Key words embolization - fibroids - preoperative embolization - fertility
Hintergrund
Uterine Myome sind die häufigsten gutartigen Tumore des weiblichen Genitaltrakts [1 ]. Die Prävalenz von Myomen ist stark altersabhängig – während sie bei Frauen unter 20 Jahren so gut wie nie beobachtet werden, sind sie bei Frauen im Alter zwischen 45 und 50 Jahren in 33 bis 66 % nachweisbar [2 ]. Myomgröße und -zahl können stark variieren. Gennaro Della Rossa et al. haben vorgeschlagen, Myome größer 9 cm bzw. von mehr als 800 g Gewicht als „besonders groß“ zu definieren [3 ].
Die durch myombedingte Beschwerden verursachte Beeinträchtigung der Lebensqualität kann erheblich sein [4 ]
[5 ], wobei diese nicht unbedingt mit der Myomgröße korreliert. Nur symptomatische und/ oder die Fertilität einschränkende Myome sollten behandelt werden. Die Therapie von Uterusmyomen zielt primär auf eine Symptomlinderung sowie eine Verbesserung der Lebensqualität der Patientin. Bei uteruserhaltenden Behandlungsmaßnahmen ist jedoch immer auch der Erhalt bzw. die Verbesserung der Fertilität in die Therapieentscheidung mit einzubeziehen.
2008 führten Klatsky et al. einen systematischen Review durch und konnten ein erhöhtes Abortrisiko, ein zweieinhalbfach erhöhtes Risiko für eine fetale Fehllage und ein doppelt so hohes Risiko für eine Placenta praevia bei Patientinnen mit Uterus myomatosus im Vergleich zu Patientinnen ohne Myome dokumentieren [6 ]. Parazzini et al. bestätigten 2016 diese Ergebnisse [7 ].
Die operative Myomentfernung und die Hysterektomie sind bis heute die am meisten durchgeführten Verfahren zur Myombehandlung. Ein sehr großer Uterus myomatosus (z. B. über Nabelhöhe reichend) stellt immer eine Herausforderung für den Operateur dar. Wegen der Größe des Uterus ist der laparoskopische Zugang nicht mehr sinnvoll. Außerdem besteht die Gefahr starker Blutungen aus dem Myomwundbett und das Risiko, dass der Uterus nicht mehr erhalten bzw. rekonstruiert werden kann [3 ]
[8 ].
Seit dem ersten Bericht über eine erfolgreiche Behandlung von Uterusmyomen mittels Embolisation uteriner Arterien [9 ] hat sich die Uterus-Arterien-Embolisation (UAE) vor allem in den entwickelten Industrieländern als Teil des Spektrums moderner uteruserhaltender Therapieverfahren bei myomassoziierten Beschwerden durchgesetzt..
In den letzten Jahren haben einige wenige Arbeitsgruppen über eine geplante präoperative Uterus-Arterien-Embolisation (PUAE) insbesondere bei großem Uterus myomatosus berichtet, um den Operationserfolg der anschließenden Myomenukleation zu verbessern und den intraoperativen Blutverlust zu vermindern [8 ]
[10 ].
Im Abstand von Stunden oder einigen Tagen folgt hier auf die Uterus-Arterien-Embolisation eine operative Myomenukleation per Laparoskopie bzw. über einen Quer- oder Längsschnitt. Ziel dieser „Hybrid-Eingriffe“ ist es, bei Frauen, deren Gebärmutter durch einzelne oder mehrere sehr große Myome deutlich vergrößert ist, die jedoch explizit einen Uteruserhalt wünschen, das Risiko einer Hysterektomie und eines größeren intraoperativen Blutverlustes mit konsekutiver Transfusionsnotwendigkeit zu vermindern bzw. zu verhindern.
Nachfolgend stellen wir peri- und postprozedurale Erfahrungen aus einer eigenen Fallserie (21 Patientinnen) vor und geben einen Überblick über die aktuell vorliegende internationale Literatur zur präoperativen Embolisation bei Myompatientinnen.
