Palabras clave trastorno del dedo en gatillo - encuestas y cuestionarios - cirujanos - testimonio de experto - deformidades adquiridas de la mano
Introducción
La tenosinovitis estenosante de los flexores, también llamada dedo en gatillo, es una patología usualmente idiopática en la que se produce una metaplasia fibrocartilaginosa a nivel de la vaina del tendón flexor de la mano, lo que genera un pinzamiento o atrapamiento de este en su transcurrir por la polea A1 a nivel de la cabeza del metacarpiano.[1 ]
[2 ]
[3 ]
[4 ] Se estima que esta condición tiene una prevalencia de 3% en la población general, aunque en diabéticos puede llegar a ser incluso de un 10 a 20%, y su presentación habitual suele describirse en mujeres a partir de la quinta década de la vida, siendo más común la afección del pulgar, del dedo anular y del dedo medio, aunque también puede presentarse en múltiples dedos simultáneamente.[1 ]
[2 ]
[4 ]
[5 ]
[6 ]
[7 ] Clínicamente, se manifiesta con un engatillamiento del dedo asociado a hipersensibilidad a nivel de la articulación metacarpofalángica o interfalángica proximal, siendo evidente en ocasiones un nódulo palpable a nivel de la polea A1.[1 ]
[7 ]
[8 ] Así mismo, puede producir dolor crónico, deformidad en el dedo, ruptura del tendón flexor y una importante limitación funcional, por lo que es clara la importancia de su manejo oportuno y adecuado.[1 ]
Sin embargo, actualmente no existe un consenso en la literatura sobre el abordaje idóneo de esta enfermedad. En primer lugar, ninguna clasificación clínica ha probado ser superior para definir la severidad y el manejo, lo que explica también que se tengan en cuenta diferentes factores o características de los pacientes a la hora de elegir el tratamiento, realizar el seguimiento y predecir los desenlaces.[9 ] Por otro lado, la utilidad del manejo no invasivo es motivo de controversia, por lo que el manejo inicial predilecto tiende a ser la infiltración con corticosteroides, aunque no es clara la conducta a seguir en el caso de una recidiva, y se considera que esta puede ser incluso variable en función del tiempo de evolución.[1 ]
[9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ] Adicionalmente, aún es necesario establecer en qué casos el manejo inicial más favorable es el quirúrgico, así como la técnica idónea (liberación abierta o percutánea, incisión transversa o longitudinal).[6 ]
Por lo anterior, y considerando además que tiende a existir un rezago en la acogida de la evidencia disponible, se presume que el manejo actual de los pacientes está permeado de manera importante por el criterio del especialista.[13 ] Por esto, se plantea como objetivo del presente estudio caracterizar cuáles son las perspectivas y preferencias de los cirujanos de mano en Colombia frente al abordaje del dedo en gatillo del adulto, buscando esclarecer el panorama del manejo de esta patología en el país.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio de corte transversal, siendo la población blanco todos los cirujanos de mano que se encontraban, para el primer semestre del año 2021, agremiados en la Asociación Colombiana de Cirugía de la Mano (Asocimano) y/o al capítulo de mano de la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SCCOT). No fue necesario un cálculo de muestra, pues lo pretendido en este estudio fue realizar un censo.
Para evaluar las perspectivas de los cirujanos, se desarrolló una encuesta basada en la experiencia de los investigadores y la literatura disponible. Se recogieron variables demográficas consideradas relevantes, como la primera especialidad cursada, los años de experiencia, el sitio de práctica y la frecuencia de atención de pacientes con dedo en gatillo. Adicionalmente, se evaluó la perspectiva de los cirujanos respecto a tres temáticas relevantes: el abordaje (específicamente la pertinencia del uso de clasificaciones, las características a considerar para direccionar el manejo, los desenlaces a considerar en la evaluación y el tiempo de espera para considerar remisión o recurrencia), el tratamiento no quirúrgico (opiniones sobre el uso de ortesis y la fisioterapia y sobre la infiltración en términos de su efectividad, complicaciones, número de inyecciones a ofrecer, corticosteroide de elección y conducta ante la recidiva) y el tratamiento quirúrgico (indicaciones de su elección, como manejo inicial, su uso en pacientes diabéticos, la preferencia sobre la técnica abierta o percutánea, sobre el tipo de anestesia y la perspectiva sobre el uso de ortesis durante el posoperatorio).
