Palabras clave
miasis - infestación - síndrome de la banda de construcción
Introducción
Miasis es un término de origen griego (myia = mosca) que describe las infestaciones causadas por gusanos del orden Diptera, a diferencia de otras infestaciones causadas por insectos en general.[1] Esas enfermedades pueden presentarse de varias formas, siendo la más común la forma cutánea.[2] que se subdivide en formas furunculares, migratorias y asociadas a heridas. A pesar de los reconocidos efectos beneficiosos de los gusanos como medio de desbridamiento biológico de heridas, como el popularizado por William Baer durante la Primera Guerra Mundial,[3] junto con el hecho de ayudar a prevenir eventos infecciosos graves y sepsis, no siempre esos agentes se comportan de manera tan inocua. Existen varios reportes de infección bacteriana secundaria, principalmente por Staphylococcus aureus y Streptococcus del grupo B[4]
[5], junto con invasión de estructuras nobles y muerte del paciente.[6]
La infestación parasitaria por insectos del orden dípteros (miasis) es un acontecimiento aterrador para los pacientes e incluso para el equipo sanitario que los asiste. Hay varios factores predisponentes, incluidos bajos ingresos, mala higiene, vulnerabilidades físicas o mentales y patología cutánea preexistente.
Describimos el primer caso de un paciente sano sometido a cirugía electiva de la mano que evolucionó a una infestación por miasis postoperatoria temprana.
Descripción del caso
Tratamos a una paciente de dos años de edad que presentó sindactilia por bandas de constricción congénita ([Fig. 1]).
Fig. 1 Aspecto clínico de una paciente de dos años de edad con sindactilia por bandas congénitas de constricción (A y B). Radiografía de la mano afectada (C).
El paciente no presentaba ninguna otra enfermedad que predispusiera a inmunodeficiencia y residía en un asentamiento urbano de bajos ingresos. Fue sometida a cirugía de corrección de sindactilia mediante colgajo dorsal para creación de espacio interdigital asociado a injerto de piel autóloga de espesor total de la región inguinal. El procedimiento transcurrió sin incidentes y el paciente fue dado de alta al día siguiente con vendaje protector; se indicó a los padres que mantuvieran seco y limpiaran el sitio quirúrgico ([Fig. 2]).
Fig. 2 Postoperatorio temprano después del tratamiento de sindactilia por bandas de constricción congénita donde se realizó un colgajo de piel digital dorsal para crear el espacio interdigital empleando un injerto de piel de espesor total procedente de la ingle (A y B).
Aproximadamente diez días después del alta, el paciente regresa para evaluación y cambio de vendaje; en ese momento, se observó una extensa infestación de gusanos migratorios ([Figs. 3A] y 3B).
Fig. 3 Cambio de apósito después de 10 días de postoperatorio que muestra una extensa infestación de gusanos en la herida operatoria (A y B). El paciente ingresó después de limpieza y desbridamiento y fue tratado con ivermectina y antibióticos.
Tras la limpieza, desbridamiento de los tejidos desvitalizados y desparasitación cuidadosa, se llamó al servicio de infecciones pediátricas y se decidió tratamiento adyuvante con ivermectina oral y cefalosporinas de primera generación debido a la gran extensión de la enfermedad (bajo estrecha vigilancia, ya que la edad grupo no era ideal para el uso del primer agente). El ingreso hospitalario duró aproximadamente 96 horas y el paciente fue dado de alta en buenas condiciones clínicas. Alrededor de 30 días después del alta, la herida se encontraba en un estado de curación avanzado, sin signos de infestación ni de infección bacteriana secundaria ([Fig. 4]).
Fig. 4 Aspecto clínico del paciente después de la limpieza de la herida y la eliminación de gusanos (A). Cicatrización completa de la herida, sin signos de infección a los 30 días (B).
Discusión
Las infestaciones de gusanos del orden de insectos Diptera, las llamadas miasis, son eventos relativamente comunes, especialmente en los países tropicales subdesarrollados; provocan un fuerte estigma, ya que la población en general – e incluso los profesionales de la salud – sienten una gran repulsión por la enfermedad. Esos insectos necesitan tejido vivo y cálido para poner huevos y producir gusanos en ciclos de corta duración.
También es un problema asociado a los viajes a zonas endémicas y puede representar, junto con las enfermedades febriles sistémicas y la diarrea aguda, hasta el 12% de las enfermedades asociadas a los viajes.[7] El anfitrión típico es una persona de bajos ingresos o alguien con cualquier tipo de enfermedad. vulnerabilidad (como retraso mental, inmunosupresión o discapacidad visual), que favorece el contacto de la mosca con la zona cruda para depositar los huevos y desarrollar este tipo de enfermedades oportunistas. La mala higiene también está asociada a las miasis.
Hay miles de tipos de insectos que pueden causar miasis, pero muy pocas especies comprenden la mayoría de los casos diagnosticados; La Dermatobia hominis es la causa más común de miasis en las Américas.[8]
La miasis, en su forma cutánea, puede presentarse en tres formas: furuncular; migratorio; y asociado a heridas.[8]
Este caso presenta una herida operatoria infestada de gusanos, ya que se ha reportado que las larvas muestran predilección por tejido hemorrágico, necrótico o con drenaje purulento, además de su preferencia por ambientes alcalinos.[9]
El tratamiento estándar para este tipo de enfermedades consiste en la eliminación completa del agente[10]; Se puede emplear una solución oleosa de éter o cloroformo como agente inmovilizador de parásitos. La aplicación tópica de ivermectina puede asociarse como modalidad alternativa o adyuvante. La ivermectina oral también ha sido descrita y empleada para el tratamiento de nuestro paciente[11].
La identificación correcta del agente no siempre es posible e implica un análisis macro y microscópico cuidadoso y capacitado profesionalmente del gusano. La correcta conservación de las larvas depende de su terminación por inmersión en agua caliente (no hirviendo) y posterior conservación en solución alcohólica12.
Hay informes en la literatura sobre miasis de una herida en la mano, pero este es el primer caso reportado después de una cirugía electiva en un paciente sano.
Conclusión
Debe haber conciencia sobre la orientación y supervisión de los pacientes, especialmente de aquellos sometidos a tratamiento quirúrgico y en situación de vulnerabilidad social, para evitar tal condición estigmatizante.
Dado el riesgo de posibles complicaciones, como la sobreinfección bacteriana, se debe implementar una terapia antibiótica profiláctica imediata.
