Subluxação intrabainha dos tendões fibulares: Relato de três casos com nota técnica^[*]

Resumo

A instabilidade intrabainha fibular provoca dor com estalo e clique audível na lateral do tornozelo. Esta doença é pouco relatada e sua incidência exata é desconhecida. Consiste em uma subluxação retromaleolar transitória dos tendões fibulares com movimento anormal dos tendões fibulares entre si e integridade do retináculo fibular superior. O diagnóstico requer alta suspeita clínica e a ultrassonografia dinâmica é o melhor estudo de imagem para avaliação da instabilidade fibular quando o retináculo fibular superior está intacto para detecção de instabilidade intrabainha fibular. O objetivo do presente estudo é descrever como chegar ao diagnóstico e relatar e avaliar a técnica cirúrgica para o tratamento desta doença. Neste relato, descrevemos três casos da doença que foram submetidos ao tratamento cirúrgico com sucesso com procedimento de aprofundamento do sulco fibular e retinuloplastia do retináculo superior. Esta técnica cirúrgica proporciona bons resultados em caso de falha do tratamento conservador.

Palavras-chave

instabilidade articular - tendões/diagnóstico por imagem - traumatismos do tornozelo/diagnóstico por imagem - traumatismos dos tendões/diagnóstico por imagem - ultrassonografia

Introdução

A subluxação recorrente do tendão fibular é uma lesão incomum e incapacitante.[1] Monteggia foi o primeiro a descrever essa lesão, em uma bailarina.[1] [2] O mecanismo da subluxação aguda geralmente é a dorsiflexão ou inversão do pé com forte contração dos músculos fibulares.[3] A doença é muitas vezes confundida com uma entorse de tornozelo, por isso as lesões do tendão fibular, em especial as subluxações, são subdiagnosticadas.[3] Com maior raridade, pode haver instabilidade intrabainha fibular, com subluxação retromaleolar transitória dos tendões fibulares e movimento anormal dos tendões fibulares entre si.[4] [5] [6] [7] Nesse caso, não há interrupção do retináculo fibular superior.[4] [5] [6] Esse tipo de lesão geralmente passa despercebido no exame físico porque não há sobreposição dos tendões do maléolo lateral durante a subluxação.[5] [7]

Os achados clínicos incluem dor no aspecto lateral do tornozelo e uma sensação transitória de estalo durante a contração do músculo fibular.[6] Os pacientes podem relatar um clique audível durante a dorsiflexão ativa do tornozelo sem deslocamento visível dos tendões fibulares sobre o maléolo lateral.[5] [6]

A ressonância magnética (RM) é bastante realizada para diagnóstico diferencial da dor no aspecto lateral do tornozelo, mas seus achados são comumente descritos como normais.[3] [8] A ultrassonografia dinâmica (USD) e a avaliação comparativa são cruciais para o diagnóstico da doença, mostrando o movimento anormal dos tendões fibulares em relação uns aos outros ([Fig. 1]) dentro de um retináculo fibular superior intacto.[3] [5] Além disso, a USD permite a diferenciação da instabilidade intrabainha de tipo A (em que há uma mudança relativa no alinhamento anatômico dos tendões) e tipo B (em que o tendão fibular curto sofre uma ruptura longitudinal pela qual há subluxação do fibular longo) ([Fig. 2]).[5] [6] Em 1987, McConkey et al.[4] propuseram o tratamento cirúrgico com retinuloplastia do retináculo superior, sem procedimento de aprofundamento do sulco fibular.[4]

Fig. 1 Ultrassonografia dinâmica diagnóstica do aspecto lateral do tornozelo mostrando a posição retromaleolar normal dos tendões fibulares em repouso (A) e subluxação intrabainha em dorsiflexão (B). Abreviaturas: PL, tendão fibular longo; PC, tendão fibular curto.

Fig. 2 Classificação da subluxação intrabainha fibular.

Relatamos aqui os casos de três pacientes submetidos a tratamento por subluxação intrabainha do tendão fibular.

Descrição dos Casos

Caso 1

Uma mulher de 39 anos com histórico de fixação prévia de fratura do maléolo lateral direito foi submetida à remoção dos implantes e à cirurgia de Broström-Gould devido a instabilidade do aspecto lateral do tornozelo direito. Depois, a paciente desenvolveu sensação de estalo e clique audível localizado nos tendões fibulares, principalmente durante a dorsiflexão, associados à dor no aspecto lateral do tornozelo. O exame físico revelou um clique audível durante a dorsiflexão do tornozelo, mas não foi observada luxação do tendão sobre o maléolo lateral. Uma RM foi solicitada e revelou ausência de ruptura dos tendões fibulares e integridade do retináculo fibular superior. O diagnóstico correto foi feito somente depois que a USD mostrou uma luxação intrabainha dos tendões fibulares ([Fig. 1]). A princípio, esta paciente recebeu tratamento conservador com fisioterapia e, devido ao insucesso terapêutico, foi submetida à cirurgia.

Caso 2

Uma mulher de 21 anos com história prévia de entorse de tornozelo foi atendida por sensação dolorosa de estalo e clique audível em dorsiflexão. Durante o exame físico, um clique audível durante a dorsiflexão foi percebido. A USD mostrou subluxação intrabainha dos tendões fibulares em dorsiflexão, com tendões fibulares e retináculo fibular superior intactos. Esta paciente também recebeu tratamento conservador, que não levou ao alívio dos sintomas, e, então, foi submetida à cirurgia.

