Palabras Clave
abordaje anterior directo - AAD - artroplastia total de cadera - ATC - curva de aprendizaje
Introducción
El interés en el abordaje anterior directo (AAD) para la artroplastia total de cadera (ATC) ha aumentado exponencialmente en las últimas dos décadas a medida que los cirujanos ortopédicos buscan mejorar los resultados clínicos con técnicas quirúrgicas menos invasivas.[1]
[2] La encuesta de la Reunión Anual de la Asociación Americana de Cirujanos de Cadera y Rodilla (AAHKS) de 2018 informó que el 40% de los cirujanos están utilizando el DAA en la ATC como parte de su práctica, lo que representa un aumento del 10% en 2009.[2] Sin embargo, a pesar de su reciente crecimiento en popularidad, este enfoque no es nuevo en la actualidad y se remonta a 1881, cuando fue descrito inicialmente por Hueter.[3] Esto fue seguido más tarde por Smith-Peterson en 1949[4] y Judet en 1950,[5] y más recientemente por Light y Keggi[6] específicamente para su uso en ATC.
El AAD moderno para la ATC fue desarrollado para mejorar los resultados clínicos de la ATC mínimamente invasiva, y utiliza el plano internervioso e intermuscular entre los músculos tensor de la fascia lata y sartorio para permitir el acceso a la articulación de la cadera sin seccionar o liberar la musculatura periarticular de la cadera.[7] Esto está respaldado por estudios cadavéricos que demuestran menos daño muscular a la musculatura glútea en el AAD en comparación con el abordaje posterior mínimamente invasivo (APM),[8] así como por un estudio clínico que informó marcadores séricos más bajos de inflamación y daño muscular en el período postoperatorio al comparar el AAD con el abordaje posterior para la ATC.[9] Por lo tanto, el AAD puede considerarse un abordaje menos invasivo y que preserva los músculos para la ATC.
Los primeros datos que respaldan el AAD demostraron tasas de dislocación posoperatoria más bajas en comparación con otros enfoques quirúrgicos; sin embargo, algunos estudios más recientes sugieren que la tasa de inestabilidad asociada con el AAD es probablemente similar a la de otros enfoques quirúrgicos.[10]
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[12] Un hallazgo muy consistente en numerosos estudios ha sido que los pacientes sometidos al AAD para ATC demuestran una recuperación clínica más temprana, una disminución del dolor posoperatorio y mejores resultados funcionales tempranos en comparación con otros enfoques quirúrgicos, lo cual es estadísticamente significativo dentro de las primeras 6 semanas posoperatorias. Más allá de este plazo, estas medidas de resultados no se diferencian significativamente de los enfoques más tradicionales para la ATC.[13]
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Una crítica común del AAD para ATC es una tasa ligeramente mayor de resultados negativos observados con este enfoque, como revisiones tempranas y fallos femorales tempranos,[21] aumento de la pérdida de sangre,[13]
[22] altas tasas de lesiones del nervio cutáneo femoral lateral,[22]
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[24] y tiempos operatorios más largos.[22]
[25] Una barrera frecuentemente descrita para el uso del AAD es una curva de aprendizaje pronunciada para los cirujanos que no han sido entrenados formalmente en este enfoque. Esta curva de aprendizaje ha sido bien documentada en la literatura, con algunos estudios que señalan una tasa aumentada de complicaciones o pérdida de sangre intraoperatoria,[26]
[27] mientras que otros han descrito un aumento en el tiempo operatorio durante la curva de aprendizaje.[28] Se sugiere que la duración de la curva de aprendizaje puede variar entre 30 y 100 casos quirúrgicos, y varios autores han descrito métodos para mitigar el riesgo de complicaciones durante ese período, incluyendo un estudio/preparación intensiva, trabajo con cadáveres, observación de cirujanos, uso de fluoroscopia intraoperatoria y un plan para el aprendizaje continuo.[26]
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En esta revisión, presentamos una técnica quirúrgica reproducible para realizar una ATC a través del AAD utilizando una mesa de tracción, con sugerencias para mitigar y abordar los desafíos y tendencias comúnmente encontrados durante la curva de aprendizaje.
