Palabras clave
fractura de radio distal - osteosíntesis - placa - cirugía mínimamente invasiva
Introducción y Objetivo
Las fracturas del extremo distal del radio (FEDR) representan el 17,5% del total de
las fracturas;[1] su incidencia es de 125 por 10 mil personas por año,[2] y se estima que esta cifra se duplicará a lo largo de los próximos 25 años. Las
FEDR tienen una distribución bimodal en función de la edad a la que se producen: en
primer lugar, durante la infancia, debido a que el crecimiento óseo sobrepasa su propia
capacidad de mineralización, y, en segundo lugar, en personas mayores de 50 años,
predominantemente mujeres posmenopáusicas en torno a los 65 años, en relación con
la osteoporosis.[2]
[3]
Existen múltiples estudios[4]
[5]
[6] que comparan el tratamiento conservador frente al quirúrgico de las FEDR; pese a
ello, no hay un consenso en su manejo. En la actualidad, la cirugía como tratamiento
inicial está ganando relevancia frente al manejo conservador.[7]
[8]
[9]
[10] Uno de los principales motivos que explica el aumento del número de cirugías es
que, junto al envejecimiento de la sociedad, la edad no es una contraindicación para
el tratamiento quirúrgico de las FEDR.[11] Existen diferentes métodos, como las agujas de Kirschner, la reducción abierta y
fijación interna (RAFI), o el empleo del fijador externo. La RAFI permite una recuperación
precoz, junto con mejores resultados clínicos y funcionales respecto a las demás,
debido a que logra una mejor reducción anatómica de la fractura.[12]
[13]
[14]
En cambio, la reducción abierta tiene ciertas desventajas, como la desinserción del
pronador cuadrado, el daño de los tejidos blandos, y la desperiostización y devascularización
de la fractura.[15] Como solución a estos inconvenientes, la técnica de osteosíntesis con placa mínimamente
invasiva (minimally-invasive plate osteosynthesis, MIPO, en inglés) y su abordaje biológico están recibiendo cada vez mayor atención.
Los beneficios de la preservación del pronador cuadrado son varios: conservación de
la fuerza y el rango de pronación, mayor y mejor cobertura del material de osteosíntesis,
respetar la vascularización de los fragmentos de fractura mediante la arteria interósea
anterior, la cual transcurre a través del pronador cuadrado, y otorgar mayor estabilidad
a la articulación radiocubital distal, conservando el fascículo profundo de mencionado
músculo.[16]
[17]
[18]
[19]
El nivel de evidencia en el que el cirujano se pueda apoyar para elegir la técnica
MIPO frente a la técnica convencional es bajo. Varios autores[20]
[21]
[22]
[23]
[24]
[25]
[26]
[27] han estudiado y comparado ambas técnicas: algunos de ellos muestran resultados favorables
para la técnica MIPO; en cambio, otros no encuentran diferencias significativas.
El implante ideal diseñado específicamente para la cirugía mínimamente invasiva es
aquel que permite y facilita al cirujano una curva de aprendizaje rápida sin un alargamiento
significativo del tiempo quirúrgico. El diseño de la placa extracorta empleada en
el grupo MIPO, con los tornillos distales en posición divergente, lo cual permite
emplear menor número de tornillos, y su técnica de implantación, ofrece gran seguridad
y comodidad al cirujano para la fijación interna de las FEDR.
Respecto a los objetivos de este estudio, el primero es presentar la técnica y las
ventajas de un abordaje biológico respecto al abordaje convencional para FEDR. El
segundo objetivo es demostrar que la placa extracorta volar bloqueada empleada en
la técnica MIPO, de menor tamaño y con menor número de agujeros, tiene la capacidad
de lograr unos índices radiográficos al menos similares a los de las placas habituales,
sin perder la reducción de la fractura durante el seguimiento. El tercer objetivo
es comparar ambas técnicas respecto a resultados clínicos y de satisfacción de los
pacientes al final del seguimiento.
