Palabras clave
dolor lumbar - embarazo - tumores espinales - ependimoma
Introducción
En pacientes embarazadas, el dolor lumbar es una causa frecuente de consulta ambulatoria, presentándose en hasta un 56% de los casos. Durante la gestación se produce un aumento de la lordosis lumbar y de la inclinación pélvica hacia anterior, con el fin de compensar el aumento de perímetro abdominal y el consiguiente desplazamiento anterior del centro de gravedad.[1] De manera típica, el dolor lumbar en el embarazo aparece en el segundo trimestre, siendo más frecuente cerca de las 22 semanas.[2] El diagnóstico se basa en la exploración física y la identificación de los factores de riesgo, teniendo en consideración las banderas rojas ante síntomas neurológicos, oncológicos o infecciosos, y ante estos hallazgos será necesario realizar estudios adicionales y definir la conducta terapéutica.[3] Existen algoritmos diseñados para ordenar el estudio y el manejo de una paciente embarazada con dolor lumbar, como el que se presenta en la [Fig. 1], adaptada y traducida de la publicación de Sehmbi et al.[4]
Fig. 1 Algoritmo propuesto de estudio de paciente embarazada con dolor lumbar, traducido y adaptado de Sehmbi et al.[4]
La prevalencia de ciática en la gestación ha sido escasamente investigada, principalmente en el contexto del dolor lumbar durante el embarazo, estimándose que cerca del 17% de las embarazadas presentan ciática en algún momento del embarazo.[5]
[6] Las hernias de núcleo pulposo lumbares compresivas son poco comunes, describiéndose aproximadamente en 1 de cada 10.000 mujeres embarazadas afectadas, y en que solo un 15% requieren cirugía.[7] Otras patologías espinales causantes de la sintomatología, como tumores o infecciones, son más raras de pesquisar durante la gestación.[8]
La incidencia de todo tipo de cáncer es inusual en el embarazo, observándose en alrededor de 1 en 1000 embarazos.[9] Los tumores espinales que desarrollan sintomatología durante el embarazo son mucho más raros que una hernia de núcleo pulposo lumbar, por lo que la experiencia es muy limitada y hay pocas recomendaciones para el manejo de estos casos.[10] Los tumores benignos pueden manejarse de forma conservadora hasta el parto, salvo que produzcan síntomas y se deba avanzar en el manejo quirúrgico.[11] Con respecto a los tumores malignos, deben manejarse de forma más agresiva, ya que el embarazo podría crear un entorno favorable para el crecimiento celular por el incremento del volumen sanguíneo total, de la vascularización y por los factores hormonales propios del embarazo.[12]
Los ependimomas son tumores raros de origen neuroectodérmico que emergen de las células ependimarias del conducto central medular, filum terminal, plexos coroideos o de la sustancia blanca periacueductal. Su incidencia anual es entre 1 a 4 por cada 1.000.000 de habitantes. El subtipo mixopapilar es un tumor benigno (OMS grado I) que se localiza casi exclusivamente en la región del cono medular, cauda equina y filum terminal.[13] El pilar del tratamiento del ependimoma mixopapilar es la resección macroscópica total, que proporciona el resultado más favorable y minimiza la posibilidad de recurrencia a cerca de un 10-20%.[14] La mortalidad es baja, con una sobrevida de 85-100% a los 5 años.[15] En la literatura existen pocos casos de ependimoma mixopapilar que sean pesquisados durante el embarazo, por ciática refractaria o bien posterior a una punción anestésica epidural, como se presentó en un caso.[16]
Por lo anterior, la pesquisa de un tumor espinal en paciente embarazada requiere una altísima sospecha diagnóstica y estar atento a los signos clínicos de alarma.[17] Se ha descrito algunos casos de meningiomas y ependimomas durante el embarazo, que pueden presentarse con dolor lumbar y trastornos neurológicos dependiendo de su localización en el canal espinal, debiendo tener en cuenta que posterior a una resección quirúrgica estas pacientes pueden presentar déficits residuales funcionales.[18]
Presentación Del Caso
