Introducción
El pseudoaneurisma del arco palmar es una patología poco frecuente en la práctica clínica diaria.[1]
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[4] Debido a la baja sospecha diagnóstica, suele pasar desapercibido si no presenta sintomatología alguna. Su patogenia está relacionada con una gran variedad de posibles etiologías, aunque dentro de las mismas queremos destacar la traumática.
Tras una valoración clínica de la patología, se debe ampliar el estudio mediante pruebas complementarias. La ligadura de los vasos nutricios del aneurisma y su posterior resección quirúrgica suele ser el tratamiento general de estas lesiones.[3]
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Presentamos un caso clínico en el que se desarrolló el manejo diagnóstico y terapéutico de un pseudoaneurisma traumático del arco palmar.
Caso Clínico
Relatamos el caso de un varón de 39 años de edad, sin alergias medicamentosas, con antecedentes de cirrosis hepática de etiología alcohólica e hipertensión, que ingresó debido a una descompensación de su patología de base; refería presentar una herida de 3 meses de evolución en la mano izquierda, provocada por un objeto punzante durante una agresión.
En la exploración física, se observó una lesión incisocontusa, de aspecto granulomatoso, sobre la región volar de la mano izquierda, de 2 × 2 cm de tamaño. La herida se localizaba a nivel de la eminencia tenar, distal a la línea de Kaplan ([Figura 1]). En el momento de la exploración, se localizó una masa pulsátil en la zona central de la lesión sin sangrado activo, aunque el paciente si describía episodios en el pasado de manera espontánea, sin saber precisar el número ni la duración.
Fig. 1 Imagen del pseudoaneurisma previa al tratamiento quirúrgico. Diseño de incisión en Z.
El paciente mantenía la funcionalidad completa del balance articular tanto en flexión como en extensión, lo que también nos hizo descartar afectación tendinosa; en las exploraciones neurológica y vascular, no se detectaron anomalías distales. No presentó signos ni síntomas de infección, con buen estado general y afebril los días previos. Tampoco se evidenciaron lesiones similares en otras ubicaciones de la superficie corporal, ni presentaba síndrome constitucional, por lo que sugería patología localizada en relación al antecedente traumático. Tras la anamnesis y la exploración física, se decidió completar el estudio mediante angiotomografía computarizada (angioTC) ([Figura 2]).
Fig. 2 Imagen de angiotomografía en proyección axial: pseudoaneurisma traumático trombosado.
Se informó de un pseudoaneurisma trombosado en la región del arco palmar superficial ([Figura 3]), a nivel del arco entre la arteria digital del segundo espacio y la arteria digital del primer espacio. Se definió como una lesión redondeada de 14 × 17 mm (medida en axial), sin captación de contraste y subyacente a la piel. También se estudió la permeabilidad de todas las ramas interóseas, de las ramas colaterales y del resto de los segmentos del arco palmar superficial, incluida la integridad del arco palmar profundo. Tras el diagnóstico de pseudoaneurisma del arco palmar superficial, se optó por un tratamiento quirúrgico de la lesión.
Fig. 3 Imagen de angiotomografía tridimensional (3D): arco palmar superficial.
En el quirófano, se utilizó anestesia locorregional, junto con una isquemia por elevación. Se ampliaron los bordes de la herida mediante una incisión en Z, y se realizó un desbridamiento de los esfacelos de la misma. Fueron localizados el arco palmar superficial y el paquete neurovascular mediante la disección por planos, y se ligaron los vasos nutricios sobre el primer/segundo radio y los vasos del paquete colateral cubital del segundo dedo utilizando hemoclips, respetando los nervios colaterales. Tras la ligadura, se resecó el pseudoaneurisma. Pese al buen estado de la región palmar tras la misma, y sin evidenciar tejidos patológicos perilesionales, se decidió enviar la muestra a Anatomía Patológica.
En la sutura, se dejó un defecto cutáneo de 1 cm expuesto, para la cicatrización secundaria. Se evidenció un correcto relleno capilar distal tras la retirada de la isquemia, y se descartó la existencia de vasos sangrantes.