La encuesta resultante fue sometida a revisión por un grupo focal de cinco cirujanos de mano agremiados a las organizaciones de interés, que se consideran idóneos, dado que cumplían con los criterios de elegibilidad y puesto, que presentaban características heterogéneas del espectro poblacional, al contar con diferentes años de experiencia laboral en diferentes regiones del país y haber cursado diferentes posgrados (Ortopedia y Traumatología y Cirugía plástica). La [Gráfica 1 ] plasma la estructura general del instrumento final; sin embargo, la versión completa del mismo se encuentra en el [Anexo 1 ].
Gráfica 1 Estructura de la encuesta administrada a los cirujanos de mano colombianos agremiados.
Con la oportuna autorización, se obtuvieron las bases de datos de los miembros de Asocimano y de la SCCOT para distribuir la encuesta, y se contactó directamente a cada uno de los cirujanos para informarles sobre la justificación y los objetivos del estudio y solicitarles su participación, con el ánimo de disminuir el sesgo de selección de no respuesta. Por otro lado, para evitar el efecto Hawthorne, se enfatizó a los cirujanos que lo que se pretendía evaluar a través de la encuesta era su percepción y sus preferencias frente al manejo, no sus conocimientos teóricos.
La encuesta fue diligenciada directamente por los cirujanos de manera electrónica en la plataforma REDCap. Se tomaron medidas para evitar duplicados de respuestas y datos faltantes, y se otorgó a los cirujanos tres meses para contestar antes de culminar la recolección de la información.
El análisis de los datos obtenidos se realizó mediante el lenguaje de programación R y R studio, mediante el paquete “pwr” (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Para las variables cualitativas, se realizaron cálculos de frecuencias absolutas y relativas, y, para las variables continuas, se utilizaron medidas de tendencia central y variabilidad. Así mismo, se realizó un análisis diferencial en función del tiempo de experiencia de los cirujanos y la primera especialidad cursada, y se calcularon diferencias entre estos dos grupos utilizando para las variables cualitativas el test de chi cuadrado (evaluando diferencias de proporciones) y, para las variables cuantitativas, el test de normalidad de Shapiro-wilk, y, posteriormente, el test de Wilcoxon (para la comparación de medias entre dos grupos), dado que ninguna variable tuvo una distribución normal. Se consideró una significancia previamente de 0.05.
Este estudio estuvo ceñido a los principios estipulados en la declaración de Helsinki y a las normas técnicas y científicas indicadas por el Ministerio de Salud colombiano para la conducción de estudios, según las cuales el presente trabajo, al ser clasificado como “sin riesgo”, no requirió un proceso de consentimiento informado, pero sí requirió la obtención de autorización del Comité de Ética del Hospital Universitario San Ignacio, en Bogotá, Colombia.
Resultados
Para 2021, 154 cirujanos de mano se encontraban agremiados en Colombia, por lo que este estudio logró incluir hasta 81% del censo esperado (125 cirujanos). Adicionalmente, se consideró que los encuestados se encontraban familiarizados con la atención del dedo en gatillo, pues 86% reportaron atender esta patología por lo menos 1 vez cada semana, y 14%, por lo menos 1 vez al mes. Las características demográficas de la población evaluada se describen en la [Tabla 1 ] y en la [Gráfica 2 ].
Tabla 1
Frecuencia absoluta y proporción
Mediana de años de experiencia
Práctica mixta (EPS, ARL, universitaria y/o privada)
Práctica privada
Práctica universitaria
Cirujanos de mano
125 (100%)
11
74,4%
11,2%
14,4%
Ortopedistas y traumatólogos
100 (80%)
11
73%
13%
14%
Cirujanos plásticos
25 (20%)
10
80%
4%
16%
Gráfica 2 Proporción de cirujanos de mano en cada departamento de práctica.
A continuación, se reportan las opiniones frente a los tres aspectos de controversia en la literatura.