Presentamos el caso de una paciente de 33 años, sin antecedentes de patologías crónicas, cursando embarazo de 31 semanas, quien consulta en un servicio de urgencia ginecológica por un cuadro de dolor lumbar agudo de 1 día de evolución, rápidamente progresivo, a lo cual se asocia ciatalgia bilateral y compromiso motor de extremidades inferiores. Debido a refractariedad a dolor con manejo analgésico y compromiso motor, se decide hospitalizar para optimizar manejo del dolor y completar estudio. Destaca en su examen clínico paciente en GCS 15, afebril, normotensa, signos de irritación radicular bilaterales en extremidades inferiores, paresia M4 de miotomas L3, L4 y L5, observándose también signos de Brudzinski y de Kernig. En exámenes de laboratorio se visualizó leucocitos en rangos normales, PCR discretamente elevada en 22 mg/dL, sin trastornos electrolíticos y glicemia en rango normal. Debido a lo anterior se realizó estudio de resonancia magnética de columna lumbar, pesquisándose lesión expansiva intrarraquídea a nivel óseo L2-L3 de 3,1 × 2,3cm que ocasiona compresión de las raíces descendentes, además de hemorragia subaracnoidea en el fondo de saco dural que explica signos meníngeos presentes. Lo anterior correspondía como primera posibilidad un tumor intrarraquídeo de tipo ependimoma de filum terminal ([Fig. 2]).
Fig. 2 Resonancia magnética de columna lumbar lateral en T2. Con la flecha verde se señala lesión tumoral a nivel L2-L3 con compresión de raíces descendentes, y con la flecha blanca se muestra el nivel hemático en el fondo de saco dural, evidenciándose hemorragia subaracnoidea.
Se informa a la paciente, concordándose realizar cesárea electiva a las 33 semanas para planificar posteriormente la resección del tumor. Luego de realizar la cesárea, sin incidentes, se coordina cirugía de resección tumoral 3 días más tarde. Mediante laminotomía lumbar se accede al saco dural, pesquisándose intraoperatoriamente lesión tumoral de consistencia aumentada altamente vascularizado dependiente del filum terminal, separable de raíces descendentes e inmerso en LCR serosanguinolento concordante con hemorragia subaracnoidea pesquisada en resonancia. Se realiza resección macroscópica completa ([Fig. 3]), corroborado por resonancia postoperatoria realizada a las 24 horas de la cirugía ([Fig. 4]). Biopsia definitiva confirma diagnóstico de ependimoma mixopapilar OMS I.
Fig. 3 Imagen intraoperatoria de ependimoma. (a) Segmento proximal de filum terminal, engrosado. (b) Ependimoma. (c) LCR junto con hemorragia subaracnoidea. (d) Segmento distal de filum terminal. (e) Raíces descendentes.
Fig. 4 Resonancia magnética postoperatoria lateral en T2, demostrando resección completa de lesión tumoral.
Paciente tuvo una evolución favorable, con eliminación de lumbociática bilateral, manteniendo paresia de extremidades inferiores. Dada de alta una semana después con plan de rehabilitación. En controles sucesivos ambulatorios, recupera deambulación normal a los 4 meses, recuperando M5 en extremidad inferior izquierda, manteniendo M4, L4 y L5 a derecha, sin problemas para realizar los cuidados de su bebé. Retorna a sus actividades laborales a los 6 meses.
Discusión
El dolor lumbar en paciente embarazada es una condición frecuente durante el embarazo, siendo explicado por los múltiples cambios fisiológicos que se producen durante la gestación. La ciática en la gestación es un síntoma frecuente, encontrándose en un 17% de las pacientes embarazadas. El diagnóstico de ciática en la embarazada a veces puede confundirse con calambres musculares propios del embarazo o patologías de origen vascular, ya que el embarazo se considera el principal factor contribuyente a la aparición de venas varicosas.[19] Se debe tener precaución al evaluar a una paciente embarazada y realizar un exhaustivo examen físico buscando banderas rojas que determinaran signos neurológicos, oncológicos o infecciosos. En el caso expuesto, la presencia de signos meníngeos fue importante para sospechar una etiología inusual del dolor.
