Palabras clave
alineamiento - protesis de rodilla - cirugía robótica - artrosis de rodilla - insatisfacción
en prótesis de rodilla - alineamiento funcional
¿Por Qué Seguir Innovando si el Alineamiento Mecánico nos ha Funcionado?
¿Por Qué Seguir Innovando si el Alineamiento Mecánico nos ha Funcionado?
La prótesis total de rodilla es una cirugía con buenos resultados y altos índices
de sobrevida en pacientes con gonartrosis moderada y severa. El alineamiento mecánico
es el estándar de oro en lo que respecta al alineamiento coronal protésico. Su filosofía
se basa en crear cortes perpendiculares a los ejes mecánicos del fémur y tibia para
generar una carga que se distribuya homogéneamente por todo el implante. El balance
de brechas se realiza por medio de liberaciones ligamentarias que podrían ser un factor
de insatisfacción relevante en la evolución de nuestros pacientes.[1]
La literatura reporta tasas de disconformidad de entre un 10 a un 20%. Este dato nos
impulsa a profundizar en las causas de la incomodidad de nuestros pacientes y a buscar
soluciones para lo que se percibe como una sensación de "rodilla no-natural" después
de la cirugía.[1]
Estudios actuales sugieren que la estrategia de un "alineamiento único para todos"
puede no ser adecuada, ya que cada paciente posee una anatomía distinta. Bellemans
et al reporta que dentro de un universo de 1000 rodillas estudiadas un 17% de mujeres
y 32% de hombres asintomáticos presentaban un genu varo mayor de 3 grados.[2] Por otro lado, la clasificación de CPAK (Coronal Plane Alignment of the Knee por
sus sigla en inglés) muestra que un 46,6% de los pacientes con artrosis de rodilla
tiene un eje neutro y que sólo un 14,6% presenta una interlínea perpendicular al suelo
([Fig. 1]).[3]
Fig. 1 Clasificación “Coronal plane alignment of the knee” (CPAK) con sus 9 posibles tipos
de rodillas.
Hirschman et al identificó 5 fenotipos femorales y 5 tibiales generando 25 posibles
fenotipos de rodilla ([Fig. 2]). Lo más prevalente (con un 24,7% de prevalencia) es tener un fémur NEU (3° valgo)
y una tibia NEU (3° varo), en segundo lugar (18,8%) el fenotipo fémur NEU (3° valgo)
y tibia VAL (0° o “neutra”).[4] Si consideramos que al utilizar alineamiento mecánico los cortes son perpendiculares
a los ejes mecánicos, estamos replicando la anatomía de un 3,2% de los pacientes.
Lo anterior nos hace cuestionarnos si es que este tipo de alineamiento tan sistemático
y genérico es el óptimo para todos pacientes.
Fig. 2 Fenotipos tibiales y femorales caracterizados por las angulaciones distal de fémur
y proximal de tibia descritos por Hirschman et al.
Clasificación de los Alineamientos Coronales en Prótesis Total de Rodilla.
Clasificación de los Alineamientos Coronales en Prótesis Total de Rodilla.
Dividiremos los alineamientos en 3 grandes grupos; los sistemáticos, pacientes-específico
y los híbridos.
Los alineamientos sistemáticos adoptan un enfoque uniforme, buscando un ángulo ideal
de 180 grados entre la cadera y la rodilla para todos los pacientes. En este grupo
encontramos el alineamiento mecánico (AM) y el alineamiento anatómico (AA). Los alineamientos
paciente-especifico tienen como objetivo reestablecer el alineamiento y línea articular
nativa generando diversidad en los ejes. Dentro de este grupo encontramos el alineamiento
cinemático (AC), que busca replicar la cinemática preoperatoria del paciente, y el
alineamiento específico para el paciente (descrito por Howell), que se ajusta a la
alineación única de cada persona.
Finalmente, los alineamientos híbridos combinan principios de ambos enfoques sistemáticos
y específicos para el paciente.[5]
[6] Estos métodos apuntan a mantener un ángulo cadera-rodilla dentro de una "zona de
seguridad" que varía entre 177 y 183 grados, ofreciendo una solución intermedia que
puede adaptarse a las necesidades específicas del paciente.