Perspectivas frente a la evaluación del dedo en gatillo
Como se evidencia en la [Tabla 2 ], la mayoría de los cirujanos (72%) consideran necesario el uso rutinario de una clasificación clínica para definir la severidad y el tratamiento del dedo en gatillo. Si bien el instrumento de elección es motivo de controversia, es claro que los aspectos mínimos que este debería contemplar son la severidad del cuadro (90%), el tiempo de evolución (62%), la afección de múltiples dedos (49%) y la presencia de artritis reumatoide (44%), al ser estos los factores más relevantes para los cirujanos.
Tabla 2
Abordaje: evaluación inicial y seguimiento
n = 125
Uso rutinario de alguna clasificación
Sí
72%
No
28%
Condiciones a considerar para el plan terapéutico
Artritis reumatoide
44,40%
Múltiples dedos afectados
36,30%
Diabetes mellitus
34,70%
Ocupación del paciente
33,10%
Asociación con síndrome del túnel del carpo
28,20%
Ninguna condición
15,30%
Pulgar en gatillo
8,90%
El manejo inicial depende del tiempo de evolución
Sí
62,40%
No
37,60%
El manejo inicial depende de la severidad del cuadro
Sí
90,40%
No
9,60%
El manejo inicial cambia si hay múltiples dedos afectados
Sí
48,80%
No
51,20%
Desenlaces para evaluar la respuesta al tratamiento
Satisfacción del paciente
27,77%
Cese del bloqueo del dedo
27,77%
Cese del engatillamiento
22,22%
Dolor e hipersensibilidad
12,69%
Funcionalidad medida por el DASH
7,93%
Desarrollo de eventos adversos
1,58%
Procedimiento con la menor cantidad de efectos adversos percibidos
Infiltración con corticoesteroide
48,80%
Liberación abierta
46,40%
Liberación percutánea
4,80%
Tiempo para considerar remisión
Mínimo 2 semanas
2,50%
Mínimo 4 semanas
9,10%
Mínimo 6 semanas
6,60%
Mínimo 8 semanas
14%
Más de 6 meses
67,80%
Adicionalmente, no existe un consenso sobre cuáles desenlaces deberían considerarse para establecer la respuesta o falla al manejo, lo que se refleja en la distribución heterogénea de las variables en la [Tabla 2 ]. Sin embargo, llama la atención que, para la población general, el desarrollo de eventos adversos es el desenlace menos importante, siendo la infiltración con corticoesteroides el procedimiento con la mayor percepción de seguridad, y la liberación percutánea, el procedimiento considerado más inseguro.
Así mismo, es de resaltar la existencia de una diferencia en las respuestas de los cirujanos en función de su experticia, dado que mientras los cirujanos con más de 12 años de experiencia consideran que la satisfacción del paciente es el factor más importante para tener en cuenta, los cirujanos con menos de 11 años de experiencia priorizan el cese del bloqueo del dedo o posición fija del dedo, si esta se presentaba previamente.
Por otro lado, el tiempo de seguimiento requerido para considerar remisión de la enfermedad es, para la mayoría de los cirujanos, de mínimo 6 meses (68%), aunque un 32% considera que un seguimiento de menor tiempo puede ser suficiente. En este punto, se evidencia una tendencia mayor de los cirujanos plásticos a esperar más de 6 meses antes de considerar remisión en comparación a los ortopedistas (71% versus 54%, respectivamente).
Perspectivas frente al tratamiento conservador
El manejo conservador del dedo en gatillo incluye la terapia con antiinflamatorios no esteroideos (AINES), ortesis, ondas de choque, fisioterapia, modificación de la actividad y la inyección local con corticosteroides; sin embargo, no todas estas alternativas son aceptadas por los cirujanos colombianos, como muestra la [Tabla 3 ].