Materiales y Métodos
Diseño del Estudio
Se trata de un estudio retrospectivo en el que presentamos los resultados de 81 pacientes
que habían sufrido una FEDR entre el 1er de enero del 2021 y el 31 de diciembre del
2021, y que fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestro centro hospitalario. Los
pacientes fueron divididos en dos grupos de acuerdo a la técnica quirúrgica empleada:
MIPO o convencional.
Los criterios de selección de los casos fueron: pacientes con FEDR unilateral perteneciente
a los grupos I, II o III según la clasificación de Fernández, a los que se realizó
intervención quirúrgica como tratamiento definitivo mediante la implantación de una
placa volar bloqueada por técnica MIPO o convencional.
Los criterios de exclusión fueron: edad pediátrica, fractura concurrente en el miembro
superior ipsilateral, FEDR bilateral, fractura conminuta o con gran desplazamiento,
fractura clasificada como grupo IV o V según la clasificación de Fernández, y empleo
complementario de otro tipo de material de ostesíntesis (agujas de Kirschner, tornillos,
más de una placa volar o placa dorsal, o fijador externo).
La asignación de los pacientes a cada cirujano fue llevada a cabo por una persona
externa al estudio, de forma aleatoria e independiente del propio cirujano. La decisión
de la técnica quirúrgica aplicada en cada paciente dependió únicamente del cirujano:
no se empleó ningún tipo de criterio para la elección de la técnica.
Se comparan los resultados radiológicos mediante la Escala Radiológica de Castaing,
el dolor, empleando la Escala Visual Analógica (EVA), los parámetros funcionales.
por la puntuación en la versión corta del cuestionario de Discapacidades de Brazo,
Hombro y Mano (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, QuickDASH, en inglés),
así como el rango de movimiento (RDM) y la fuerza de prensión, y la aparición de complicaciones,
todos ellos valorados a los 6 meses de la intervención quirúrgica, correspondiendo
con el final del período de seguimiento.
Técnica Quirúrgica de Osteosíntesis con Placa Mínimamente Invasiva
Se coloca al paciente en la mesa quirúrgica en posición de decúbito supino, con el
miembro superior que va a ser intervenido extendido sobre una mesa de mano. Bajo anestesia
regional, la extremidad es esterilizada y aislada del resto del cuerpo. Se coloca
en el brazo un manguito de isquemia a una presión de 250 mmHg.
En primer lugar, se localiza con una aguja intramuscular la articulación radiocarpiana
y, 1 cm proximal a esta, se realiza la incisión cutánea sobre el flexor carpi radialis en sentido proximal de aproximadamente 2,5 cm de longitud ([Fig. 1]). Gracias al pequeño tamaño de la incisión, podemos evitar el empleo de separadores
automáticos. Se realiza una incisión en forma longitudinal de la vaina del mismo tendón
y se profundiza, separando hacia cubital el flexor carpi radialis, protegiendo este al flexor largo del pulgar. Se realiza la apertura de la fascia
profunda, hasta localizar el pronador cuadrado. Se identifica la línea de watershed con una aguja intramuscular, la cual sirve de referencia para delimitar el margen
distal del pronador cuadrado, que se sitúa 1 cm proximal a esta ([Fig. 2A]). Sin seccionar el pronador cuadrado, se practica una disección de su borde distal,
protegiendo sus inserciones radial y cubital ([Fig. 2B]). Seguidamente, se libera el pronador cuadrado introduciendo por debajo de este
un periostótomo, creando un espacio entre el pronador cuadrado y la cara volar del
radio, donde posteriormente se colocará la placa ([Fig. 2C]).
Fig. 1 Diseño de la incisión quirúrgica. (A) Placa extracorta situada en el lugar de incisión, y medida de la misma. (B) Incisión dibujada sobre la piel.
