Fratura-luxação radiocárpica: Tratamento minimamente invasivo assistido por artroscopia – Relato de caso

Resumo

Este estudo mediu a qualidade de vida e os desfechos clínicos e funcionais de um paciente com fratura-luxação radiocárpica submetido a reconstrução aguda dos ligamentos radioescafocapitato (REC) e radiosemilunar (RSL) usando o tendão braquiorradial. O paciente era um homem de 21 anos com fratura-luxação radiocárpica no punho esquerdo após acidente de moto. A fixação percutânea foi realizada com parafuso no rádio distal e reconstrução aguda assistida por artroscopia do REC e RSL. Um ano depois, o paciente apresentou boa avaliação. A amplitude de movimento era completa e a força de preensão era de 96% em comparação ao lado não acometido. Os aspectos radiográficos do punho mostraram a fratura consolidada e congruência da articulação radiocárpica. A boa estabilidade e congruência da articulação radiocárpica melhoraram a qualidade de vida do paciente. O tratamento da fratura-luxação radiocárpica é difícil e complicado. Não há consenso. Como ainda não há resultados em longo prazo, as indicações para cirurgia e opções terapêutica têm sido motivo de controvérsia na literatura. A articulação radiocárpica (RC) seria estável após a reconstrução dos ligamentos radiocárpicos usando o tendão braquiorradial? Seria possível reduzir e manter a articulação radiocárpica estável com esta técnica? A relevância clínica deste trabalho é a nossa sugestão de reconstrução do ligamento RC para melhorar este tratamento. Acreditamos que manteremos o punho estável e funcional. Concordamos que o melhor momento para realizar as correções é o mais breve possível e preferimos reconstruir o ligamento RC com sutura ou artrodese radioescafosemilunar temporária ou definitiva.

Palavras-chave

fraturas do rádio - luxações articulares - ossos do carpo - traumatismos do punho

Introdução

A fratura-luxação radiocárpica é um distúrbio traumático incomum associado a lesões nos ligamentos radiocárpico (RC) e radioulnar (RU). O diagnóstico é tardio devido à ausência de achados radiográficos e é feito após falha crônica (instabilidade) da articulação e dor no punho. O tratamento da luxação aguda geralmente requer estabilização e sutura do ligamento. Neste paciente, estabilizamos a articulação radiocárpica por reconstrução do RC usando um enxerto de tendão braquiorradial.

Descrição do Caso

Um paciente de 21 anos, do sexo masculino, apresentava politraumatismo após um acidente com motocicleta, com dor e deformidade no antebraço dominante esquerdo. As primeiras radiografias iniciais revelaram incongruência da articulação radiocárpica e da articulação radioulnar distal (ARUD) e fratura do estiloide radial ([Fig. 1]). O paciente foi submetido a tratamento com redução fechada e fixação percutânea (parafuso de compressão sem cabeça HCS, Synthes, Davos, Suíça) no estiloide radial. A seguir, o exame físico revelou RC/ARUD instáveis e uma proeminência dorsal na cabeça ulnar. No intraoperatório, decidimos realizar uma artroscopia do punho e diagnosticamos uma lesão complexa com acometimento dos ligamentos radiocárpicos e avulsão foveal do complexo de fibrocartilagem triangular (CFCT) (os testes de gancho e trampolim foram positivos). Então, abordamos a instabilidade radiocárpica por meio da reconstrução dos ligamentos radiocárpicos (REC, RLL) usando o tendão braquiorradial (BR).

Fig. 1 Aspecto radiográfico pré-operatório do punho – fratura-luxação radiocárpica.

O paciente utilizou uma tala longa removível até acima do cotovelo por duas semanas após a cirurgia, com o punho em posição neutra para melhorar a recuperação natural da pronação e supinação. Iniciamos a terapia ocupacional para melhora da amplitude do antebraço na primeira semana após a cirurgia. Quatro meses depois, o paciente estava sem dor e apresentava estabilidade da articulação radiocárpica e ARUD, além de boa amplitude de movimento (ADM) do punho, antebraço, cotovelo e todos os dedos. A pontuação Disability of Arm, Shoulder and Hand (DASH) era 6, a escala visual análoga (EVA) de dor era 0 e a força de preensão era de 96% em comparação com o punho contralateral. As imagens radiográficas revelaram a congruência articular da ARUD, a cicatrização do estiloide radial e melhor fixação óssea aos implantes ([Vídeo 1]).

Técnica Cirúrgica

Por meio da abordagem radial do punho, identificamos e coletamos o tendão BR, que foi dividido em duas partes: uma para o REC e outra para o RSL. Preparamos o tendão com um suporte interno (fio de sutura FiberTape, Arthrex Inc., Naples, FL, EUA), seccionando-o em sua transição muscular e preservando a inserção no estiloide radial. Depois, empregamos uma abordagem ulnar medial para a reinserção do CFCT na ulna usando a âncora DX por meio de túnel transverso, de acordo com a técnica recomendada pelo fabricante. Depois, criamos três túneis (escafoide, semilunar e capitato) usando uma broca canulada de 3,5 mm de acordo com a técnica descrita pelos autores e auxiliados por artroscopia. Passamos o enxerto do tendão BR através do túnel e o mantivemos tensionado na face palmar no primeiro semilunar ([Fig. 2]), no escafoide e no capitato ([Fig. 3]). Assim, estabilizamos a articulação radiocárpica. Os implantes definitivos no escafoide, capitato e semilunar foram inseridos somente após a obtenção da estabilidade (DX). ([Figs. 4] e [5] e [Video 1]).