El resultado del estudio histopatológico de la muestra definió una lesión de consistencia blanda compuesta de numerosas estructuras vasculares de variable tamaño, tortuosas y de pared delgada, tapizadas por endotelio plano monocapa, sin atipias asociadas. Presentaba un recuento de leucocitos por campo inferior a 5, y el cultivo bacteriológico fue negativo tras 15 días de incubación en laboratorio. El paciente sigue pauta de curas continuadas en consultas externas, con una correcta evolución.
Discusión
La vascularización de la mano es un sistema de doble flujo debido a la participación de la arteria radial y de la arteria cubital tras su paso por la muñeca: la arteria radial recorre el canal del pulso (delimitado cubitalmente por el tendón del músculo braquiorradial y radialmente mediante el flexor radial del carpo), y la arteria cubital atraviesa el canal de Guyon (junto al nervio cubital).[1]
La arteria cubital es el vaso que con mayor frecuencia desarrolla aneurismas y pseudoaneurismas.[2]
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[5] Incluso se llega a describir las falanges (arterias digitales) como región anatómica más propensa.[4]
No existe un “paciente tipo” en el que sospechar dicha patología;[6] de hecho, puede presentarse en ancianos, adultos y niños, sin diferencia entre géneros.[7] La gran variabilidad, sumada a su reducida incidencia, provoca en ocasiones una demora en el diagnóstico.
Los aneurismas presentan una afectación conjunta de las tres paredes del vaso (íntima, media y adventicia), lo que, en la mayoría de las ocasiones, genera una morfología fusiforme que mantiene un flujo arterial continuo y turbulento.[4] En cambio, los pseudoaneurismas se deben a una lesión incompleta de la arquitectura, y localizan la afectación en la pared interna.[6] El defecto vascular de la capa íntima genera la formación de una cavidad paralela a la luz arterial, la cual va aumentando de tamaño hasta que la distensión de la misma genera su ruptura. A diferencia de los aneurismas verdaderos, los “falsos aneurismas” presentan una mayor tasa de ruptura y, por tanto, de sangrado activo espontáneo, como el caso presentado aquí.[6]
La etiología de los pseudoaneurismas es muy amplia y, en numerosas ocasiones, desconocida. Dentro de la etiología traumática, se describen diferentes mecanismos directos e indirectos,[5] y el traumatismo directo, único y externo es característico.[3]
Se han descrito casos secundarios a cirugía. S. Gull et al.[4] reportaron un caso en el cual, en el postoperatorio inmediato de un destechamiento del túnel del carpo, se desarrolló un pseudoaneurisma a tensión, que finalmente fue tratado de forma endovascular. Por otro lado, González Martínez et al.[7] presentaron un pseudoaneurisma de la arteria cubital tras la misma intervención, aunque, en este caso, con una resolución quirúrgica.
Se recomienda realizar un diagnóstico diferencial con patología tumoral, dermatológica e infecciosa debido a las características de la lesión. En el caso comentado aquí, el paciente presentaba controles analíticos y constantes en rango, motivo por el cual no se sospechó patología infecciosa sistémica. Pese a ello, se analizaron muestras de exudado superficial de la herida que descartaron infección y/o sobreinfección de la lesión. Profesionales en Dermatología realizaron una exploración física detallada y un estudio de la lesión, y descartaron patología dermatológica tumoral. Sin embargo, recomendaron el estudio histopatológico y bacteriológico de la lesión tras el tratamiento definitivo de la misma.