Alineamiento Mecánico
Desarrollado por Ranawat e Insall, es considerado el estándar de oro en cirugía protésica
de rodilla. Cómo se mencionó anteriormente, los componentes se posicionan perpendiculares
a los ejes mecánicos del fémur y tibia, con el fin de obtener un ángulo cadera-rodilla
de 180 grados y asegurar una distribución simétrica de la carga a través de la prótesis,
con lo que el desgaste de esta misma, o el posible aflojamiento de la interfase cemento
- hueso, debiera ser simétrico. Uno de los factores que se le critica a esta técnica,
es que para equilibrar las brechas en busca de una rodilla balanceada, es necesario
realizar liberaciones de partes blandas, lo que en ciertos escenarios puede ser difícil
de lograr y de reproducir. La sobrevida a 10 años es de un 89% a 99% y a 20 años 85%
a 97%, dependiendo de la serie que se consulte. No obstante, una sobrevida prolongada,
no necesariamente implicaría pacientes satisfechos, puesto que a pesar de tener una
buena perdurabilidad, uno de cada cinco pacientes se encontrarían descontentos.
Técnicamente, el corte tibial resecará más tibia por lateral y el corte femoral resecará
más hueso del lado medial del fémur. Esto implica que para equilibrar las brechas
y compensar la laxitud lateral en flexión, se debe rotar el fémur 3° a externo,[7] reproduciendo así la anatomía de solo un 3.2% de los pacientes, según los antes
mencionados, estudios de Hirschmann.
Alineamiento Anatómico
Conocido como el alineamiento olvidado, esta técnica fue desarrollada por Hungerford
y Krackow en los años 80, tiene como objetivo reestablecer una interlínea articular
oblicua a través de la técnica de resección medida (fémur 3° valgo y tibia 3° varo)
y con ello, obtener un ángulo cadera-rodilla de 180°. Teóricamente reduce la tasa
de liberaciones al cortar menos tibia lateral y al realizar el corte femoral en 3°
de valgo, obviando la rotación externa del componente femoral. Sin embargo, la dificultad
para ejecutar cortes precisos en 3 grados de varo tibial y el desgaste acelerado de
los componentes de polietileno llevaron a que sus resultados no fueran los esperados,
lo que condujo al abandono de su práctica. A pesar de ello, el alineamiento anatómico
es reconocido como el precursor del alineamiento cinemático, que hoy en día se considera
dentro del grupo de alineamientos personalizados.
Alineamiento Cinemático
Introducido por Howell et al en 2013, el alineamiento cinemático, también conocido
como la técnica de recubrimiento femoral verdadero, tiene como objetivos primordiales
el restablecimiento del ángulo rodilla-cadera, la oblicuidad de la interlínea articular
preartrósica y el balance ligamentario nativo del paciente. En esta técnica, la rodilla
se representa en tres ejes cinemáticos con respecto a las líneas articulares de la
parte posterior y distal del fémur ([Fig. 3]).[8] La personalización del procedimiento es clave: se remueve cartílago en función del
grosor del implante a usar y se ajusta la resección basada en el desgaste específico
del cartílago del paciente. En esta técnica se comienza con el corte femoral, seguido
por ajustes en la tibia con la intención de corregir y ajustar el balance de brechas
sin necesidad de liberaciones. El concepto más importante es que busca que la rodilla
vuelva a rotar sobre sus ejes nativos; tibio femoral, femoro patelar y de rotación
axial, por eso el nombre de cinemático. Aunque han habido críticas sobre la incidencia
de varos tibiales, no se ha demostrado que esta técnica aumente el riesgo de aflojamiento
aséptico. Además, existe la preocupación de que la falta de rotación externa del fémur
(se referencia en relación a la línea condilar posterior) pudiera impactar negativamente
en el tracking patelar, sin embargo, esta aseveración, no ha sido respaldada por evidencia
científica de peso. No obstante, se ha reportado que este alineamiento puede fallar
en balancear la prótesis, en hasta un 50% de los casos.[9] Otra de sus características es que las resecciones se hacen en relación a la medición
de los cortes óseos de fémur distal medial, realizadas con un cáliper, elemento que
podría no estar exento de errores en su uso.
Fig. 3 Se grafican los 3 planos en que la rodilla se moviliza. La línea verde transversa
mas distal refleja el plano donde la tibia se flecta y extiende en relación al femur.