Técnica Quirúrgica
Paso 1: posicionamiento y configuración del paciente
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Describimos una técnica "en la mesa" para la ATC mediante el AAD, que requiere una mesa especializada (que se adhiere a la mesa de quirófano regular) y permite la manipulación de la extremidad operativa en posiciones de tracción, rotación interna o externa, flexión o extensión de la cadera, y abducción o aducción.
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La extremidad operativa se asegura a la mesa con una bota de tracción, y la extremidad no operativa se coloca en un soporte para pierna sana o en otra bota bien acolchada adherida a la mesa en una posición neutral sin tracción.
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La posición de la extremidad no operativa debe permitir que un brazo en C se movilice fácilmente dentro y fuera del campo operatorio para obtener imágenes fluoroscópicas anteroposteriores (AP) de la cadera y la pelvis intraoperatoriamente. [[Figs. 1 a, b]]
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La cadera operativa debe colocarse en una ligera flexión para relajar el músculo recto femoral durante la exposición, y la pierna en una posición neutral a una ligera rotación interna (no más de 15 grados) sin tracción.
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El paciente se cubre desde 5 cm proximal a la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta justo por encima de la rodilla, permitiendo el acceso a todo el fémur. [[Fig. 2]]
Fig. 1 (a y b) – (a) Imagen de la configuración intraoperatoria de la extremidad operatoria (cadera derecha) y (b) imagen del soporte de la pierna y la marca del piso para permitir una fácil movilidad del arco en C.
Fig. 2 Imagen de un paciente completamente cubierto (cadera derecha).
Paso 2: Colocación de la incisión y disección superficial
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La EIAS es un punto de referencia crítico: la extensión proximal de la incisión debe ser 2 cm distal y 3 cm lateral a la EIAS. Este punto de partida debe estar aproximadamente a medio camino entre la EIAS y la punta del trocánter mayor.
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A continuación, palpe el vientre muscular del tensor de la fascia lata (TFL). La incisión debe tener entre 8 y 10 cm de largo y extenderse sobre la porción central del vientre del músculo TFL. [[Fig. 3]]
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Después de la incisión en la piel, se utiliza un bisturí o un electrocauterio bovie para disecar el tejido adiposo subcutáneo hasta que se identifica la fascia del TFL. Ocasionalmente, se pueden encontrar ramas del nervio femorocutáneo lateral (NFCL), y es mejor evitarlas asegurándose de que la disección permanezca lateral superpuesta al TFL y no se desvíe medialmente mientras se profundiza la disección. Si se encuentra, se intenta barrer las ramas nerviosas medialmente y entrar en la fascia del TFL más lateralmente.
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La fascia del TFL se incide en línea con la incisión de la piel, la cual debe correlacionar con la dirección de las fibras del músculo TFL.
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El borde anterior de la fascia del TFL se sujeta con una pinza de Allis y se usa la punta del bovie para separar el vientre del músculo TFL de la fascia suprayacente.
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Una vez establecido el plano entre el vientre del músculo TFL y la fascia, use los dedos para disecar de manera roma sobre la parte anterior de todo el TFL sin penetrar el suelo de la fascia del TFL.
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Recuerde que el TFL es un músculo bipennado. Existe una tendencia al inicio de la curva de aprendizaje a realizar la disección roma entre las dos cabezas del TFL, lo que provoca un aumento del sangrado y daño al músculo TFL.
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El vientre muscular se retrae lateralmente y el recto femoral debe ser visible a través del suelo de la fascia del TFL. [[Fig. 4]]
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En pacientes muy delgados, evite penetrar de manera roma la fascia sobre el recto femoral y movilizar tanto el TFL como el recto lateralmente; esto lo colocará en el intervalo equivocado y pondrá en peligro el haz neurovascular femoral.
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Coloque un retractor de Adson-Beckmann dentro de la fascia TFL para mantener el vientre del músculo TFL en posición lateral. El tendón blanco y las fibras musculares rojas del músculo recto y el tejido adiposo amarillo deben ser visibles a través de la fascia suprayacente del recto femoral.