Methodik
In einer retrospektiven Analyse wurden die Daten von 21 konsekutiven Patientinnen ausgewertet, bei denen von Januar 2011 bis März 2016 zunächst eine präoperative Uterus-Arterien-Embolisation (PUAE) und anschließend eine offen-abdominelle Myomenukleation durchgeführt wurde. Alle Patientinnen wurden nach Vorstellung in einer gynäkologischen Hochschulambulanz ausführlich über die verschiedenen Therapiemöglichkeiten bei großem Uterus myomatosus aufgeklärt. Die Möglichkeit einer kombinierten Behandlung aus UAE und Operation wurde allen Patientinnen mit einem Uterus myomatosus, der palpatorisch mindestens Nabelhöhe erreichte, angeboten, da vom Operateur eine alleinige Operation ohne vorherige Embolisation als zu riskant erachtet wurde. Für alle letztlich so behandelten Patientinnen war der Uteruserhalt eine „conditio sine qua non“, z. T. unabhängig von einem (aktuell) vorhandenen Kinderwunsch.
Die Patientinnen wurden stationär aufgenommen und erhielten zunächst eine bilaterale Embolisation der Arteria uterina (UAE) nach Sondierung mittels Mikrokatheter. In der Regel (20/21) wurde dabei ein einseitiger femoraler Zugang gewählt; in einem Fall war aufgrund eines kontralateral nicht sondierbaren Abgangs der A. iliaca interna ein bilateraler Zugang erforderlich. Die Art der Partikel lag im Ermessen des Untersuchers: je nach anatomischer Situation wurden Mikrosphären (Embosphere, Meritmedical/ Biosphere, Roissy, Frankreich) der Größe 500 – 700 µm oder 700 – 900 µm oder nicht sphärische Partikel (PVA, Contour, Boston-Scientific, Natick, MA, USA) der Größen 500 – 710 µm gewählt. Drei Patientinnen äußerten den Wunsch, dass im Rahmen ihrer Embolisation resorbierbare Gelatineschwammpartikel statt nicht-abbaubarer Embolisationspartikel verwendet werden sollen. Sie meinten, die Sicherheit, Effektivität und der temporäre Charakter dieses Embolisats seien belegt und sie wollten keine nicht-resorbierbaren Partikel akzeptieren [11 ].
Die im Rahmen des Eingriffs auftretende Strahlenexposition wurde unter Zuhilfenahme der Durchleuchtungszeit und des Dosisflächenprodukts mittels Dose- Watch (GE-Health-Care, Chalfont St. Giles, UK) erfasst. Die Effektivdosis der Patientinnen wurde mittels XL-Dose, Version 2.12 (Stamm et al., Hannover, Deutschland) errechnet. Alle Patientinnen erhielten eine adäquate, Opioid-basierte Schmerztherapie [12 ].
24 bis 48 Stunden nach der Embolisation wurden die Patientinnen über einen angepassten Längsschnitt mit dem Ziel eines Uteruserhalts operiert [Abb. 1 ].
Abb. 1 zeigt eine MRT in T2-Wichtung in sagittaler Schichtführung A durch den Unterbauch einer 37jährigen Patientin mit einem sehr großen Myom (*), das sowohl den Fundus als auch die Hinterwand der Gebärmutter einnimmt. Das Cavum Uteri (Pfeil) stellt sich sehr schmal knapp oberhalb der Harnblase dar. 24 Stunden vor der geplanten Resektion erfolgte die Embolisation der Gebärmutterarterien B mit sphärischen Partikeln der Größe 500 – 700 µm. Die kräftigen peritumoralen Gefäßplexus sind auf der Abb. gut zu erkennen. Die offene Resektion des großen Myomknotens C verlief problemlos ohne transfusionbedürftigem Blutverlust.
Alle 21 Patientinnen wurden zwischen Juni und August 2016 zum spätpostoperativen Verlauf, Komplikationen, Narbenlänge, Zufriedenheit und Beschwerdebesserung mit einem selbstentwickelten Fragebogen postalisch nachbefragt.
Für das Literatur-Review erfolgte im März 2017 eine Suche in Google Scholar, Pubmed und Livivo mit den Suchworten (medical-subject-heading, MeSH) „fibroid“, „myoma“, „preoperative“ und „uterine artery embolization“. Es wurden die Arbeiten berücksichtigt, die zumindest eine englische oder eine deutsche Zusammenfassung aufwiesen.