Las líneas moradas reflejan el eje donde la patela se extiende y flecta en relación
al fémur. Las líneas amarillas muestran el eje en el que la tibia rota a interno y
externo en relación al fémur, dicho eje pasa por el espacio femorotibial medial. (Imagen
reproducida con permiso del autor).
Alineamiento Cinemático Inverso
Alineamiento Cinemático Inverso
El alineamiento cinemático inverso, desarrollado por Winnock y Grave, es reconocido
como la técnica de recubrimiento tibial verdadero. Esta filosofía se basa en la resección
equitativa del platillo tibial, tomando en cuenta el estado pre-artrósico del cartílago.
La clave de esta técnica es la realización del balance ligamentario a través de los
cortes femorales. Con el advenimiento de la cirugía robótica y la navegación es posible
realizar cortes precisos, logrando rodillas balanceadas que pueden ser objetivadas
con ayuda de la inteligencia artificial dentro del pabellón. Este enfoque tiene definidos
límites precisos en cuanto al corte tibial, con márgenes de 6 grados de varo a 8 grados
de valgo. Investigaciones han sugerido que el alineamiento cinemático inverso puede
ofrecer niveles de satisfacción comparables al alineamiento mecánico (AM), marcando
un hito importante en la personalización de la cirugía protésica de rodilla.
Alineamiento Cinemático Restringido
Alineamiento Cinemático Restringido
Es un alineamiento cinemático que tiene límites más ajustados. Este alineamiento sigue
la filosofía del alineamiento cinemático, pero debido a que en deformidades severas
es difícil determinar el estado pre artrósico de los pacientes, establece ciertos
límites que permiten realizar una técnica quirúrgica más segura en relación a los
implantes y a su sobrevida. Por lo tanto, pudiera ser utilizado en pacientes con deformidades
leves. El ángulo cadera-rodilla se limita a +/- 3° y los ángulos femoral distal lateral
y tibial proximal medial a +/- 5°. Dada la ausencia de estudios a largo plazo, se
recomienda un enfoque cauteloso al adoptar este técnica de alineamiento.
Alineamiento Funcional
El alineamiento funcional, una evolución del alineamiento cinemático desarrollado
por Kayani, se centra en restablecer la oblicuidad nativa de la interlinea articular
y lograr un equilibrio protésico mediante ajustes finos en el posicionamiento de los
componentes, evitando así, liberaciones ligamentarias extensas. Son requisitos para
esta técnica la planificación con Tomografía axial computarizada (TAC) y el uso de
cirugía robótica. La precisión adicional ofrecida con por la cirugía robótica, significa
que se pueden lograr de manera más reproducible objetivos de alineación de extremidades
no neutrales, minimizando la posibilidad de resultados no deseados y alineamientos
inusuales.
Esta técnica toma lo mejor de la resección medida y el balance de brechas, comienza
alineando el componente femoral al eje mecánico. La alineación de la extremidad se
evalúa intraoperatoriamente una vez que se han eliminado los osteofitos, permitiendo
que la corrección coronal se lleve a cabo mediante aplicación de fuerzas en varo y
valgo manualmente para corregir la deformidad preexistente. Esto permite que el software
determine el tamaño de los posibles espacios, tanto en extensión como en los distintos
grados de flexión que uno estime conveniente evaluar, y con eso, un preciso ajuste
de los cortes a realizar con el brazo robótico. Se ajusta el plano sagital para prevenir
el "notching", respetando la curvatura anterior del fémur, y se mantiene el plano
axial dentro de un rango de +/- 3° en relación al eje transepicondileo. La precisión
de la cirugía robótica permite equilibrar las brechas articulares con modificaciones
sutiles en los cortes óseos, resultando en una rodilla equilibrada objetivamente en
flexión y extensión, y disminuyendo significativamente la necesidad de liberaciones
ligamentarias.
Alineamiento Paciente Específico
Alineamiento Paciente Específico
La prótesis de rodilla ha sido históricamente definida como una cirugía de partes
blandas, definición que hace alusión a que la complejidad técnica está en el balance
ligamentario y no el posicionamiento de componentes. Reconociendo que el juicio del
cirujano en cuanto al balance puede ser imperfecto y que cada rodilla presenta una
anatomía única, han surgido técnicas de alineamiento avanzadas. Estas técnicas apuntan
a replicar la constitución anatómica individual de cada paciente, considerando la
estructura ósea, el cartílago residual y el balance ligamentario.