Fig. 2 Manejo quirúrgico del pronador cuadrado. (A) Localización de la línea de watershed (aguja intramuscular) y del margen distal del músculo (pinza de Adson). (B) Disección del borde distal. (C) Liberación empleando un periostótomo. (D) Visualización del extremo distal del radio elevando el pronador cuadrado.
La elevación del extremo distal del pronador cuadrado en forma de tienda de campaña
permite visualizar la articulación radiocarpiana y los 3 mm distales del radio, lo
cual posibilita la valoración de la reducción y facilita la osteosíntesis de la fractura
([Fig. 2D]).
Será necesaria la apertura del pronador cuadrado en casos en los que este se encuentre
dañado por el propio traumatismo, en cirugías diferidas 3 semanas o más tras producirse
la fractura, o en algunos pacientes varones, debido a su menor laxitud en comparación
con las mujeres. Nosotros realizamos la desinserción en “L” inversa seccionando la
inserción radial o, si el músculo está dañado, en “T”, seccionándolo longitudinalmente
en su porción central.
A continuación, se lleva a cabo una reducción indirecta de la fractura guiada por
escopia y fijación provisional con agujas de Kirschner. Tras ello, se desliza la placa
de forma retrógrada a través de la apertura realizada en el margen distal del pronador
cuadrado, a modo de bolsillo, y se fija de manera transitoria con agujas de Kirschner.
La línea de watershed marca el límite distal, en el que la placa debe colocarse a una distancia entre 0
y 1 cm en sentido proximal. Se verifica mediante escopia la correcta colocación de
la placa. Tras ello, se introducen, por este orden, los tornillos proximales de manera
transmuscular o percutánea, dependiendo de la elasticidad de la piel, y los tornillos
distales mediante visión directa, comenzando por el medial, correspondiente a la columna
intermedia, cuando la fractura es intraarticular ([Fig. 3]).
Fig. 3 Secuencia de osteosíntesis de la fractura. (A) Inicio con el tornillo diafisario de agujero ovalado en la placa, que permite ajustar
la posición de esta en dirección craneocaudal. (B) El primer tornillo de los metafisarios es el correspondiente a la columna intermedia,
especialmente importante en fracturas que afectan a la columna intermedia. (C) Implantación en la placa del tornillo dirigido a la estiloides radial. (D) El último tornillo en implantarse es el situado más proximal de los diafisarios.
En casos seleccionados en los que la fractura es intraarticular, previo al bloqueo
de los tornillos distales se puede asociar a la cirugía una artroscopia de muñeca
para valorar la reducción de la fractura.
Por último, se retiran las agujas de Kirschner y se realiza un nuevo control de escopia
para confirmar la correcta reducción de la fractura y la colocación del implante.
Se procede al cierre cutáneo, y se coloca una férula antebraquiopalmar dorsal.
Protocolo Posoperatorio
A las dos semanas de la intervención quirúrgica, se retira la inmovilización y se
comienza un protocolo de rehabilitación, elaborado conjuntamente entre cirujanos y
rehabilitadores especialistas en patología de mano y muñeca. Durante el seguimiento,
se realizan nuevos controles clínicos y radiográficos al primer, segundo, tercero
y sexto mes ([Fig. 4]).
Fig. 4 (A-B) Fractura intraarticular del extremo distal del radio. Control radiográfico a los
seis meses tras la cirugía: (C) Proyección anteroposterior. Se observa la divergencia de los tornillos distales,
la cual eprmite emplear menor número de estos. (D) Proyección lateral. Se aprecia la angulación de 30° en sentido cefálico del tornillo
más proximal, lo que facilita la introducción de éste a través de la pequeña incisión
cutánea.
Análisis Estadístico
Para llevar a cabo el análisis estadístico, se sometió a la muestra a la prueba de
la normalidad de Kolmogorov-Smirnov, la cual indicó que la muestra provenía de una
distribución normal. Para evaluar las diferencias entre grupos de forma independiente,
se realizaron test paramétricos, t de Student para las variables cuantitativas, y Ji-Cuadrado para las variables cualitativas.