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Se realiza una incisión ligeramente curva a través de la fascia que recubre el recto femoral. Se debe evitar liberar la fascia del vasto lateral distal y lateralmente dentro de la incisión, ya que esto provocará que el músculo vasto sobresalga hacia el campo quirúrgico durante el resto de la exposición.
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Desplace el músculo recto medialmente y reposicione el retractor Adson-Beckmann de manera que el recto y el TFL se retraigan medial y lateralmente, respectivamente.
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En este punto, la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral y sus venas acompañantes son visibles a través del delgado suelo de la fascia del recto. Esta fascia debe ser disecada cuidadosamente con el bovie hasta que los vasos sean claramente visibles. Luego, se utiliza un elevador Cobb para limpiar la fascia y la grasa de los vasos en una distancia de 1–2 cm para la cauterización.
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Además de la arteria circunfleja lateral y las dos venas que la acompañan, existen ramas ascendentes y descendentes en sentido lateral y una rama ascendente en sentido medial. Todos estos deben cauterizarse con un Aquamantys o una ligadura con sutura. [[Fig. 5]]
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Una vez cauterizados y seccionados los vasos, retire la almohadilla de grasa pericapsular justo proximal a los vasos. Esto ayudará a identificar el área anterior desnuda de la cápsula de la cadera.
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Se utiliza un elevador Cobb para limpiar la cápsula anterior de cualquier resto de grasa y luego se coloca sobre el cuello femoral inferomedial. Reemplace el Cobb con un retractor Hohmann doblado a 45 grados y luego coloque de manera similar otro retractor Hohmann doblado a 45 grados sobre el cuello superolateral. Ambos retractores se colocan en posición extracapsular.
Fig. 3 Paciente cubierto (cadera derecha) con una incisión planificada marcada a lo largo del TFL. Se identifican la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) y la punta del trocánter mayor (TG).
Fig. 4 Movilización lateral del vientre del músculo TFL (cadera izquierda).
Fig. 5 Posición de las ramas vasculares medial y lateral de la rama ascendente de la arteria cutánea femoral lateral (cadera izquierda).
Paso 3: Capsulotomía y osteotomía femoral
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En este punto, la pierna debe colocarse en 30 grados de rotación externa sin tracción para facilitar la visualización de la cápsula de la cadera.
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Se realiza una capsulotomía en forma de V, comenzando en la base de la cabeza reflejada del recto femoral y extendiéndose distalmente a lo largo del borde lateral del iliocapsular hasta encontrar el retractor sobre el cuello femoral inferomedial. En este punto, la capsulotomía se gira ∼60 grados y continúa proximal y lateralmente a lo largo de la línea intertrocantérea hasta encontrar el tubérculo intertrocantéreo. [[Fig. 6]]
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Después de la capsulotomía, ambos retractores de Hohmann sobre el cuello femoral se reposicionan a una posición intracapsular.
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En este punto, se puede utilizar una punta larga del bovie para verificar y marcar la ubicación propuesta de la osteotomía del cuello femoral utilizando el brazo en C. [[Fig. 7]]
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La pierna se coloca nuevamente en rotación neutral y se aplica tracción fina de dos vueltas.
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Luego, se realiza la osteotomía del cuello femoral con una sierra, comenzando anterior y lateralmente, apuntando distalmente medial sobre el calcar y el cuello posteromedial. Evite usar la sierra para cortar el cuello femoral posterior y lateral, ya que esto pone en riesgo la fractura iatrogénica del trocánter mayor.
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Después de completar la osteotomía, la pierna puede colocarse en 45 grados de rotación externa con la misma tracción para facilitar la extracción de la cabeza femoral.
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La cabeza se retira con un sacacorchos. A menudo es necesario extirpar una pequeña porción de la parte posterior del cuello y/o los osteofitos con una gubia para alcanzar las inserciones capsulares posteriores que pueden estar sujetando la cabeza femoral osteotomizada. [[Fig. 8]]
Fig. 6 Imagen intraoperatoria de la capsulotomía de cadera (cadera derecha).