Mark Clatworthy ha refinado esta aproximación con el desarrollo de la técnica de alineamiento
específico para el paciente, una progresión del método cinemático de Howell, pero
partiendo por la tibia y ajustando los cortes femorales con ayuda de la robótica para
lograr un balance adecuado (Cinemático Inverso). Un aspecto notable de esta técnica
es que elimina la necesidad de tomografía computarizada preoperatoria, ya que la anatomía
del paciente se registra directamente por el robot durante la cirugía. En su técnica,
Mark Clatworthy muestra cómo los espacios previamente balanceados se alteran posterior
al corte tibial ([Fig. 4]). Esto se debe, principalmente, a la resección meniscal, liberación capsular y liberación
del ligamento cruzado posterior (incluso en prótesis con retención de dicho ligamento).
Fig. 4 Esquema que demuestra el como se puede acceder a distintos parámetros durante la
cirugía robótica, ajustando los cortes óseos en relación a lo que el cirujano estime
conveniente, evitando así, las liberaciones ligamentarias excesivas.
El espacio lateral en flexión se deja 2 mm más laxo para favorecer el roll-back nativo
del fémur sobre la tibia. Sus límites son 5° de varo-valgo de cortes tibial y femoral
y un eje mecánico +/- 5°. Este enfoque minimiza la necesidad de liberaciones ligamentarias,
lo que podría traducirse en una mayor satisfacción del paciente. Con este tipo de
alineamiento, el ángulo cadera-rodilla deja de ser un tema “central” en la cirugía,
además muestra resultados muy prometedores con PROMs (como satisfacción y realización
de una nueva cirugía) de un 100% al año.[10]
Batailler et al reporta una mejoría en el dolor post operatorio e iguales o levemente
mejores resultados funcionales al año de seguimiento en cirugías realizadas con el
robot MAKO (Stryker), siguiendo la doctrina del alineamiento personalizado. Además
establece objetivamente que el robot mejora el posicionamiento de los implantes.[11] Por otra parte, Mancino et al concluye que la cirugía con asistencia robótica mejora
los resultados funcionales a corto plazo, reduce las líneas radiolúcidas y las imágenes
radiográficas atípicas. Al mismo tiempo, reduce el riesgo de lesiones de partes blandas
reduciendo la tasa de sangrado y débito de los drenajes.[12] Si bien hay mejorías evidentes en el grupo robótico, la sobrevida de los implantes,
tasa de complicaciones y el tiempo quirúrgico no tienen diferencias significativas
en este estudio. Figueroa D et al en su serie publicada el año 2023, muestra la primera
serie Latinoamericana de cirugía robótica, donde compara distintos parámetros de 72
rodillas operadas con asistencia robótica versus 123 rodillas operadas con técnica
convencional. Este estudio muestra una reducción del uso de opioides y una deambulación
precoz en el grupo robóticamente asistido, sin evidenciar diferencias en la tasa de
complicaciones entre ambos grupos. Es importante destacar que el grupo de prótesis
convencional requirió más transfusiones (20,3% vs 13,9%), sin diferencia estadísticamente
significativa, hecho que podría ser atribuido al menor daño de partes blandas con
cirugía robótica.[13]
La cirugía con asistencia robótica ha cambiado la forma en que concebimos la cirugía
protésica, permitiendo al cirujano tener un control absoluto de los cortes, el eje
y el balance ligamentario en vivo, brindando la posibilidad de ajustar el implante
al paciente y no al revés. Aunque aún no se ha comprobado que la sobrevida a largo
plazo de las prótesis con este tipo de alineamiento supere al estándar de oro (alineamiento
mecánico) la teoría sugiere que al ajustarse más precisamente a la anatomía del paciente
y al reducir las liberaciones de partes blandas, tanto la satisfacción como la durabilidad
podrían ser superiores. Los estudios actuales indican mejoras a corto plazo y beneficios
tangibles de su aplicación. Solo el tiempo y la investigación futura confirmarán si
los resultados a largo plazo y la supervivencia del implante mejoran con respecto
a las técnicas tradicionales, a pesar de ello, podemos decir que en la era de la inteligencia
artificial y la ciencia de datos, la robótica llegó para cambiar el juego.