Ergebnisse
Einige Angaben zu den Patientinnen und ihren Myombefunden finden sich in [Tab. 1 ]. Die entfernten Myome waren vor allem intramural lokalisiert, einige wiesen einen breiten submucösen Anteil auf. Die UAE konnte bei allen 21 Patientinnen komplikationslos durchgeführt werden (Durchführung: T. K. und D.S).
Tab. 1
Angaben zu den Patientinnen und ihrem Myombefund.
Patientinnencharakteristika
Mittelwert (Standardabw.)
Alter (in Jahren)
42,1 (23 – 52)
BMI (in kg/m2 )
25,4 ± 4,7
Größter Durchmesser des dominanten Myoms im Resektat (in cm)
12,7 ± 3,2
Gesamtgewicht der entfernten Myome (in g)
1143,3 ± 615,5
OP-Dauer (in min.)
84,2 ± 24,3
Intraoperativer Blutverlust (geschätzt, in ml)
487,5 ± 306
Klinik-Aufenthaltsdauer (in Tagen)
10,2 ± 2,6
Hb-Wert in g/dl
präoperativ
12,4 ± 1,7
postoperativ
9,9 ± 1,4
Die mediane Durchleuchtungszeit betrug 11,7 Minuten (die mittlere 13,7 ± 8,72 Minuten), die mediane effektive Ganzkörperdosis 3,49 mSv (Mittelwert 9,65 ± 14,4), die mediane uterine Dosis 6,02 mSv (Mittelwert 16,68 ± 24,48). Das mediane Dosisflächenprodukt betrug 959,1 cGy*cm2 (Mittelwert 2704 ± 3935 cGy*cm2 ).
Bei allen 21 Myompatientinnen gelang ein primärer Uteruserhalt. Alle Eingriffe wurden vom gleichen Operateur (M. D.) durchgeführt. Bei einer Patientin erfolgte 14 Tage postoperativ in einer externen Klinik eine Hysterektomie wegen starker, nicht anders beherrschbarer vaginaler Blutungen.
Bei allen operierten Frauen bestätigte sich histologisch die Diagnose eines benignen Leiomyoms.
Bei den 21 geplanten Myomenukleationen unmittelbar nach UAE war in keinem Fall die Gabe von Erythrozytenkonzentraten (EK) notwendig. Bei einem intraoperativen Blutverlust von durchschnittlich 475 ml (Saugerinhalt plus subjektive Einschätzung des Operateurs anhand verbrauchter Bauchtücher, Tupfer, usw.) war ein durchschnittlicher Abfall des Hämoglobinwertes im Serum von 12,9 g/dl präoperativ auf 9,5 g/dl postoperativ (1./ 2. postoperativer Tag) zu verzeichnen. Eine Patientin erhielt im postoperativen Verlauf eine Transfusion von zwei EK nach Hb-Abfall von 12,6 g/dl auf 7,3 g/dl.
Die mittlere stationäre Verweildauer der 21 mit PUAE behandelten Patientinnen betrug 10 (8 – 11) Tage.
11/21 Patientinnen antworteten auf den zugesandten Fragebogen der Nachbefragung. Der Abstand zwischen Operation und Nachbefragung der Patientinnen betrug im Durchschnitt 16 (10 – 44) Monate. 10/11 Patientinnen gaben eine subjektive Beschwerdebesserung an und 9/11 würden den kombinierten Eingriff aus Embolisation und Operation weiterempfehlen. Die angegebene Dauer der erfragten „Beeinträchtigung des täglichen Lebens“ postoperativ betrug im Mittel 42 Tage (min. 20 – max. 98). Die von den befragten Frauen mittgeteilte Dauer der Krankschreibung belief sich im Mittel auf 31 Tage (min. 24 – max. 47).
Die mittlere, von den Patientinnen selbst gemessene Narbenlänge betrug 12 cm (Mittelwert; min. 10 – max. 15). 10/11 Patientinnen zeigten sich mit dem postoperativen Ergebnis der Schnittführung zufrieden.