Tabla 3
Manejo no quirúrgico
n = 125
Uso de ortesis en el manejo rutinario
Sí
7,20%
No
92,80%
Protocolo de uso de la ortesis
No indica usar ortesis
85,60%
Nocturno
7,20%
Solo al realizar actividades que generan engatillamiento
3,20%
Diurno
3,20%
A preferencia del paciente
0,80%
Semanas para considerar falla de manejo con ortesis
Rango
0–12
Mediana (rango intercuartílico)
0 (0)
Media(±desviación estándar)
0,64(±1,99)
Uso de terapia física en manejo inicial
Ocasionalmente
40,80%
Nunca
30,40%
Sí, a todos o casi todos los pacientes
24,80%
Cuando el cuadro es severo
4%
Manejo inicial con infiltración con corticoesteroides
Siempre o casi siempre
60,80%
Si el cuadro clínico es severo
22,40%
Nunca o casi nunca
16,80%
Medicamento de preferencia para la infiltración
Triamcinolona
56%
Betametasona
22,40%
Indiferente
16,80%
Metilprednisolona
3,20%
Dexametasona
1,60%
Efectividad percibida de la infiltración
< 50%
27,20%
50-75%
42,40%
> 75%
30,40%
Recidiva de la infiltración con corticoesteroides
Cuántos días espera para volver a infiltrar
Rango
0–180
Mediana (rango intercuartílico)
0 (30)
Media(±desviación estándar)
17,37(±36,39)
Cuántas infiltraciones antes de operar
Rango
0–3
Mediana (rango intercuartílico)
1 (1)
Media(±desviación estándar)
1,34(±0,69)
Si han transcurrido menos de 6 meses desde la infiltración
Propone cirugía
79,80%
Repetir infiltración
20,20%
Si han transcurrido de 6 a 12 meses desde la infiltración
Propone cirugía
64,80%
Repetir infiltración
35,20%
Si han transcurrido más de 12 meses desde la infiltración
Propone cirugía
51,20%
Repetir infiltración
48,80%
Para 93% de los encuestados, las ortesis no tienen utilidad clínica en el paciente con dedo en gatillo, y solo un 7% las indica en el manejo rutinario, siendo preferido un régimen de uso nocturno por 1 a 12 semanas. Por otro lado, las perspectivas frente a la fisioterapia son divergentes: 30% no consideran que esté indicada nunca, 41% la indica ocasionalmente como manejo inicial suficiente, y solo para 25% debe hacer parte del manejo usual.
En contraste, 70% de los cirujanos apoyan la infiltración con corticoesteroides como manejo inicial, y la efectividad percibida de esta intervención es superior al 50% para más de la mitad de los encuestados (72%). Adicionalmente, el corticoide preferido para la infiltración es la triamcinolona (56%), seguido de la betametasona (22%), mientras que un 16% de cirujanos es indiferente al corticoesteroide usado.
Ahora bien, ante la presentación de una recidiva, los cirujanos consideran en promedio que solo debe administrarse una infiltración adicional, espaciada de la primera por, por lo menos, 17 días. Además, al analizar esta opinión en función de los años de experiencia, los cirujanos que han ejercido la profesión por más de 12 años tienden a esperar menos tiempo para repetir el procedimiento que aquellos con menor experticia.
La opinión sobre la conducta a tomar ante una recidiva varía además en función del tiempo que haya transcurrido desde la infiltración. Los cirujanos prefieren el procedimiento quirúrgico a repetir la infiltración si la recidiva ha ocurrido en un tiempo menor a 6 meses (80%). En contraste, si han transcurrido entre 6 y 12 meses desde la infiltración, el consenso es menor, pues solo 65% propone operar, y en caso de haber transcurrido más de un año, la cantidad de cirujanos que ofrece cirugía desciende a 51%.
Perspectivas frente al tratamiento quirúrgico
Independientemente de la técnica, el manejo quirúrgico es la elección inicial para los cirujanos cuando el paciente es diabético (liberación abierta), si se presenta bloqueo constante de dedo (61%), cuando es el deseo del paciente ser operado (51%), cuando hay múltiples dedos afectados (22%) o, para 12%, en la mayoría de los pacientes, independientemente de sus condiciones, tal como se evidencia en la [Tabla 4 ].