Se estableció el nivel de significación estadística en p < 0,05, y se realizó el contraste de hipótesis a dos colas.
Resultados
Se incluyeron un total de 81 pacientes, 21 casos intervenidos mediante la técnica
MIPO y 60, mediante la técnica convencional con abordaje de Henry. Se presentan los
resultados en cuanto al análisis realizado de parámetros demográficos, radiológicos,
clínicos y funcionales, y la aparición de complicaciones.
Resultados Demográficos
Respecto al análisis descriptivo de las variables demográficas estudiadas, los resultados
se muestran en la [Tabla 1]. El grupo MIPO estuvo formado por 8 hombres y 13 mujeres, con una edad media de
57,3 (rango: 41–74) años. El grupo convencional lo compusieron 11 hombres y 49 mujeres,
con una edad media de 60,8 (rango: 26–79) años.
Tabla 1
|
Grupo MIPO
|
Grupo convencional
|
Valor de p
|
|
Edad media en años (rango)
|
57,3 (41–74)
|
60,8 (26–79)
|
0,2718
|
|
Sexo: n (%)
|
Masculino
|
8 (38,1%)
|
11 (18,3%)
|
0,065
|
|
Femenino
|
13 (61,9%)
|
49 (81,7%)
|
|
Tipo de fractura: n (%)
|
I
|
6 (28,6%)
|
19 (31,7%)
|
0,7524
|
|
II
|
2 (9,5%)
|
3 (5%)
|
|
III
|
13 (61,9%)
|
38 (63,3%)
|
|
Demora en días (rango)
|
10 (5–22)
|
11 (2–33)
|
0,5744
|
Según la clasificación de Fernández, la distribución de los pacientes en cuanto al
tipo de fractura fue similar en ambos grupos: en el grupo MIPO había 6 fracturas de
tipo I (28,5%), 2 fracturas de tipo II (9,5%), y 13 fracturas de tipo III (61%); a
su vez, en el grupo convencional había 19 fracturas de tipo I (31,7%), 3 fracturas
de tipo II (5%), y 38 fracturas de tipo III (63,3%).
Por otro lado, la demora de tiempo desde el momento en el que se produjo la fractura
hasta que se llevó a cabo la cirugía fue semejante en ambos grupos. El grupo MIPO
tuvo una demora quirúrgica media de 10 (rango: 5–22) días, y el grupo convencional,
de 11 (rango: 2–33) días.
Resultados Radiológicos
Para comparar ambos grupos en cuanto a parámetros radiológicos, hemos empleado la
Escala Radiológica de Castaing ([Tabla 2]). Sobre la inclinación frontal o radial, se han obtenido medias de 20,9° (intervalo
de confianza [IC]: 17,9–24,9°) y 21,1° (IC: 17,3–24,9°) con las técnicas MIPO y convencional,
respectivamente, y no se observaron diferencias estadísticamente significativas (p = 0,8015). En cuanto a la inclinación sagital o volar, el grupo MIPO presentó un
resultado medio de 10,5° (IC: 8,9–12,1°) y el grupo convencional, de 7,3° (IC: 3,3–11,3°),
reflejando diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0006). No se han detectado diferencias para la interlínea radiocubital (MIPO:
0,7 [IC: −0,8 a −2,2] mm vs. convencional: 0,75 [IC: −1,45 a 2,95 mm]; p = 0,9245), y tampoco para la interlínea radiocarpiana (p = 0,075). El resultado global de la Escala Radiológica de Castaing y su análisis
estadístico se muestran en la [Tabla 2], y fue favorable para el grupo MIPO frente al convencional, con diferencias estadísticamente
significativas (p = 0,049).
