Palabras Clave rodilla - reemplazo de rodilla - deformidad severa - semiconstreñido - reemplazo primario
Introducción
La artrosis de rodilla es una patología frecuente e incapacitante, siendo la prótesis total de rodilla (PTR) una solución efectiva para aquellos casos más avanzados.[1 ]
[2 ] En nuestra práctica nos vemos enfrentados cada vez con más frecuencia a pacientes con alteración importante del eje coronal y mayor compromiso articular. La espera en la resolución de su patología y los cambios degenerativos progresivos según la actividad o condición de base pueden alterar el eje fisiológico normal y generar deformidades angulares severas.
Una de las claves en el éxito y en la sobrevida a largo plazo del implante protésico es lograr un adecuado alineamiento y estabilidad articular, sin embargo, en el caso de deformidades más severas, este objetivo puede transformarse en un escenario complejo.[3 ]
[4 ] Los desejes articulares son un desafío en la cirugía de PTR dada su asociación a inestabilidad ligamentosa, rigidez articular y/o defectos óseos.[5 ] Si la corrección obtenida y el balance de partes blandas permiten una tensión simétrica del implante tanto en flexión como en extensión, se puede utilizar una prótesis primaria estándar.[6 ] Pero si nos enfrentamos a una laxitud residual asociado a un balance subóptimo, debemos usar un implante con mayor grado de constricción varo-valgo.[7 ]
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La tendencia actual en situaciones complejas es hacia preferir implantes más constreñidos que aseguren la estabilidad,[10 ] no obstante, estos presentan un costo económico elevado[11 ] y la evidencia es limitada respecto a sus resultados funcionales y sobrevida a largo plazo.[12 ] Además, existen ciertas desventajas teóricas asociadas al uso de prótesis constreñidas, como es el potencial aflojamiento mecánico secundario a la transferencia de cargas hacia la interfase ósea que conduce a una falla temprana y/o una fractura periprotésica.[13 ]
[14 ] Así también, el desgaste del inserto de polietileno es otro posible inconveniente.[15 ]
En consecuencia, la literatura ha cuestionado qué tipo de implante es requerido para corregir de forma predecible y exitosa la deformidad en aquellos casos con desejes mayores a 10° o 20°,[5 ]
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[17 ]
[18 ] por lo que nos planteamos revisar nuestra conducta al respecto. Así es que el objetivo del presente estudio es describir los resultados clínicos, funcionales e imagenológicos en una población de pacientes con alteración varo o valgo de al menos 15° en el plano coronal, comparando el uso de prótesis estabilizada posterior versus semiconstreñida.
Métodos
Se analizó en forma retrospectiva una serie de pacientes con artrosis de rodilla y mayor deformidad angular en varo o valgo sometidos a prótesis total de rodilla en nuestro hospital entre enero de 2014 y diciembre de 2018. Se incluyó a aquellos pacientes con un eje mecánico mayor a 15° de varo o valgo en que se realizó una artroplastía primaria estabilizada posterior (EP) o semiconstreñida (SC). Se consideró como criterios de exclusión: deformidades extraarticulares, un seguimiento menor a un año y un registro incompleto de sus datos clínicos y/o radiológicos. Los pacientes fueron citados telefónicamente a control clínico y radiológico por un evaluador independiente al equipo quirúrgico. Se definió seguimiento como el tiempo transcurrido entre la cirugía índice y la evaluación. Se contó con la autorización del comité de ética del establecimiento.
Determinación del implante a utilizar
La decisión de utilizar una prótesis EP o SC fue determinada por parámetros radiológicos, clínicos y factores intraoperatorios. Mediante la telerradiografía preoperatoria se planificó para cada caso el nivel de corte requerido para llevar el eje mecánico de la rodilla a neutro. En aquellos casos en que existió un defecto óseo mayor a la estimación del corte en el fémur distal o en la tibia proximal, se consideró preoperatoriamente el uso de una prótesis SC con bloques de aumentación. Entre los factores clínicos se evaluó la edad del paciente, la rigidez articular y la estabilidad de los ligamentos colaterales. Ante insuficiencia de ligamentos colaterales, la decisión de SC también se tomó preoperatoria. En pacientes más jóvenes se intentó siempre usar el menor nivel de constricción, sin embargo, en todos aquellos casos en que no se alcanzó un adecuado balance de flexión y extensión, pese a los cortes óseos planificados y a la cuidadosa liberación de partes blandas, se recurrió a un implante SC en el intraoperatorio. Para ello se realizaron nuevamente los cortes femorales y tibiales según las guías de corte específica, balanceando los tejidos blandos y evaluando la necesidad de usar bloques de aumentación si fuese necesario. Utilizamos un bloque espaciador para evaluar el espacio en extensión y flexión, aplicando de forma manual estrés en varo y valgo en extensión, flexión media y flexión en 90°. Se utilizó una varilla extramedular para evaluar el eje intraoperatorio. En todos los casos de deformidad mayor a 15°, se solicitó tener un set de prótesis de revisión en la sala operatoria como respaldo.