Tabla 4
Manejo quirúrgico
n = 125
Liberación quirúrgica como manejo inicial
Cuando hay bloqueo constante del dedo
60,50%
Por preferencia del paciente
50,80%
Cuando hay múltiples dedos afectados
21,80%
En la mayoría de los pacientes
12,10%
Casi nunca
11,30%
Manejo idóneo en diabéticos
Liberación abierta
88,80%
Infiltración con corticoesteroide
4,80%
Liberación percutánea
4,00%
Uso de ortesis
2,40%
Frecuencia de uso de liberación percutánea
Frecuentemente (> 50% de casos)
8,80%
Ocasionalmente (10–50% de los casos)
16,80%
Nunca (< 10% de los casos)
74,40%
Tipo de anestesia
Anestesia local Walant
41,60%
Anestesia local con campo exangüe
41,60%
Anestesia regional
13,60%
Anestesia general
3,20%
Inmovilización con ortesis en el posoperatorio
Sí
2,40%
*Menos de 2 semanas
1,60%
*Más de 4 semanas
0,80%
No
97,60%
La mayoría de los cirujanos prefieren la liberación abierta sobre la percutánea (74% realizan esta última en menos del 10% de sus casos), y la anestesia de elección es predominantemente la técnica Walant o la anestesia local con campo exangüe.
Adicionalmente, en concordancia con lo reportado en el manejo conservador, se evidencia también homogeneidad en la opinión de evitar el uso de ortesis durante el posoperatorio (98% de los cirujanos).
Discusión
A pesar de que el dedo en gatillo es una patología prevalente en la consulta de cirugía de mano, aún no existe un protocolo que oriente su abordaje y su manejo. Ante la falta de un consenso, las perspectivas y preferencias de los cirujanos de mano influyen de manera significativa en el manejo ofrecido, por lo cual se tuvo como objetivo en este estudio caracterizar las mismas en Colombia.
Para lograr este objetivo, se desarrolló una encuesta para explorar las opiniones frente a las principales controversias encontradas en la literatura. Este instrumento fue evaluado por un grupo focal representativo de la población, y se realizaron las modificaciones pertinentes antes de su administración. Aunque no se logró captar la totalidad de cirujanos agremiados, se obtuvo una tasa de respuesta alta (81%) en comparación a encuestas publicadas previamente, que han contado con tasas de respuesta inferiores (42–53%).[14 ]
Si bien las respuestas de los cirujanos pudieron haberse afectado por el efecto Hawthorne, se buscó controlar parcialmente su presencia, enfatizando a los participantes que no se deseaba evaluar su conocimiento sobre la literatura disponible ni estimar directamente sus acciones en la práctica clínica, sino medir su opinión frente a los ítems de la encuesta. Se considera que la heterogeneidad de las respuestas es un reflejo del grado de control que pudo lograrse sobre este sesgo.
La encuesta se estructuró en torno a tres aspectos: el abordaje de la patología, y las controversias sobre el manejo conservador y sobre el manejo quirúrgico, considerando que, frente a estas tres temáticas, podía existir divergencia en el criterio médico.
En primer lugar, se evaluó la percepción de la utilidad de las clasificaciones clínicas como método de estandarización y guía del abordaje. Si bien la mayoría de los cirujanos reportaron la favorabilidad de su uso, encuestas previas[9 ] han mostrado que la tasa de implementación real de estos instrumentos es solo del 30%. Lo anterior se explica porque, aunque hasta cinco instrumentos han sido descritos en la literatura,[4 ]
[9 ] no se ha definido aún la superioridad de ninguno según su valor predictivo.
Por otro lado, estos instrumentos no incluyen todas las variables que se han señalado en la literatura como importantes o predictivas, entre las que se incluyen características basales del paciente (la presencia de diabetes mellitus y la ocupación), así como hallazgos del examen físico que hablan de la severidad del cuadro (el compromiso del pulgar, la deformidad en flexión de la articulación interfalángica proximal, la lesión del tendón flexor) y la evolución del cuadro clínico (la duración mayor a dos años de los síntomas o el haber requerido más de dos o tres infiltraciones).[15 ]
[16 ] Así mismo, no consideran otras variables adicionales que, bajo el criterio de los cirujanos colombianos, deberían ser tenidas en cuenta, como la presencia de artritis reumatoide, la afección de múltiples dedos o la asociación con síndrome del túnel del carpo.