Über inzwischen wieder aufgetretene Myome berichteten 3/11 Patientinnen.
Eine Amenorrhoe trat in Folge der Embolisation bei keiner der nachbefragten Patientinnen ein.
Eine Patientin war zum Zeitpunkt der Befragung schwanger im II. Trimenon.
Diskussion
Die erste geplante Myomentfernung über eine Laparotomie führte wahrscheinlich Kimball im Jahr 1853 durch. Bis zum Ende des 19. Jahrhunderts etablierte sich diese Vorgehensweise als gynäkologisch-operative Standardmethode [13 ]. Die Uterus-Arterien-Embolisation ist heute weltweit ein etabliertes Verfahren zur Myomtherapie als Alternative zur Operation. Die Kombination beider Vorgehensweisen wird jedoch vielfach noch kontrovers diskutiert. Die Embolisation als Vorbereitung einer operativen Myomenukleation war allerdings die ursprüngliche Intention der Pariser Arbeitsgruppe um Ravina, von wo diese transarterielle Methode der Myombehandlung in den frühen 1990er ihren Ausgang nahm [14 ].
Nach einer Studie von Unger et al. (2002) haben Hysterektomie-Patientinnen mit einem Uterusgewicht von mehr als 1000 g ein signifikant erhöhtes Risiko für perioperative Komplikationen und die Notwendigkeit einer Bluttransfusion [15 ]. Dies dürfte auch auf Eingriffe übertragbar sein, bei denen Myome mit ähnlichem Gewicht bzw. Volumen entfernt werden.
Auch in der neuesten gemeinsamen Konsensusempfehlung von deutschsprachigen gynäkologischen und radiologischen Fachgesellschaften wird die Uterus-Arterien-Embolisation nur im Ausnahmefall als eine Option im Rahmen der Kinderwunschbehandlung angesehen [16 ]. Dies wird insbesondere durch das mögliche Risiko einer Ovarschädigung mit konsekutiver Amenorrhoe bzw. Ovardysfunktion nach Embolisation begründet.
Guo et al. beobachteten nach Embolisation von 487 Patientinnen in 6 Fällen eine solche Amenorrhoe (1,23 %) [17 ]. Katsumori et al. behandelten 211 Patientinnen und konnten eine Altersabhängigkeit des Auftretens einer Amenorrhoe zeigen. Patientinnen die zum Zeitpunkt der Behandlung unter 40 Jahre alt waren, berichteten auch 6 Jahre nach UAE in keinem Fall über eine Amenorrhoe, wohingegen Patientinnen, die zum Zeitpunkt der Embolisation bereits über 45 Jahre alt waren, in 19,7 % der Fälle nach 3 Jahren eine Amenorrhoe zeigten [18 ].
Dies unterstreicht aus unserer Sicht, dass eine Embolisation auch im Rahmen der Kinderwunschbehandlung bei Patientinnen unter 40 Jahren vertretbar sein kann.
Daher sehen wir in besonderen Einzelfällen auch eine Kombination von präoperativer UAE und nachfolgender uteruserhaltender Myomentfernung als einen gangbaren Weg für Frauen mit ausdrücklichem Kinderwunsch an. Zwischen Januar 2000 und März 2017 sind entsprechend unserer Literaturrecherche drei Kasuistiken [19 ]
[20 ]
[21 ] und 8 Fallserien [8 ]
[10 ]
[22 ]
[23 ]
[24 ]
[25 ]
[26 ]
[27 ] erschienen, die jeweils ähnliche Patientinnenkollektive wie das hier vorgestellte mit dem kombinierten Vorgehen von Embolisation und Myomoperation behandelt haben. Die Ergebnisse dieser Arbeiten werden in [Tab. 2 ] zusammengefasst.
Tab. 2
PUAE in der internationalen Literatur (nur Fallserien, geordnet nach Publikationsjahr).
Erstautor
Publikationsjahr
Pat.
(n)
Kontroll-gruppe
Abstand zwischen UAE und Operation (in d)
Studientyp
Operations-modus (n)
Wesentliche Ergebnisse
Ngeh
2004[10 ]
5
ja
k. A.