Tras la sospecha diagnóstica de pseudoaneurisma, se plantean una serie de pruebas complementarias. En 2018, Bouvet et al.[8] presentaron un algoritmo diagnóstico. Los autores defienden que el primer escalón diagnóstico son los ultrasonidos, y el resto de pruebas complementarias dependen de los síntomas y/o signos de isquemia aguda que presente el paciente. Si están presentes, se deciden por la arteriografía. En cambio, si no presenta sintomatología, las técnicas finalmente más utilizadas, debido a su gran sensibilidad, discriminación y menor número de complicaciones, son la resonancia magnética nuclear y la angiotomografía computarizada.[8]
Dentro del abanico de opciones, la arteriografía es la técnica más sensible, pues describe la anatomía con mayor detalle que el resto.[3] No obstante, se tiende a utilizar como prueba de imagen de segunda línea por las complicaciones trombóticas descritas en la literatura, las cuales podrían poner en peligro la viabilidad de la circulación digital.[3]
[5] Existen casos publicados en los que la arteriografía tiene una mayor importancia, al ser una opción de tratamiento urgente; consiste en la embolización del pseudoaneurisma mediante coils.[4] En el caso clínico descrito aquí, se descartó la opción de la arteriografía como método terapéutico por los profesionales de Cirugía Vascular.
El tratamiento propuesto para la patología presente es la opción quirúrgica ([Figura 4]). La ligadura de los vasos nutricios del aneurisma y la resección del mismo serían el tratamiento principal. En casos seleccionados, la exéresis puede complementarse con una sutura término-terminal de los cabos resecados, con el objetivo de mantener un flujo aceptable de las arterias digitales.[9] La decisión de realizar este acto quirúrgico depende de la vascularización colateral que presente el paciente, así como del tiempo de evolución de la lesión y de las características de la misma.[3]
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[8] Debido a la permeabilidad de la vascularización colateral y a los 3 meses de evolución de la lesión, se optó por la ligadura sin ningún gesto añadido en relación a la sutura de los cabos.
Fig. 4 Imagen intraoperatoria de la ligadura de los vasos nutricios. Se expone el pseudoaneurisma mediante la pinza de disección.
El baipás mediante injerto vascular también es una alternativa.[8] La opción de reconstruir el defecto vascular mediante un injerto venoso tiene un alto riesgo de reoclusión a largo plazo,[10] por lo que se prefiere injerto arterial, y, en estudios como el de Smith et al.[11] los autores optaron por un fragmento autólogo de arteria epigástrica inferior. En relación al caso clínico reportado aquí, ante ausencia de afectación del arco profundo (estudiado mediante angioTC) y debido al tiempo de evolución, no se realizó reconstrucción del arco palmar.
Por otro lado, se propone el tratamiento percutáneo ecoguiado mediante la inyección de derivados de la trombina en el saco pseudoaneurismático,[6] que presenta resultados de efectividad y seguridad considerables, aunque en una población muy reducida.[4]
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La evolución de los pacientes tras la resección y ligadura del pseudoaneurisma es aceptable.[2] En el caso descrito aquí, el paciente conservó la sensibilidad y motricidad de todos los radios, sin presentar clínica en reposo ni en relación con la movilidad habitual de la mano. Durante el seguimiento, se obtuvo un cierre por segunda intención del defecto cutáneo tras la cirugía, tras una correcta pauta de curas en consultas externas.
En relación con la anticoagulación, existe controversia en la decisión de administrar anticoagulación y antiagregación después de la ligadura del pseudoaneurisma. Pilar Aparicio et al.[3] comentaron que la decisión suele basarse en la experiencia de cada centro hospitalario.
En el caso presentado aquí, teniendo en cuenta el elevado riesgo de sangrado por sus antecedentes de cirrosis hepática y plaquetopenia, se decidió no administrar antiagregantes ni anticoagulantes en el postoperatorio.
Conclusión
El pseudoaneurisma del arco palmar es un reto clínico y quirúrgico. La gran variedad de opciones diagnósticas y terapéuticas sin unos criterios unificados explica la necesidad de un mayor estudio de la patología.
Este hecho se ve comprometido debido a la baja incidencia y, por tanto, a la escasa literatura, por lo que el diagnóstico diferencial y la alta sospecha diagnóstica son esenciales para su correcto tratamiento.
En el momento actual, la ligadura de los vasos nutricios y la posterior resección del aneurisma son el tratamiento más utilizado y el que presenta mejores resultados funcionales.