Tabla 2
|
Grupo MIPO
|
Grupo convencional
|
Valor de p
|
|
*Inclinación frontal/radial: X ± DE
|
20,9 ± 3
|
21,1 ± 3,8
|
0,8015
|
|
*Inclinación sagital/volar: X ± DE
|
10,5 ± 1,6
|
7,3 ± 4
|
0,0006
|
|
**Interlínea radiocubital: X ± DE
|
0,7 ± 1,5
|
0,75 ± 2,2
|
0,9245
|
|
Interlínea radiocarpiana: n (%)
|
Estadio 0
|
12 (57,1%)
|
35 (58,3%)
|
0,075
|
|
Estadio 1
|
9 (42,9%)
|
15 (25%)
|
|
Estadio 2
|
0 (0%)
|
10 (16,7%)
|
|
Valoración global: n (%)
|
Malo
|
0 (0%)
|
1 (1,7%)
|
0,049
|
|
Regular
|
0 (0%)
|
12 (20%)
|
|
Bueno
|
8 (38,1%)
|
27 (45%)
|
|
Excelente
|
13 (61,9%)
|
20 (33,3%)
|
Resultados Clínicos y Funcionales
En cuanto a la evaluación del dolor a los 6 meses tras la intervención quirúrgica,
la EVA mostró unas medias de 1,5 (IC: 0–3) con la técnica MIPO, y de 2,9 (IC: 0,6–5,3)
con la técnica convencional, con diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0141).
La puntuación en el QuickDASH en el grupo MIPO fue de 13,5% (IC: 2,6–24,4%), siendo
ligeramente superior frente al 19,6% (IC: 4,3–34,9%) del grupo convencional, aunque
esta diferencia no alcanzó la significación estadística (p = 0,0955).
Respecto al RDM articular, se han medido y comparado ambos grupos en cuanto a las
medias obtenidas de flexión, extensión, pronación y supinación, expresadas en grados
([Tabla 3]). No se han detectado diferencias para la flexión (MIPO: 73,6° [IC: 70,2–77] vs. convencional: 71,9° [IC: 66–77,8°]; p = 0,2162), y tampoco para la extensión (MIPO: 67,4° [IC: 62–72,8°] vs. convencional: 64,4° [IC: 56,4–72,4°]; p = 0,1159). En cuanto a la pronación, se han obtenido medias de 88,8° (IC: 86,7–90,9°)
para el grupo MIPO, y de 84,3° (IC: 76,6–92°) para el grupo convencional, lo que reflejó
diferencias estadísticamente significativas (p = 0,0097). La supinación fue de 88,2° (IC: 85,4–91°) y de 85,1° (IC: 77,7–92,8°)
con las técnicas MIPO y convencional, respectivamente, y no se observaron diferencias
estadísticamente significativas (p = 0,0637).
Tabla 3
|
Grupo MIPO: X ± DE
|
Grupo convencional: X ± DE
|
Valor de p
|
|
*Flexión
|
73,6 ± 3,4
|
71,9 ± 5,9
|
0,2162
|
|
*Extensión
|
67,4 ± 5,4
|
64,4 ± 8
|
0,1159
|
|
*Pronación
|
88,8 ± 2,1
|
84,3 ± 7,7
|
0,0097
|
|
*Supinación
|
88,2 ± 2,8
|
85,1 ± 7,7
|
0,0637
|
|
**Fuerza de Prensión
|
93,5 ± 3,4
|
87,8 ± 10,7
|
0,0195
|
Además, se ha estudiado la fuerza de prensión, expresada en porcentaje respecto al
lado contralateral sano. Los resultados obtenidos fueron de 93,5% (IC: 90,1–96,9%)
para el grupo MIPO, y de 87,8% (IC: 77,1–98,5%) para el grupo convencional, con diferencias
estadísticamente significativas (p = 0,0195; [Tabla 3]).
Complicaciones
Se han comparado ambos grupos respecto a la incidencia de lesiones nerviosas y tendinosas,
casos de dolor crónico o síndrome de dolor regional complejo (SDRC), y secuelas estéticas
([Tabla 4]).