Prospektiv
(Fall-Kontroll)
Laparatomie (5)
Blutverlust in PUAE-Gruppe geringer, Bluttransfusion nur in Kontrollgruppe, Fieber in 20 % vs. 57 % in Kontrollgruppe, Operationszeit und Dauer des Klinikaufenthalts in beiden Gruppen ähnlich
Dumousset
2008[22 ]
22
nein
k. A.
retrospektiv
Laparoskopie (12)
Laparatomie (9)
Hysterektomie (1)
leichtere Myomentfernung nach PUAE, keine Bluttransfusion, mittlerer Hb-Wert prä-/postoperativ 12,3 vs. 10,3 g/dl
Üstünsöz
2007[26 ]
15
ja
1
prospektiv (Fall-Kontroll)
Laparatomie(15)
in Gruppe mit PUAE Operationszeit kürzer, Blutverlust geringer, keine Bluttransfusion, keine Hysterektomie
Goldman 2012[23 ]
12
ja
0,5
retospektiv
Laparoskopie
in PUAE-Gruppe größere Myome/ Uteri, geringerer intraoperativer Blutverlust, längerer Klinikaufenthalt
Malartic
2012 [24 ]
12
nein
0,5 bis 2 d
retrospektiv
Laparoskopie (6)
Laparotomie (3)
Hysteroskopie (3)
Hb-Differenz prä-/ postoperativ 0,9 g/dl, keine Blutübertragung, keine ernsthaften Komplikationen
Tixier
2010 [25 ]
30
ja
k. A.
retrospektiv
Laparotomie. (25)
Laparoskopie (5)
Blutverlust, Operationszeit, prä-/ postoperative Hb-Differenz in PUAE- gegenüber Kontrollgruppe geringer, Klinikaufenthalt länger
Butori
2011 [21 ]
33
nein
6 h (n = 20)/ 48 h (n = 13)
retrospektiv
Laparotomie (25)
Laparoskopie (8)
leichtere Myomentfernung in PUAE-Gruppe, hier keine Bluttransfusion, mittlere Hb-Wertveränderung prä-/ postoperativ 12,9 vs. 11,4 g/dl, keine Hysterektomie
McLucas
2015 [8 ]
20
nein
7
retrospektiv
Laparotomie (20)
keine Hysterektomie, keine Transfusion, keine wesentlichen postoperativen Komplikationen
PUAE = präoperative Uterus-Arterien-Embolisation, Hb = Hämoglobin, k. A. = keine Angabe.
Die Literaturübersicht zeigt, dass sich mit der präoperativen UAE Blutungskomplikationen vermindern lassen und eine technisch leichtere Entfernung der Myomknoten gelingt. Gerade der Bedarf an Bluttransfusionen unterschied sich zwischen den vorab embolisierten Patientinnen und den Kontrollgruppen: Ngeh et al. transfundierten keinerlei Konserven in der PUAE-Gruppe, während in der Gruppe der Patientinnen ohne vorherige Embolisation bei 3 von 5 Patientinnen die Gabe von 4 bis maximal 6 Erythrozytenkonzentraten erforderlich war [10 ]. Üstünsöz et al. transfundierten bei keiner PUAE-Patientin, jedoch bei 13 % der nicht vorab embolisierten Patientinnen [27 ]. Diese Ergebnisse wurden von Butori et al. 2011 bestätigt [22 ]. Die Krankenhausaufenthaltsdauer beider Gruppen war in diesen Studien gleich.
Aus Sicht der Autoren sollte die präoeprative Embolisation bei solchen Patientinnen angewendet werden, die den Uteruserhalt wünschen und bei denen präoperativ von einem erhöhten Blutungsrisiko ausgegangen werden muss (sehr große Myome und/ oder multiple Myome, schwierig zu entfernende Myome/ Myome mit ungünstiger Lage). Unklar ist noch, welche Zeitspanne zwischen Embolisation und Eingriff liegen sollte. Bei den Vergleichsarbeiten wurde in der Mehrzahl der Fälle ein zeitlicher Abstand von 0 bis 24 h gewählt, lediglich McLucas et al. führten die Embolisation 7 Tage vor der Myomenukleation durch [8 ], ohne dass sich aus den Ergebnissen ein Unterschied herausarbeiten ließe.