Rehabilitación
La rehabilitación se inició en todos los casos al día siguiente de la cirugía con apoyo kinesiológico. Se empezó movilización pasiva y activa, así como marcha con carga a tolerancia con 2 bastones. Se decidió alta hospitalaria una vez logrados un adecuado manejo analgésico y capacidad de marcha. Todos los pacientes recibieron profilaxis para trombosis venosa profunda.
Evaluación radiológica
Se realizó una telerradiografía de extremidades inferiores y se determinó el eje mecánico de la rodilla pre y postoperatorios para todos los pacientes en estudio. El eje mecánico de la rodilla se definió por el ángulo que conecta el eje mecánico del fémur y de la tibia.[19 ] El eje fue expresado como una desviación de 180°, definiendo varo, un ángulo de -3° o menos y valgo como un ángulo de +3° o más. Para efectos de la medición postoperatoria, se definió como un eje neutro, un ángulo entre -3° y +3°. En la última radiografía postoperatoria se constató además la presencia de aflojamiento y otras complicaciones visibles como subsidencia o fractura periprotésica.
Evaluación clínica
A todos los pacientes se les aplicaron los cuestionarios de evaluación funcional del Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) y Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) en español al final del seguimiento[20 ]
[21 ],. Se evaluó el rango de movilidad articular final de la rodilla activa y pasiva de la rodilla operada, mediante examen físico y uso de goniómetro por un evaluador independiente al equipo quirúrgico. A través de la ficha clínica se registró la estadía hospitalaria de cada paciente y las complicaciones tempranas o tardías que se puedan haber presentado asociadas a la cirugía, tales como: tromboembolismo, hemorragia, infección, luxación, fractura periprotésica y/o reintervención quirúrgica.
Análisis de datos
Se realizó un análisis estadístico comparativo mediante el programa StatPlus for Mac®. Se realizó un análisis de distribución normal (Shapiro-Wilk) de las variables demográficas y los resultados. Se compararon los datos de la población estudiada utilizando T-test para variables, edad y ejes de deformidad; y Chi-cuadrado para variable género. En el análisis de resultados, se usó estadística no paramétrica (U de Mann-Whitney) para análisis comparativo de WOMAC, KOOS y rango de movilidad articular. Se utilizó correlación de Spearman para análisis de rango de movilidad versus inserto; y Prueba de Kruskal-Wallis para evaluar movilidad según modelo de prótesis. El análisis de ejes y su grado de corrección fue realizado con t-test y se utilizó chi-cuadrado para análisis de resultados de ejes agrupados. Se consideró significativo un valor p < 0,05.
Resultados
Se registraron 27 pacientes sometidos a artroplastía primaria estabilizada posterior y 12 pacientes en que se utilizó un implante semiconstreñido. Un paciente con implante SC fue excluido pre-análisis por falta de seguimiento. Los datos demográficos para ambos grupos se resumen en la [Tabla 1 ]. La estadía hospitalaria fue menor en el grupo SC (p = 0,19).
Tabla 1
Datos demográficos
PS
N = 27
CCK
N = 12
Valor p
Edad Promedio (años)
69 (rango 49-82)
69,3 (rango 41-89)
0,82
Género
Femenino
19 (70,4%)
6 (50%)
Masculino
8 (29,6%)
6 (50%)
0,22
Ejes pre op
Varo
16 (59,3%)
8 (66,7%)
0,66
Valgo
1 (40,7%)
4 (33,3%)
Prótesis
Scorpio®
10
Legion CCK® 12
Scorpio® NRG
5
NexGen®
3
Genesis II®
9
Seguimiento (meses)
49,1
22
0,41
Estadía Hospitalaria
3,8 días
2,3 días
0,019
Resultados clínicos
El puntaje promedio de KOOS al final del seguimiento fue 74,1 para el grupo EP y 85,2 para SC; sin diferencias significativas entre ambos grupos. Al analizar las subescalas de KOOS, se observó que en el ítem dolor el puntaje fue de 86,4 puntos para el grupo EP y 94,9 puntos para el grupo SC (p = 0,02) y en el ítem actividades de la vida diaria; 77,1 para el grupo EP y 91,8 para SC (p = 0,003). No hubo diferencias en las otras subescalas ([Tabla 2 ]). La evaluación de la escala de WOMAC encontró diferencias considerables en favor del grupo SC en todas las subcategorías ([Tabla 3 ]).