Tabla 4
|
Grupo MIPO: n (%)
|
Grupo convencional: n (%)
|
|
Lesión nerviosa
|
0 (0%)
|
3 (5%)
|
|
Lesión tendinosa
|
0 (0%)
|
2 (3,3%)
|
|
Dolor crónico o SDRC
|
1 (4,8%)
|
5 (8,3%)
|
|
Cicatriz adherida
|
2 (9,5%)
|
12 (20%)
|
Diagnosticamos lesión nerviosa cuando un paciente expresaba síntomas o signos de neuropatía
y el electromiograma era patológico. No se han observado casos con la técnica MIPO;
en cambio, se han producido 3 casos (5%) con la técnica convencional.
Se diagnostica lesión tendinosa cuando el paciente muestra un déficit de movilidad
y se interviene quirúrgicamente apreciándose una rotura tendinosa. No se han producido
casos con la técnica MIPO, mientras se han diagnosticado 2 casos (3,3%) con la técnica
convencional.
Respecto al SDRC, han sido diagnosticados 1 paciente (4,8%) en el grupo MIPO y 5 (8,3%)
en el grupo convencional. Sobre secuelas estéticas y cicatriz adherida, hubo 2 casos
(9,5%) en el grupo MIPO y 12 (20%) en el grupo convencional.
Discusión
Las FEDR son las fracturas más frecuentes, y representan el 17,5% del total de fracturas.
Se producen a una media de edad de 55,5 años, y predominan en mujeres (69%) sobre
hombres (31%).[1]
La incidencia estimada es de 125 por 10 mil personas por año,[2] y se calcula que esta cifra se duplicará en los próximos 25 años. Según edad, muestra
una distribución bimodal, con un primer pico en la infancia, entre los 10 y los 14
años, debido a que, durante este período, el crecimiento óseo sobrepasa su capacidad
de mineralización, dando lugar a un hueso más débil susceptible de sufrir una fractura
ante un traumatismo menor; posteriormente, en adolescentes, el mecanismo de lesión
típico es de alto impacto, lo que origina fracturas conminutas y/o con gran desplazamiento.
El segundo pico de edad corresponde a adultos mayores de 50 años, con mayor incidencia
en mujeres posmenopáusicas en torno a los 65 años, siendo la osteoporosis la causa
principal.[2]
[3]
Respecto al tratamiento conservador de las FEDR, existen múltiples estudios que lo
comparan con la cirugía, sin llegar a un consenso sobre su manejo. Arora et al.[4] reportaron que una reconstrucción anatómica no ofrece ningún beneficio en el RDM
ni en el resultado funcional sobre las actividades de la vida diaria. Así mismo, Song
et al.[5] demostraron que el tratamiento quirúrgico es superior al conservador en cuanto a
parámetros radiológicos; en cambio, los dos son similares respecto a resultados funcionales
y rango de complicaciones. En la misma línea, Chen et al.[6] mostraron que la cirugía puede generar mejores resultados radiográficos y en cuanto
a fuerza de prensión, aunque no pueden apoyar que los resultados funcionales sean
superiores frente a los del tratamiento conservador.
Por otro lado, Chung et al.[7] informaron del aumento progresivo de la cirugía mediante RAFI con placa en el manejo
de las FEDR, siendo este respaldado por los cirujanos especialistas en mano, y un
descenso en el tratamiento conservador. Existen muchos autores que escriben sobre
esta tendencia.[8]
[9]
[10] No hay una causa clara que justifique el aumento del manejo quirúrgico de las FEDR;
algunos de los motivos que pueden explicarlo son los aumentos en la esperanza de vida
y en la calidad de vida de la población anciana. Chung et al.[11] reportaron que la RAFI logra resultados similares sin aumentar el número de complicaciones
en el tratamiento de las FEDR en pacientes añosos en comparación a pacientes jóvenes.
