturas de las falanges proximales y del 5° dedo son una de las mas frecuentes en la población pediátrica[17 ]
[18 ]
[19 ] y por ello consideramos que es una técnica que debe estar dentro del arsenal terapéutico de un cirujano de mano pediátrico.
Este trabajo no se encuentra subvencionado.