Fig. 7 Imagen fluoroscópica con arco en C con la punta bovie larga utilizada para marcar una osteotomía planificada del cuello femoral (cadera derecha).
Fig. 8 Imagen intraoperatoria de la cabeza femoral después de su extracción con un sacacorchos.
Paso 4: Preparación acetabular y colocación de los componentes
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Una vez retirada la cabeza, se retiran todos los retractores y se coloca correctamente un retractor de Charnley radiotransparente con una inclinación caudal de 15 grados.
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La hoja anterior o medial del retractor se coloca profundo al músculo iliocapsular en el punto blando de la cápsula anterior de la cadera, con una ubicación ideal justo fuera del labrum en una posición de las 4 en punto para una cadera derecha (8 en punto para una izquierda). La hoja posterior del retractor se coloca sobre el colgajo de capsulotomía.
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Una ligera liberación de las bandas capsulares apretadas del ligamento iliofemoral permitirá una expansión adicional del retractor de Charnley.
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Luego se coloca la pierna en ligera rotación interna (30 grados) y se extirpan el labrum anterior y posterior, así como el pulvinar.
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La pierna se coloca en rotación neutra y el acetábulo se fresa en aproximadamente 40 grados de abducción y 20 grados de anteversión, o según el plan preoperatorio. [[Fig. 9]]
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Impacte el componente acetabular en su posición final y verifique con fluoroscopia, luego coloque los tornillos según sea necesario, seguido de la colocación del revestimiento final de polietileno.
Fig. 9 Escariador desplazado en la posición adecuada con el retractor Charnley colocado (cadera derecha).
Paso 5: Preparación femoral y colocación de componentes
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La pierna se rota externamente a 90 grados para comenzar las liberaciones capsulares para la movilización femoral.
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Primero, se debe liberar el ligamento pubofemoral a lo largo del calcar hasta que el trocánter menor sea palpable.
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A continuación, se libera el ligamento isquiofemoral aproximadamente 1 cm lateral al acetábulo. Esto se realiza doblando la punta del bovie 90 grados y liberando la cápsula y los tejidos blandos paralelos a la copa acetabular, extendiéndose a lo largo del trocánter mayor hasta la fosa piriforme. Esta liberación se completa cuando se visualiza la grasa capsular posterior.
Verifique la adecuación de la liberación en este punto colocando un gancho óseo en el canal femoral a lo largo del cuello medial y tirando lateral y anteriormente (este es un movimiento compuesto). El fémur debería deslizarse hacia la herida con el trocánter mayor limpiando la pared posterior del acetábulo. Si la movilización es insuficiente, continúe la liberación inicialmente a nivel de la fosa piriforme. Si es necesario, el tendón del músculo piriforme también puede ser liberado. [[Figs. 10 a, b, c]]
Fig. 10 (a, b, c) Imágenes intraoperatorias de la exposición femoral (cadera izquierda), incluida la liberación del ligamento pubofemoral (a), la liberación del ligamento isquiofemoral (b) y la exposición final (c).
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Con el gancho óseo en el canal femoral y tirando lateral y anteriormente, la pierna se extiende y se libera la tracción.
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Luego, la rotación externa se maximiza a 130-150 grados una vez que la pierna está en extensión y luego se puede aducir la extremidad operatoria.
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Luego se colocan dos retractores adicionales para exponer el fémur para la preparación: se coloca un retractor de Müeller sobre el calcar medial y un retractor de Hohmann de doble ángulo que perfora el músculo glúteo medio y la cápsula sobre el trocánter mayor.
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Se utiliza un osteótomo de caja o cureta para ingresar al canal y se debe corroborar el punto de partida con la radiografía lateral femoral en anca de rana. Normalmente, el punto de partida es ligeramente posterior y lateral para acoplar adecuadamente el canal y el arco femoral.
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El hueso cortical duro lateralmente se puede eliminar con una gubia, cureta o fresa de alta velocidad.