Respecto al tratamiento quirúrgico, existen diferentes opciones: agujas de Kirschner,
RAFI con placa, o fijador externo. Sobre las agujas de Kirschner, Oshige et al.[12] reportaron resultados superiores para la RAFI en cuanto a la capacidad de mantener
la reducción de la fractura, y a la recuperación precoz del RDM y la fuerza de prensión.
Por otra parte, Wright et al.[13] demostraron la superioridad de la RAFI con placa frente al fijador externo en la
recuperación precoz, sin pérdida de la reducción de la fractura. A su vez, Williksen
et al.[14] mostraron resultados clínicos (RDM, fuerza de prensión, Mayo Wrist Score) y radiológicos
favorables para la RAFI en comparación al fijador externo.
Tratando sobre la RAFI, Wagner[15] describió algunas complicaciones biológicas yatrogénicas causadas por una técnica
convencional de osteosíntesis con placa, como son la pérdida de aporte sanguíneo debido
al daño de pequeños vasos, o la lesión de tejidos blandos en busca de lograr una reducción
anatómica. Esto puede dar lugar a zonas necróticas, que tienden a evolucionar hacia
la pseudoartrosis o infección.
La explicación de los beneficios de un abordaje biológico reside en la anatomía de
la región intervenida. Haerle et al.[16]
[17] definieron la importancia de la arteria interósea anterior en la irrigación perióstica
y endóstica de los extremos distales del radio y el cúbito; además, mostraron la íntima
relación de esta con el pronador cuadrado, tanto en su recorrido como en la generación
de numerosos vasos colaterales que atraviesan su vientre muscular.
Acerca de la MIPO para FEDR, Dos Remedios et al.[18] definieron la técnica quirúrgica, y concluyeron que es posible llevarla a cabo en
la mayoría de las FEDR en las que se indica RAFI con placa. También destacaron[18] la importancia de la preservación del pronador cuadrado como estabilizador de la
articulación radiocubital distal y en la fuerza de pronación, además de constituir
un mecanismo de protección de los tendones flexores frente al impingement con la placa, evitando así adherencias, tenosinovitis y roturas. A su vez, Armangil
et al.[19] demostraron, mediante test biomecánicos, que la desinserción del pronador cuadrado
implica una pérdida significativa en la fuerza de pronación.
Por otro lado, y en cuanto a nuestra experiencia, el principal inconveniente de la
técnica con preservación del pronador cuadrado es una posible peor visualización de
la articulación, especialmente importante en fracturas intraarticulares. Nosotros
subsanamos este problema mediante tres soluciones complementarias: elevando el extremo
distal del pronador cuadrado en forma de “tienda de campaña” empleando una pinza o
separador, sin desinsertar sus inserciones radial y cubital, lo cual permite visualizar
la articulación radiocarpiana y los 2 a 3 mm distales del radio; las otras dos opciones
son la radiografía intraoperatoria y la artroscopia. Aun así, a veces resulta imposible;
en esos casos, nosotros recomendamos transformar el abordaje en uno convencional,
lo cual se logra fácilmente ampliando los extremos proximal y distal de la incisión
quirúrgica.
En 2005, Imatani et al.[20] publicaron por primera vez una serie de casos del uso de MIPO en fracturas metafisarias
(no intraarticulares) de radio distal. Su objetivo era aplicar la cirugía tipo MIPO,
que ya se estaba llevando a cabo en la extremidad inferior, en la extremidad superior,
para evitar complicaciones que son comunes a ambas, como la pseudoartrosis, la infección
o la refractura. Mencionaron la importancia de respetar la vascularización del foco
de fractura mediante la preservación del pronador cuadrado y la arteria interósea
anterior, y reportaron resultados consistentes en menor dolor postoperatorio y retorno
precoz a las actividades de la vida diaria.
Posteriormente, Orbay et al.[21] definieron la técnica MIPO mediante abordaje dorsal para FEDR, y lograron una reducción
anatómica y fijación estable de la fractura junto a una reducción del tiempo quirúrgico
y cirugía menos agresiva, lo que minimizó los riesgos quirúrgicos del paciente y generó
una recuperación precoz.