Fig. 2 Desenho esquemático: reconstrução do ligamento radiosemilunar.

Fig. 3 Desenho esquemático: reconstrução do ligamento radioescafocapitato.

Fig. 4 Aspectos pós-operatórios da radiografia de punho em incidência anteroposterior.

Fig. 5 Aspectos pós-operatórios da radiografia do punho em incidência em perfil.

Discussão

O tratamento convencional sugere redução aberta e fixação do estiloide radial (com parafuso, fios de Kirschner ou placa específica) e reparo direto por sutura dos ligamentos radiocárpico e CFCT com fios de Kirschner.[1]

Nas lesões agudas, é possível reparar diretamente os ligamentos radiocárpicos e o CFCT, mas não há consenso sobre o manejo geral.

Nas lesões crônicas (as mais comuns), muitas vezes precisamos reduzir RC/ARUD. Além disso, há necessidade de procedimentos como artrodese parcial do punho, encurtamento da ulna e reconstrução dos ligamentos radiocárpicos. Aita et al.[2] publicaram a reconstrução do REC com resultados promissores na estabilização do punho e prevenção da osteoartrite.

Aita e Mantovani[3] sugeriram um algoritmo para tratamento de lesões ligamentares e introduziram a artroscopia do punho e o Internal Brace para reparo/reconstrução de ligamentos carpais intrínsecos/extrínsecos do punho. A vantagem deste procedimento é a visualização direta das estruturas articulares, evitando a incisão da cápsula dorsal do punho para preservar a propriocepção do membro superior e poupando outros sítios cirúrgicos.

Potter et al.[4] descreveram o “spanning” como um estabilizador da articulação radiocárpica em direção oposta à que tratamos aqui, usando uma placa radiocárpica específica com artrodese temporária e obtenção de resultados positivos.

Aqui, sugerimos que Internal Brace também é suficiente para tratar instabilidades traumáticas de RC e ARUD, pois este é um reparo/reconstrução anatômica semelhante à reconstrução do REC/RSL ou CFCT. Todos os procedimentos preservam a estabilidade e a mobilidade do punho e aumentam a força da reconstrução e sua proteção.[3]

Os autores têm ampla experiência no uso do enxerto de tendão BR e oferecem uma solução promissora e eficiente neste caso que parece ser reproduzível em futuras intervenções cirúrgicas.[5]

Concordamos que o desfecho em longo prazo, especialmente em um paciente jovem como este, é incerto, e haverá algumas complicações conhecidas e desconhecidas no futuro. Pode haver necessidade de outro procedimento de resgate; no entanto, o excelente resultado funcional neste acompanhamento de médio prazo parece justificar tal indicação nestas circunstâncias especiais.

Contribuições dos Autores

1. Marcio Aurelio Aita, autor do artigo e cirurgião principal neste caso

2. Ricardo Kaempf de Oliveira, autor do artigo, pesquisador responsável pela pesquisa bibliográfica e revisor do texto, inclusive quanto à proficiência em língua inglesa

3. Bruno Gianordoli Biondi, autor do artigo e cirurgião auxiliar deste caso.

4. Luis Gustavo Rodriguez Gómez, autor do artigo, revisor do texto e responsável por todos os desenhos da técnica cirúrgica.

5. Marcos Jun Tamura, autor do artigo e cirurgião auxiliar deste caso.

6. Gustavo Mantovani Ruggiero, autor do artigo, pesquisador que trabalhou na descrição da ideia e da técnica cirúrgica aqui aplicada

Suporte Financeiro

Os autores declaram que esta pesquisa não recebeu apoio financeiro específico de agências públicas, comerciais ou sem fins lucrativos.

• Referências

• 1 Jebson PJ, Adams BD, Meletiou SD. Ulnar translocation instability of the carpus after a dorsal radiocarpal dislocation: a case report. Am J Orthop 2000; 29 (06) 462-464
• 2 Aita MA, Alves RS, Ibanez DS, Consoni DAP, de Oliveira RK, Ruggiero GM. Reconstruction of Radioscaphocapitate Ligament in Treatment of Ulnar Translation. J Wrist Surg 2019; 8 (02) 147-151
• 3 Aita MA, Mantovani GR. Manejo Artroscópico para Fraturas do Cotovelo, Punho e Mão. In: Ribak S, Rezende MR, Pignataro MB, Santos JBG, Neder Filho AR, Costa AC. , editores. Atualização em Cirurgia da Mão Traumatologia. São Paulo: DiLivros;; 2021: 237-251
• 4 Potter MQ, Haller JM, Tyser AR. Ligamentous radiocarpal fracture-dislocation treated with wrist-spanning plate and volar ligament repair. J Wrist Surg 2014; 3 (04) 265-268
• 5 Aita MA, Mallozi RC, Ozaki W, Ikeuti DH, Consoni DAP, Ruggiero GM. Ligamentous reconstruction of the interosseous membrane of the forearm in the treatment of instability of the distal radioulnar joint. Rev Bras Ortop 2018; 53 (02) 184-191

Publication History

Received: 29 November 2020

Accepted: 23 April 2021

Article published online:
27 December 2024