Tabla
KOOS
PS
CCK
Valor p
SINTOMAS
86.1
94.7
0,05
DOLOR
86.4
94.9
0,02*
AVD
77.1
91.8
0,003*
DEPORTES
42.6
57.5
0,25
CALIDAD DE VIDA
78.4
87.0
0,09
Tabla 3
WOMAC
PS
CCK
Valor p
DOLOR
9.8
5.7
*0,04
RIGIDEZ
6.4
1
*0,03
CAPACIDAD FUNCIONAL
24.9
8.6
*0,00
El rango de movilidad articular (RMA) pasiva fue de 0°-1,6°-108,4° para el grupo EP y 0-1,9°-117° para el grupo SC. El RMA activo fue de 0°-1,9°-101° en el grupo EP y 0°-2,5°-110° en el grupo SC; presentando la flexión activa y pasiva una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos, a favor de las prótesis SC. No hubo diferencia en cuanto a extensión activa ni pasiva ([Tabla 4 ]).
Tabla 4
ROM
PS
CCK
Valor p
flexión activa
101.0
110.0
0,03*
extensión activa
1.9
2.5
0,93
flexión pasiva
108.4
117.0
0,04*
extensión pasiva
1.6
1.9
0,86
Se analizó el rango de movilidad según el modelo de prótesis utilizado para el grupo PS sin encontrar diferencia estadística para esta variable ([Gráfico 1 ]). Se evaluó además en ambos grupos, el rango de flexión y extensión activas según tamaño del inserto, sin encontrar correlación estadística (r= 0,12 flexión/r = 0,22 extensión).
Gráfico 1 Rango de flexión activa según modelo de prótesis estabilizada posterior (EP). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Kruskal Wallis, p = 0,48).
Resultados radiológicos
La evaluación radiológica preoperatoria mostró que en el grupo EP, los 16 pacientes con genu varo (59,3%) presentaron un eje mecánico promedio de 18° (rango 15° a 28°) y los 11 pacientes con genu valgo (29,6%) un eje promedio de 18,3° (rango 15° a 26°). En el grupo SC, los 8 pacientes con genu varo (66,7%) presentaron un eje mecánico promedio de 22° (rango 15° a 31°) y los 4 pacientes con genu valgo, 17,3° (rango 15° a 31°). No se encontraron diferencias significativas entre los grupos (p = 0,68). En la evaluación radiológica postoperatoria el eje mecánico promedio en el grupo EP fue de 5° de varo (rango -13° a 5°) y en el grupo SC de 0,6° de varo (rango -7 a +6°). La corrección promedio fue de 14,9° (rango 3° a 31°) para el grupo EP y 19° (13°-28°) para el grupo SC. (p = 0,08). Al categorizar los ejes postoperatorios en neutro (-3° a 3°), vimos que 9 (33%) pacientes del grupo EP y 7 (58%) del grupo SC se encontraron dentro de ese rango. Esta diferencia no alcanzó un valor estadísticamente significativa (Chi[2 ] = 0,07). ([Tabla 5 ])
Tabla 5
EJE
PS (N = 27)
CCK (N = 12)
valor p
Pre-operatorio
Varo
18° (15°-28°)
22° (15°-31°)
T-test
valgo
18, 3° (15°-26°)
17, 3° (15°-31°)
0,68
Postoperatorio
Promedio
Varo 5°
Varo 0,6
Rango
(varo13° a valgo5°)
(varo7° a valgo 6°)
Varo
17
4
Valgo
1
1
neutro
9
7
Chi2
%neutro
33%
58%
0,07
Corrección
14, 9°
19°
0,09
Implantes utilizados
En los 12 pacientes del grupo SC se utilizó el implante Legion CCK® Smith & Nephew con vástagos femorales y tibiales, mediante fijación híbrida (componente articular cementado y vástago no cementado). En 7 pacientes la determinación de usar implante SC se tomó preoperatoriamente: 6 por déficit óseo que requirieron el uso de un bloque de aumentación tibial y 1 por inestabilidad del complejo medial. Adicionalmente, se usaron bloques de aumentación femoral en 4 pacientes.