De la misma manera, en 2008, Sen et al.[22] describieron la técnica MIPO mediante abordaje volar con preservación del pronador
cuadrado para FEDR. El principal problema que encontraron con esta técnica fue que
en alguna ocasión era complicado lograr una adecuada reducción de la fractura; en
estos casos, ellos aconsejaron transformar el abordaje en uno convencional.[22]
Uno de los primeros estudios comparativos de las técnicas MIPO y convencional fue
el de Zenke et al.[23] en el año 2011. Valoraron resultados radiológicos y clínicos sin encontrar diferencias
estadísticamente significativas.
En 2014, Lebailly et al. llevaron a cabo la técnica MIPO mediante una única incisión
volar de 15 mm en una serie de casos en la que incluían fracturas intraarticulares,
y asociaron, en determinados casos, cirugía artroscópica.[24]
En una revisión bibliográfica, Liverneaux et al.[25] definieron varios aspectos de la técnica MIPO estudiados hasta el momento: indicada
tanto para fracturas extraarticulares como intraarticulares, solo una incisión volar
menor de 20 mm, se puede asociar cirugía artroscópica, los resultados radiológicos
y clínicos son similares a la técnica convencional y, ante una reducción dificultosa,
se puede ampliar la incisión fácilmente.
Estudios más actuales están reportando resultados favorables para la técnica MIPO
frente a la técnica convencional. Lee et al.[26] demostraron mejores resultados con la técnica MIPO en cuanto a satisfacción del
paciente. Recientemente, Asmar et al.[27] emplearon la misma placa extracorta que utilizamos en el presente estudio, insertada
mediante técnica MIPO, y demostraron que este implante es capaz de mantener la reducción
inicial medida con índices radiográficos, lo que evita un desplazamiento secundario.
Además, obtuvieron resultados funcionales satisfactorios.
Los resultados obtenidos en el presente estudio demuestran que parámetros radiográficos,
como la inclinación sagital o volar y el resultado global en la Escala Radiológica
de Castaing, y parámetros funcionales y de satisfacción, como la pronación, la fuerza
de prensión y la puntuación en la EVA, junto a morbilidad y secuelas estéticas, fueron
superiores para el grupo MIPO respecto al grupo convencional. La técnica MIPO ofrece
ventajas asociadas al tipo de implante empleado y otras, inherentes al abordaje biológico.
El diseño de la placa empleada, la cual tiene diferentes radios de curvatura medial
y lateral, explica en parte la diferencia en la optimización de la inclinación volar.
Por otro lado, la técnica MIPO facilita la reducción por ligamentotaxis, y mejora
la biología intrínseca de la fractura mediante una menor incisión y mínima disección,
lo que preserva el pronador cuadrado y evita la desperiostización y la devascularización
del tejido óseo. La preservación del pronador cuadrado, además del beneficio en el
rango y fuerza de pronación, también evita el impingement de los tendones flexores con la placa, lo cual se traduce en una menor incidencia
de lesión tendinosa. Junto a esto, otra de las razones de la menor morbilidad tanto
tendinosa como nerviosa en el grupo MIPO es el hecho de no emplear distractores o
separadores automáticos, debido a la pequeña incisión quirúrgica.
El presente trabajo tiene alguna limitación, como el carácter retrospectivo, o el
período de evolución a corto y medio plazo, lo que impide valorar posibles complicaciones
tardías. Además, es recomendable aumentar el número de pacientes en el estudio para
confirmar estos resultados.
Conclusión
Para el tratamiento quirúrgico de las FEDR, la técnica MIPO con preservación del pronador
cuadrado puede ser superior a la técnica convencional tanto en resultados radiográficos
como funcionales y de satisfacción, pues disminuye la morbilidad y las secuelas estéticas.
Al tratarse de una técnica novedosa, la bibliografía es escasa, y son necesarios estudios
prospectivos y con mayor número de participantes para confirmar estos datos.
