Eine 34-jährige Patientin mit Struma

Die häufigste Ursache einer Struma ist Jodmangel. Weitere Ursachen sind entzündliche Erkrankungen der Schilddrüse, Schilddrüsentumoren und Zysten.

Ursachen einer Struma:

• Jodmangel

• Immunthyreopathie

• Zysten

• Tumoren

• neoplastische TSH-Produktion

• Akromegalie

Eine Vergrößerung der Schilddrüse über das normale Maß hinaus.

Normales Schilddrüsenvolumen:

• Frauen: 18 ml

• Männer: 25 ml

Ja, eine orientierende Abschätzung wird anhand des Tastbefunds sowie des sichtbaren Ausmaßes der Vergrößerung vorgenommen.

Einteilung der Strumagröße anhand des Tastbefunds und des Aspektes (nach WHO):

• Grad I: tastbare Struma

• Grad Ia: nicht sichtbar bei Reklination des Kopfes

• Grad Ib: sichtbar bei Reklination des Kopfes

• Grad II: bei normaler Kopfhaltung sichtbare Struma

• Grad III: sehr große Struma, bereits auf Entfernung sichtbar, Kompressionssymptome

Zunächst eine sorgfältige Anamneseerhebung, dann Schilddrüsensonografie und Labordiagnostik.

Basisdiagnostik bei Struma:

• Anamnese

• körperliche Untersuchung

• Sonografie

• Laboruntersuchungen

Abklärung einer möglichen Ursache der Struma, Frage nach einer Vorgeschichte hinsichtlich Schilddrüsenerkrankungen sowie Fragen, die eine Einschätzung der Schilddrüsenfunktion erlauben.

Anamneseerhebung bei Schilddrüsenerkrankungen:

• Mögliche Ursachen:

  • geografische Herkunft

  • Verwendung jodierten Speisesalzes

  • Gravidität

  • relevante Vorerkrankungen, insbesondere Autoimmunerkrankungen

• Schilddrüsenvorerkrankungen:

  • Operationen

  • Radiojodtherapie

  • Thyreostatika

  • Jodbehandlungen

• Hinweise für Hypo- oder Hyperthyreose

Struma, Tachykardie, Gewichtsverlust trotz ausreichender oder hyperkalorischer Nahrungszufuhr, Wärmeintoleranz, Durchfälle, Unruhe.

Klinisches Bild bei Hyperthyreose:

• Schilddrüse:

  • Struma, auskultatorisch Schwirren

• Herz:

  • Sinustachykardie

  • Rhythmusstörungen

  • vergrößerte Blutdruckamplitude

• Gastrointestinaltrakt:

  • Durchfälle

• Haut:

  • warme und feuchte Haut

  • Haarausfall

• Allgemeinsymptome:

  • Muskelschmerzen

  • Gewichtsverlust

  • Unruhe

Die Symptome der Hypothyreose sind sozusagen spiegelbildlich zu denen der Hyperthyreose: allgemeine Verlangsamung, Kälteempfindlichkeit, trockene und kühle Haut, Obstipation, Bradykardie.

Klinisches Bild bei Hypothyreose:

• Schilddrüse:

  • u. U. Struma

• Herz:

  • Bradykardie

  • Herzinsuffizienz

  • periphere Niedervoltage

  • Kardiomegalie

• Gastrointestinaltrakt:

  • Obstipation

• Haut:

  • trockene und kühle Haut

  • trockenes und brüchiges Haar

• Allgemeinsymptome:

  • Müdigkeit, Antriebsarmut, Verlangsamung

  • Kälteempfindlichkeit

  • Gewichtszunahme

  • Depressionen

Am wichtigsten ist, dass sie eine sehr genaue Größenbestimmung ermöglicht. Darüber hinaus erlaubt sie die Beurteilung diffuser Parenchymveränderungen sowie den Nachweis umschriebener Veränderungen innerhalb des Parenchyms.

Schilddrüsensonografie:

• Schilddrüsengröße:

  • Die Volumenbestimmung ist sonografisch wesentlich exakter möglich als palpatorisch.

• Echogenität:

  • Die normale Schilddrüse hat ein homogenes Echomuster.

• Umschriebene Veränderungen, Inhomogenitäten:

  • Hinweise auf Thyreoiditis, Malignome, Zysten, Autonomien

  • Sonografisch ist eine sichere Diagnosestellung jedoch nicht möglich.

Bestimmung des TSH, dann Einleitung einer Behandlung.

Diagnostik der klinisch blanden Struma:

• Palpation, Sonografie, TSH basal

• Ein normales TSH schließt eine Hypo- oder eine Hyperthyreose aus.

• Normbereich für TSH: 0,3 – 3,0mU/l

Mit Jodid 200 µg/d.

Behandlungsmöglichkeiten der euthyreoten Struma:

• Jodid

• Kombination von Jodid und L-Thyroxin

Die Ursache der euthyreoten Jodmangelstruma, der Jodmangel, sollte immer mitbehandelt werden.

Die Monotherapie mit L-Thyroxin führt zur Rückbildung der Hypertrophie, die Hyperplasie und der intrathyreoidale Jodmangel bleiben erhalten.

Die Ursache der in Deutschland häufig vorkommenden endemischen Struma ist der Jodmangel. Insbesondere bei jüngeren Menschen ist daher die Jodsubstitution der sinnvollste Therapieansatz. Außerdem ist der Verkleinerungseffekt bei alleiniger Jodgabe vergleichbar mit dem bei einer L-Thyroxin-Behandlung, nach Absetzen der Therapie kommt es aber weniger rasch zu einem Wiederauftreten der Struma.

Jodidbehandlung bei euthyreoter Struma:

• Therapie der Wahl bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen bis zum 50. Lebensjahr

• Rückbildung der Struma innerhalb von 6 – 12 Monaten

• Dosis: 100 – 200 µg/d

• Kontrolle des Therapieerfolgs durch Palpation und Sonografie (30- bis 40 %-ige Volumenreduktion innerhalb eines Jahres)

Bei einer Struma mit serologischen und sonografischen Hinweisen auf das Vorliegen einer chronischen Autoimmunthyreoiditis, da Jod einen stimulierenden Effekt auf Autoimmunreaktionen der Schilddrüse hat. Außerdem erhalten des Öfteren ältere Patienten mit Struma eine L-Thyroxin-Behandlung, allerdings wird diese Therapie häufiger auch zugunsten einer alleinigen Jodbehandlung verlassen.

Therapie der Struma mit L-Thyroxin:

• ältere Patienten

• rascher Verkleinerungseffekt

• Ziel: TSH im unteren Normbereich

• einschleichende Dosierung: 50 – 75 µg/d, u. U. Steigerung

• häufig kardiale Nebenwirkungen

• nach Absetzen rasches Auftreten von Rezidiven

Mit der Kombinationsbehandlung verbindet man den Vorteil der raschen Größenverkleinerung durch L-Thyroxin mit dem länger dauernden Effekt der Jodsubstitution.

Kombinationstherapie der Struma mit Jodid und L-Thyroxin:

• Jodidanreicherung in der Schilddrüse trotz TSH-Suppression

• längere Rezidivfreiheit nach Absetzen

• niedrigerer Thyroxinbedarf und damit bessere Verträglichkeit

• Reduktion der Gefahr einer jodinduzierten Hyperthyreose oder Immunthyreoiditis

Eine Alternative ist die initiale Thyroxinmonotherapie mit Umsetzen auf eine Jodidmonotherapie in einer Dosierung von 200 µg/d nach einem halben Jahr.