Complicaciones
No se reportaron complicaciones tromboembólicas, hemorrágicas, ni infecciosas en los pacientes evaluados. Tampoco se reportaron fracturas periprotésicas. 1 paciente del grupo EP requirió una movilización bajo anestesia a los 3 meses desde la cirugía índice y otro paciente del mismo grupo presentó una luxación traumática. Esta se debió a trauma por deambulación precoz no autorizada con bloqueo femoral, que comprometió el ligamento medial y pudo ser manejada satisfactoriamente con tratamiento conservador. No se reportaron reintervenciones ni cirugía de revisión en ninguno de los grupos hasta el final del seguimiento. Tampoco se encontró aflojamiento en el estudio radiográfico.
Discusión
El principal hallazgo de este estudio es el hecho de que las prótesis semiconstreñidas muestran resultados comparables a las prótesis con estabilización posterior, mostrando incluso una tendencia a mejores puntajes funcionales.
La literatura no es homogénea en definir un umbral de grados de desviación coronal para prótesis complejas y el uso de mayor constricción.[10 ] Es por ello que nos hemos basado en autores como Long y Scuderi,[5 ] quienes en su capítulo de deformidades en varo y valgo para artroplastía compleja hacen referencia a que desejes mayores a 15 grados requerirán mayor desafío en la planificación. En el estudio, no encontramos diferencias en el grupo etáreo de los pacientes que recibieron cada uno de los implantes, sin embargo, creemos que el uso de prótesis EP es nuestra primera opción en pacientes más jóvenes, en que la preservación del stock óseo es una consideración importante ante una futura revisión. Por otra parte, en pacientes mayores, la opción de un implante SC que garantice estabilidad, nos parece que podría ofrecer un resultado seguro en movilidad y función.
La planificación preoperatoria es siempre esencial para definir si es posible utilizar un implante primario estándar. Koninckx et al[22 ] mostró que es posible manejar deformidades severas sin necesidad de usar un implante constreñido, mediante una mínima resección ósea y una balanceada liberación de partes blandas. En un genu valgo, se debe considerar una posible hipoplasia del cóndilo femoral lateral, por lo que la planificación del corte debe ser realizado en la telerradiografía de extremidades inferiores y se debe medir la diferencia entre el eje mecánico del fémur y el eje anatómico, para definir la graduación de la guía de corte distal a utilizar. Comúnmente se piensa que este valor es entre 5° y 7°, pero su verificación nos permite mayor precisión en la resección y definir preoperatoriamente los casos que puedan requerir de un bloque de aumentación.[23 ]
[24 ] La resección tibial en el genu valgo deberá considerar una eventual deformidad extraarticular a nivel diafisiario, lo que obligará a centrar la guía tibial levemente medial al centro de la meseta.[25 ] En la deformidad en varo, se debe considerar que el centro proximal de la guía de corte generalmente se enfrenta a la espina lateral para que coincida con el eje anatómico tibial.[26 ] En este punto creemos que es de utilidad el uso de guía de corte intramedular que utilizamos de rutina; y siguiendo estas consideraciones técnicas se pueden manejar exitosamente deformidades más severas con un implante EP. La planificación nos permitió además definir qué pacientes presentaban un déficit óseo que requerirían bloque de aumentación. En los 6 casos del grupo SC en que se utilizó este bloque en el platillo tibial, el implante a utilizar se definió en forma preoperatoria.
Existen casos en que se requiere un mayor grado de constricción debido a la insuficiencia ligamentosa preexistente. Esto es particularmente importante en la deformidad en valgo, en que existe una mayor laxitud residual del ligamento colateral medial que puede dificultar excesivamente un óptimo balance durante la cirugía.[7 ] A su vez, este tipo de deformidad se puede asociar a hiperextensión, por lo cual el uso de un implante de mayor constricción es especialmente útil en estos casos.[3 ] En nuestra serie, de los 6 pacientes con genu valgo que requirieron un implante SC, 1 paciente presentaba una secuela de poliomielitis con genu valgo e insuficiencia severa del ligamento colateral medial, en cuyo caso la determinación del implante a utilizar se definió preoperatoriamente.