Una vez pesquisada alguna de aquellas bandejas rojas, lo siguiente es corroborar el diagnóstico etiológico con un estudio complementario que sea inocuo en esta etapa. Las patologías más comunes pesquisadas en una embarazada con dolor lumbar o ciática incluyen hernias de núcleo pulposo, hemangiomas vertebrales y fracturas por estrés. La etiología neoplásica es muy poco frecuente, pero se debe considerar dentro de las posibles causas de dolor en la gestación. La resonancia nuclear magnética es el estudio de imagen más utilizado en una paciente embarazada con compromiso neurológico.[4]
La resonancia magnética sin contraste es considerada la modalidad más segura de estudio imagenológico para una paciente embarazada, ofreciendo además mejor resolución comparada con los estudios ionizantes como la fluoroscopía o la tomografía computarizada.[20] Hasta la fecha existen pocos reportes acerca de los eventuales efectos de la resonancia en el embarazo, existiendo riesgos hipotéticos relacionados con una eventual teratogenicidad fetal, daño acústico o efectos inducidos por absorción de energía calórica, siendo reportados en modelos animales, pero no siendo confirmados en humanos.[21]
[22] La recomendación de la American College of Radiology (ACR) y del American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) concuerdan en que la resonancia no está asociada a efectos adversos en el feto, pero que el estudio debe ser usado de forma prudente y solo en los casos en que el estudio aporte significativamente al diagnóstico y al manejo.[23]
[24]
Otro examen imagenológico seguro en el embarazo es el ultrasonido, pero no aporta la información necesaria para la mayoría de las patologías espinales. Las indicaciones en el contexto del estudio de una embarazada con dolor lumbar sería evaluar las patologías de la articulación sacroilíaca.[25] Los estudios de electrodiagnóstico son útiles para complementar el estudio imagenológico en contexto de una compresión neural, sirviendo para correlacionar los hallazgos de la resonancia con la clínica, aunque se requieren en escasas ocasiones.[4]
Un tema de especial atención es la decisión de realizar una interrupción del embarazo en caso de requerirse una cirugía espinal, por lo cual no existe un consenso único. Existen recomendaciones que apoyan continuar el embarazo por debajo de las 36 semanas en caso de cirugías por hernias de núcleo pulposo con compromiso neurológico, realizándolas en decúbito lateral izquierdo,[7] pero distinto es el caso de requerirse una cirugía por patología tumoral. Según las recomendaciones de Esmaeilzadeh et al,[10] distingue al manejo quirúrgico de los tumores espinales en el tercer trimestre del embarazo entre los benignos y los malignos, sugiriéndose en los primeros una cesárea electiva seguida de la cirugía espinal o bien, si las condiciones lo permiten, realizar la cirugía espinal continuando el embarazo, y en los tumores malignos que requieran terapia adyuvante se sugiere realizar cesárea electiva previo a la cirugía espinal. En nuestro caso la paciente presentaba un tumor imagenológicamente de características benignas, como lo es un ependimoma mixopapilar, pero además una complicación poco frecuente como es una rotura tumoral con hemorragia subaracnoidea, por lo que analizando el caso de forma multidisciplinaria (neurocirugía, ginecología y anestesiología) la opción de interrumpir el embarazo a las 33 semanas pareció la mejor opción.
Los trastornos neurológicos de la paciente se presentaron de forma súbita y ayudaron a la pesquisa de una patología extremadamente infrecuente, como lo es un ependimoma mixopapilar intrarraquídeo, teniendo una buena evolución dado el tratamiento precoz y planificado, además de la resección completa lograda y la rehabilitación adecuada que tuvo la paciente.