Una vez instaurado el manejo, la mayoría de los cirujanos considera necesario esperar por lo menos seis meses para considerar que hay remisión del dedo en gatillo; sin embargo, no existen consensos en la literatura que establezcan las variables más importantes para definir si hay una respuesta favorable o no al tratamiento. Esto explica que ningún desenlace de los propuestos tenga un porcentaje de aceptación superior al 30% entre los cirujanos, aunque se observa una tendencia a priorizar la satisfacción del paciente y la resolución de factores que indican severidad clínica, como el bloqueo del dedo.
Con respecto al tratamiento conservador, la literatura no respalda la monoterapia con AINES ni la terapia física para la resolución del engatillamiento, lo que se corresponde con la baja favorabilidad de los cirujanos colombianos frente a estos manejos.[9 ]
[17 ] Así mismo, aunque las ortesis son preferidas por los pacientes sobre los manejos invasivos,[18 ] su utilidad tampoco cuenta con suficiente evidencia, pues, mientras algunos estudios[1 ]
[9 ]
[19 ]
[20 ]
[21 ]
[22 ] respaldan su uso, y aseguran una tasa de éxito entre el 53% y el 88%, otros estudios[9 ]
[23 ] desmienten su efecto sobre los desenlaces. En consecuencia, la mayoría de los cirujanos de mano, independientemente de sus años de experiencia o especialidad primaria, consideran que la ortesis no tiene utilidad clínica para esta patología, sin importar cuál sea su régimen de uso.
Dentro del manejo conservador inicial, la infiltración con corticoesteroides es la más aceptada. Específicamente, 83% de los encuestados respaldaron su uso, primordialmente con triamcinolona. Si bien este porcentaje de aceptación es cercano al reportado en otras sociedades de cirugía de mano, la literatura es aún divergente frente a la utilidad de la infiltración.[14 ] Aunque en 2009 la colaboración de Cochrane reportó moderada evidencia para respaldar las infiltraciones con corticoesteroides, argumentando mayor efectividad que el uso de placebo o que la monoterapia con anestésico, estas conclusiones se obtuvieron únicamente de dos experimentos clínicos aleatorizados con metodología cuestionable, y que evaluaron la terapia esencialmente a corto plazo.[4 ]
[17 ] Adicionalmente, un metaanálisis[10 ] conducido en 10 experimentos clínicos durante el 2019 comparó la terapia con corticosteroides contra el resto de las alternativas terapéuticas (manejo quirúrgico y conservador), y concluyó que ambos grupos presentaban mejoría de los síntomas y complicaciones comparables, aunque la tasa de recidiva sí era significativamente mayor en aquellos pacientes manejados con infiltración con corticoesteroides (riesgo relativo [RR]: 19,53; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 6,23–61,19; p = 0,000).
Puede ser que la popularidad de las infiltraciones se explique dado que la mayoría de los cirujanos estima una tasa éxito superior al 50% con esta intervención; sin embargo, en un estudio previo,[24 ] se reportó una recurrencia a los 12 meses de la infiltración entre el 48% y el 65% de los pacientes, de los cuales hasta el 18% requirieron finalmente liberación quirúrgica.
En todo caso, si se elige este manejo y se presenta una recidiva, los cirujanos encuestados consideran en promedio que solo debe hacerse una repetición, y que el tiempo mínimo de espera antes de inyectar nuevamente corticoide debe ser en promedio de 17 días. Sin embargo, es necesario mencionar que esta decisión varía en función del tiempo transcurrido entre el tratamiento y la recidiva, pues se reporta una preferencia mayor por la intervención quirúrgica si la recidiva ha ocurrido en un tiempo menor a 6 meses, mientras que es casi equiparable la decisión de repetir la infiltración o proponer cirugía si ha transcurrido más de 1 año luego de la infiltración (49% y 51%, respectivamente).