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Al usar las herramientas de corte, se deben utilizar mangos de corte desplazados y asegurar que la alineación del corte sea coplanar con la corteza posterior del cuello femoral. Existe una tendencia a perforar la corteza femoral lateralmente o posteriormente. [[Fig. 11]]
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Una vez completado el raspado, se colocan el cuello y la cabeza de prueba y se reduce la cadera.
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La estabilidad anterior de la cadera se evalúa con extensión y rotación externa de la cadera, y se utiliza fluoroscopia para evaluar la posición del componente y la longitud de la pierna según la restauración de la línea de Shenton. Es de destacar que la estabilidad posterior de la cadera no se puede evaluar intraoperatoriamente con el uso de la mesa de tracción.
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Se retiran los implantes de prueba y se impactan los implantes definitivos en su posición.
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La cadera se reduce nuevamente y se puede utilizar la fluoroscopia con arco en C para evaluar la posición final del componente.
Fig. 11 Imagen intraoperatoria de una raspa femoral desplazada en posición (cadera derecha).
Paso 6: cierre de heridas y rehabilitación
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La fascia del TSL se cierra, ya sea con sutura Vicryl #1 interrumpida o con sutura continua barbada primero. Es importante tomar pequeñas porciones de tejido fascial medialmente debido al riesgo de lesionar las pequeñas ramas nerviosas cutáneas femorales laterales. El cierre dérmico y subcuticular se realiza de manera estándar, con la aplicación de un pegamento quirúrgico en la piel antes de colocar un apósito oclusivo después de que el pegamento haya secado adecuadamente.
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Al paciente se le hace soportar peso según su tolerancia después de la operación y se le permite deambular con un andador durante 2 semanas sin ninguna precaución posoperatoria de cadera.
Desafíos comunes
Fig. 12 Imagen que muestra el vendaje preoperatorio del pannus (cadera izquierda).
Fig. 13 Retractor de Charnley con retractores superiores (proximales) e inferiores (distales) adicionales que exponen el acetábulo para su preparación (cadera derecha).
Resumen
La adopción por parte de los cirujanos de los AAD para la ATC ha aumentado significativamente en los últimos años y, en la actualidad, se encuentra entre los enfoques más utilizados para la ATC primaria en los Estados Unidos y en todo el mundo.[1]
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[31] El uso de un plano de disección internervioso e intermuscular, la disminución del daño muscular y de los tejidos blandos, la disminución de la duración de la estancia hospitalaria y la mejora de la recuperación temprana de la función son varias de las supuestas razones de la creciente popularidad de la AAD.[7]
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Una preocupación común entre los cirujanos que consideran una transición a este enfoque para la ATC es una curva de aprendizaje que se ha asociado con problemas como una mayor pérdida de sangre operatoria, una mala colocación de los componentes o la necesidad de una revisión temprana.[19]
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[31] Al igual que con cualquier cambio significativo en la práctica, existe un período de aprendizaje asociado con el AAD que, según se ha descrito, requiere entre 30 y 100 casos quirúrgicos antes de que las tasas de complicaciones se normalicen a lo que se había encontrado en la práctica previa a la transición.[19]
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[31] El autor principal ha publicado previamente datos sobre la transición de su propia práctica y la curva de aprendizaje desde un APM para ATC para el AAD en la ATC, y continúa recomendando la implementación de un plan de aprendizaje estratégico bien pensado antes de emprender una transición al uso del AAD en la ATC.[28]
Aquí hemos descrito un enfoque paso a paso para realizar un AAD en la ATC. Con un plan de aprendizaje dedicado y una cuidadosa atención a los detalles, desde el posicionamiento del paciente hasta las liberaciones capsulares y la exposición femoral, se pueden evitar en gran medida muchas de las complicaciones comúnmente reportadas, como componentes mal colocados o de tamaño insuficiente, fracturas iatrogénicas o aumento de la pérdida de sangre operatoria. El autor principal ha estado utilizando esta técnica de AAD en la práctica durante más de cinco años y el AAD representa más del 70% de su práctica principal de ATC. El AAD en la ATC se puede realizar de forma segura y reproducible y también es propicio para enseñar a residentes y becarios en formación de cirugía ortopédica.