Las rodillas con deformidades severas también pueden asociarse a una importante rigidez que requerirá de una liberación más agresiva y, por lo tanto, mayor cuidado para lograr la simetría. En general, en las rodillas con genu varo, la contractura de las estructuras mediales se asocia a una contractura en flexión. Se requerirá la resección de los osteofitos y la liberación de los tendones de los pes anserina superficiales al ligamento colateral medial, para obtener una mejor simetría. El uso de técnicas como el “pie-crusting” al ligamento medial también puede ser de ayuda.[27 ] La rigidez y deformidad también pueden asociarse con secuelas postraumáticas, por lo que la presencia de cicatrices nos puede orientar respecto de la insuficiencia de ciertas estructuras que nos obliguen al uso de un implante SC.[28 ]
Cómo ya hemos mencionado, al comparar los resultados funcionales entre ambos grupos hubo diferencias significativas para las escalas de WOMAC y los ítems dolor y AVD de la escala de KOOS, en favor del grupo SC. No podemos diferenciar si la menor estadía hospitalaria del grupo SC se debió a menor dolor en el postoperatorio inmediato (menos intervención de partes blandas) o cambios en la analgesia multimodal.
En cuanto al rango de movilidad evaluado en el postoperatorio, no observamos diferencias en cuánto a la extensión, pero sí observamos rangos de flexión significativamente mayores en el grupo SC versus el grupo EP. Se ha descrito que el rango de movilidad preoperatorio es un factor determinante de la movilidad postoperatoria,[29 ] sin embargo, podemos considerar una limitación a nuestro análisis el hecho de no contar con el registro rango articular preoperatorio. Por otra parte, nuestra serie SC presentó resultados similares a otros estudios que han descrito rangos de movilidad promedio de 113°y 117° para prótesis constreñidas.[28 ]
[30 ] Ellos plantean que obtuvieron buenos rangos de movilidad independiente de la rigidez preoperatoria, por lo que una adecuada estabilidad del inserto y rehabilitación son clave. Creemos que otro punto a considerar en cuánto a movilidad articular, es el hecho de que una mayor liberación puede dejar un espacio o gap mayor de flexión y extensión, que requerirá el uso de un inserto de polietileno de mayor grosor, en caso de utilizar un implante EP. Lanting et al,[31 ] describió que si el polietileno aumenta 1 mm de espesor tendría un impacto significativo en la posibilidad de lograr extensión completa, pero no así en la flexión. Sin embargo, en nuestro estudio no encontramos una relación entre el tamaño del inserto de polietileno y el rango de movilidad.
En nuestra serie no encontramos casos de revisión para ninguno de los 2 tipos de implante. Existen estudios que han reportado una tasa de revisión dos veces mayor (por aflojamiento aséptico, infección o fractura periprotésica) para las prótesis constreñidas vs. no- constreñidas.[12 ] Al respecto, debemos considerar que el seguimiento promedio en nuestro grupo de SC fue de solo 22,8 meses. Además, en nuestra serie el uso de vástagos femorales y tibiales fue necesario en todos los casos del grupo SC. Si bien sabemos que estos aumentan el costo y pueden dificultar una futura revisión, existe cierta controversia con respecto al uso de vástagos femorales. Se ha descrito que el uso de un implante sin vástago en el fémur no aumentaría el riesgo de aflojamiento,[8 ]
[32 ] sin embargo, esta técnica requiere de un adecuado stock y calidad ósea, requisito no presente en todos nuestros pacientes.
Las principales limitaciones de nuestro estudio son el seguimiento corto, el bajo N, y el no contar con el rango de movilidad preoperatorio. También podríamos considerar una limitación el tener diferentes modelos de prótesis EP. El bajo N no permite realizar un subanálisis, pero al menos en rango de movilidad no se encontraron diferencias entre un modelo y otro. De todas formas, destacamos la importancia de documentar los resultados de implantes con distinto nivel de constricción en este tipo de deformidades.
Conclusión
En pacientes portadores de artrosis de rodilla con deformidades coronales > 15°, una adecuada selección del paciente y una planificación pre e intraoperatoria acuciosa, permiten el manejo tanto con prótesis EP y SC como opciones válidas, con resultados clínicos, radiológicos y funcionales similares, pero con una significativa mayor flexión y WOMAC para el grupo de prótesis SC, a los casi 2 años de seguimiento.