Aunque no existen estudios que evalúen los desenlaces en función del número de infiltraciones administradas, la separación temporal entre estas, o su forma de administración (que puede ser subcutánea o dentro de la vaina del tendón), ni se han establecido detalladamente cuáles son las consideraciones para abandonar la terapia e intervenir quirúrgicamente a un paciente, el consenso europeo indica la realización de hasta tres infiltraciones, y los cirujanos norteamericanos reportan una preferencia de hasta dos infiltraciones antes de considerar refractariedad.[9 ]
[17 ]
[24 ]
[25 ]
En general, esta podría ser una alternativa como manejo inicial, excepto en pacientes diabéticos, quienes tienden a tener una tasa inferior de respuesta, por lo que se prefiere la intervención quirúrgica como primera línea de manejo.[1 ]
[24 ]
[26 ]
[27 ] Otros factores predictores de recidiva a tener en cuenta deben ser la presentación temprana, la presencia de múltiples dedos en gatillo, de diabetes mellitus y de otras tendinopatías en la extremidad superior.[24 ]
Respecto al manejo quirúrgico, aunque puede presentar una tasa de cura de hasta 97%, no suele ser la primera línea de elección, pues acarrea grandes costos, prolonga el tiempo de retorno a las actividades del paciente, y puede traer complicaciones inherentes a cualquier manejo invasivo.[4 ]
[6 ]
[9 ] Sin embargo, 60% de los cirujanos consideran que esta debe ser la intervención inicial cuando existe un bloqueo constante del dedo o si el paciente es diabético (89%).
Específicamente, existen dos modalidades quirúrgicas, siendo preferida en Colombia la liberación abierta sobre la percutánea, la cual se considera más riesgosa. Esta percepción se corresponde con la revisión realizada en el 2018 por Cochrane,[6 ] en la cual se concluyó que el manejo con cirugía abierta generaba una reducción absoluta del riesgo de recurrencia a mediano y largo plazo del 29% en comparación a la inyección con corticosteroides, mientras que la cirugía percutánea no ofrecía ningún beneficio en cuanto a resolución y recurrencia del dedo en gatillo al ser comparada con la infiltración. Sin embargo, con la información disponible, no fue posible concluir cuál intervención presentaba menor tasa de eventos adversos, por lo que es necesario tener en cuenta que, aunque la técnica percutánea implica un menor tiempo quirúrgico y un retorno más rápido del paciente a sus actividades (por un menor riesgo de infección del sitio quirúrgico, cicatriz hipertrófica y dolor prolongado), no se puede ignorar el riesgo potencial de lesión de estructuras adyacentes al no permitir la visualización directa, como en la liberación abierta.[6 ]
[7 ]
[9 ]
Por todo lo explicado anteriormente, aún se requieren estudios que guíen el abordaje del dedo en gatillo y que estandaricen en mayor medida su manejo, de manera que este no se ciña únicamente a las creencias del cirujano, sino que recaiga también en la medicina basada en la evidencia. De esta manera, esta encuesta puso en evidencia que se requieren estudios que evalúen el valor predictivo de las clasificaciones existentes, así como validar nuevos instrumentos que consideren no solo los hallazgos del examen físico, sino también factores clínicos inherentes al cuadro clínico del paciente que son relevantes para los cirujanos.
Por otro lado, respecto al tratamiento, se requiere evaluar la efectividad de la triamcinolona frente a otros medicamentos y definir cuál es el máximo número de infiltraciones que es adecuado ofrecer a un paciente con dedo en gatillo, qué tan espaciadas deberían ser las infiltraciones y qué influencia tiene en los desenlaces el tiempo transcurrido desde la intervención inicial.
Por último, se considera necesario también caracterizar las preferencias de los pacientes en Colombia frente a los manejos conservadores y quirúrgicos, considerando que estas opiniones constituyen un pilar para tener en cuenta en la construcción de una guía de manejo.
Conclusión
Aunque el dedo en gatillo es una patología frecuente en la consulta de cirugía de mano, actualmente no existe una guía de práctica clínica que genere un consenso frente a su manejo y seguimiento, por lo cual se estima que el abordaje que los pacientes colombianos reciben depende en amplia medida de las perspectivas de los cirujanos de mano. La divergencia en las perspectivas de los cirujanos acá plasmada se explica principalmente por la falta de un consenso en la evidencia disponible. Por tanto, se requieren estudios que permitan unificar las perspectivas de los cirujanos de mano en cuanto al algoritmo de manejo del dedo en gatillo, sin dejar de lado la importancia de individualizar el manejo según la severidad del cuadro clínico, la duración de la enfermedad, los tratamientos previos administrados y, en general, la experiencia del cirujano y las preferencias personales del paciente.[9 ]
[18 ]