In unserem Kollektiv konnte ein Uteruserhalt in den meisten Fällen (90,5 %) erreicht werden. Eine Bluttransfusion war sehr selten notwendig, die jedoch bei der Größe der operierten Myome zu erwarten gewesen wäre [10 ]
[15 ]
[23 ].
Die hier präsentierten eigenen Ergebnisse und die Daten der Literaturübersicht zeigen, dass sich mit der präoperative UAE Blutungskomplikationen deutlich vermindern lassen. Die Strahlenexposition ist mit 3,49 mSv aus unserer Sicht vertretbar und impliziert kein wesentliches Malignomrisiko, insbesondere vor dem Hintergrund einer natürlichen Strahlenexposition in Deutschland von 2 mSv pro Jahr [30 ]. Drei Patientinnen mit sehr großem Uterus bzw. stark gewundenden und damit komplex-sondierbaren Arterien hatten Ganzkörperdosiswerte mit 38, 43 und 46. Diese erklären die große Standardabweichung bei der angegeben mittleren Ganzkörperdosis von 9,65 ± 14,4 msV. Eine Amenorrhoe als Embolisationsfolge konnte in dem behandelten Kollektiv nicht beobachtet werden.
[Abb. 2 ] zeigt unter anderem gestielte Myome mit einer breiten Basis zum Uterus. Gestielte Myome stellten in unserer Fallserie keine Kontraindikation dar, da unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur kein erhöhtes Komplikationsrisiko für die Uterus-Arterien-Embolisation bei gestielten Myomen bekannt ist [28 ]
[29 ].
Abb. 2 zeigt in A , B die MRT einer 42jährigen Patientin mit einem myomatös (*) durchsetzen Uterus. Das Cavum Uteri wird durch die Myome stark verformt und aufgespannt. Bei der Patientin bestand Kinderwunsch. Aufgrund der Anzahl und Lage der Myome wurde bei ihr von einer myombedingten Infertilität ausgegangen. C Vor Resektion erfolgte die transarterielle Embolisation der Myome (*), die am folgenden Tag mit nur geringem Blutverlust in einer offenen D Resektion entfernt wurden E .
Insbesondere im Falle einer Kinderwunschbehandlung bei Patientinnen mit stark myomatös durchsetztem Uterus erscheint uns die präoperative Uterus-Arterien-Embolisation eine interessante Therapieoption. Diese Patientinnen haben ein erhebliches Risiko für eine deutliche Fertilitätseinschränkung und ein erheblich erhöhtes Abortrisiko [6 ]
[7 ] u. a. aufgrund der veränderten anatomischen Situation, sodass eine operative Wiederherstellung eines normalen, nicht von Myomgewebe eingeengten Uteruskavums anzustreben ist. Das Risiko einer Hysterektomie durch intraoperativ nicht anders zu beherrschende Blutungen sollte bei Frauen mit Kinderwunsch soweit wie möglich reduziert werden. Zudem ermöglicht aus Sicht der Autoren die PUAE ein uteruserhaltendes Vorgehen auch bei solchen Patientinnen, die eine Bluttransfusion ablehnen, beispielsweise bei Zeuginnen Jehovas.
Die ökonomischen Auswirkungen der PUAE sind schwer zu quantifizieren bzw. zu interpretieren. Den Zusatzkosten durch die Embolisation selbst stehen ein günstigerer intra- und postoperativer Verlauf, die teilweise oder gänzliche Einsparung von Bluttransfusionen mit dadurch erniedrigtem Infektionsrisiko und die hohe Zufriedenheit der Patientinnen gegenüber.
Eine präoperative Uterus-Arterien-Embolisation mit dem Ziel des Uteruserhalts bzw. eines Erhalts der Fertilität bedarf eines eingeübten Zusammenspiels aus Interventionsradiologie und Gynäkologie. Es sind gut abgestimmte interdisziplinäre klinische Strukturen und Arbeitsabläufe notwendig, um diesen komplexen Fällen gerecht zu werden.