Caso 3

Uma mulher de 20 anos sem histórico médico foi atendida por sensação dolorosa de estalo e clique audível em dorsiflexão. O exame físico revelou um clique audível durante a dorsiflexão do tornozelo. A USD mostrou subluxação intrabainha dos tendões fibulares em dorsiflexão, com retináculo fibular superior intacto e ausência de rupturas dos tendões fibulares confirmados à RM. Esta paciente recebeu tratamento conservador com analgésicos e fisioterapia e, posteriormente, foi submetida à cirurgia.

Técnica Cirúrgica

O paciente é colocado em decúbito lateral e é realizada uma abordagem posterolateral dos tendões fibulares. Todo o retináculo fibular superior é visualizado, dissecado e posteriormente refletido a partir de sua inserção maleolar ([Figs. 3] e [4]).

Fig. 3 (A) Abordagem: incisão posterolateral com visualização de todo o retináculo fibular superior (esquerda) e retináculo fibular refletido (direita). (B) Retinaculoplastia: o retináculo fibular superior é exposto (1) e depois dividido em dois retalhos (2). O retalho proximal é colocado entre os dois tendões fibulares e o retalho distal é colocado superficialmente aos tendões fibulares em posição nativa (3).

Fig. 4 Diagrama da técnica cirúrgica.

O sulco fibular é aprofundado preservando a superfície de deslizamento da fibrocartilagem posterior. O retináculo fibular superior é, então, dividido em dois retalhos. O retalho proximal é colocado entre os dois tendões fibulares para evitar o deslocamento intrabainha e reinserido com uma âncora. O retalho distal é colocado superficialmente aos tendões fibulares e reinserido em sua posição nativa para evitar o deslocamento dos tendões fibulares sobre o maléolo lateral ([Figs. 3] e [4]).

Desfechos

Ao final do procedimento cirúrgico, deve-se verificar congruência, mobilidade e estabilidade. O paciente é imobilizado com gesso por 3 semanas e depois, com bota imobilizadora por 3 semanas com descarga progressiva de peso.

As 3 pacientes foram avaliadas 2 semanas e 1, 3, 6 e 12 meses após a cirurgia. Na última avaliação, com 1 ano de pós-operatório, todas as pacientes estavam satisfeitas e não apresentavam mais sintomas de subluxação fibular intrabainha. A USD pós-operatória mostrou posicionamento retromaleolar normal dos tendões fibulares tanto em repouso quanto em dorsiflexão ([Fig. 5]). No entanto, uma paciente (Caso 2) permanece com dor retromaleolar branda e outra (Caso 1) queixa-se de dor no tornozelo (provavelmente uma sequela da fratura).

Fig. 5 Ultrassonografia dinâmica pós-operatória: posicionamento retromaleolar normal dos tendões fibulares tanto em repouso (esquerda) quanto em dorsiflexão (direita). Abreviaturas: PL, tendão fibular longo; PC, tendão fibular curto

Discussão

A instabilidade intrabainha fibular não é comumente relatada e sua incidência exata é desconhecida.[5] Alterações pós-traumáticas podem afetar o retináculo fibular superior ou o sulco fibular.[7] Os pacientes geralmente apresentam histórico de múltiplas lesões por inversão do tornozelo.[7] No Caso 1, a paciente apresentava instabilidade e necessitava de tratamento cirúrgico, o que a predispôs a repetidas entorses de tornozelo devido ao mecanismo de inversão. Isto pode ter contribuído para a consequente instabilidade dos tendões fibulares. No Caso 2, a paciente tinha histórico de entorses de tornozelo recorrentes que também podem ter contribuído para esta lesão. Em todos os casos, as pacientes apresentaram luxação dos tendões fibulares à USD, sem nenhuma ruptura identificada nem na avaliação ultrassonográfica nem à RM; logo, as instabilidades foram classificadas como tipo A.

A RM é bastante útil para avaliação de variações anatômicas ou anomalias intratendíneas, como rupturas de tendões.[3] [6] A USD é o melhor estudo de imagem porque permite o exame dos tendões durante sua amplitude de movimento fisiológica.[5] Isso fornece uma avaliação mais precisa de o que ocorre em um paciente com sintomas de subluxação.[6] [8]

Alguns estudos argumentam que a instabilidade intrabainha dos tendões fibulares é causada por vários fatores que estreitam o túnel fibro-ósseo. Assim, os procedimentos cirúrgicos devem ter como objetivo restaurar o volume desta área anatômica, bem como reconstruir o retináculo fibular superior para prevenir tanto a subluxação intrabainha quanto a luxação anterior dos tendões fibulares.[4] [6]

Esta técnica é composta pelo aprofundamento posterior do sulco fibular para aumentar a profundidade e área de superfície e por retinuloplastia superior para evitar que os tendões fibulares se desloquem entre si ou em sentido anterior.

Conclusão

A ultrassonografia dinâmica é essencial e pode revelar uma subluxação intrabainha dos tendões fibulares que de outra forma não seria diagnosticada. O aprofundamento do sulco com retinuloplastia do retináculo fibular superior parece ser um procedimento bem-sucedido nesses pacientes sintomáticos.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

^* Estudo desenvolvido no Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Centro Hospitalar Entre o Douro e Vouga, Santa Maria da Feira, Portugal.

• Referências

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Publication History

Received: 27 February 2023

Accepted: 29 May 2023

Article published online:
03 June 2024