Condromatose sinovial do ombro: Relato de dois casos

Resumo

A condromatose sinovial é uma afecção benigna incomum de caráter progressivo que favorece a metaplasia sinovial com a produção de tecido cartilaginoso em forma de corpos livres, encontrados nas articulações. Em casos raros, pode afetar o interior da articulação do ombro e apresentar-se com dor, edema e prejuízo da mobilidade. O diagnóstico é desafiador, requerendo técnicas de imagem e muitas vezes confirmado apenas após o tratamento cirúrgico e exame anatomopatológico. Os autores relatam dois casos de pacientes com quadros clínicos semelhantes de dor, edema e perda de mobilidade na articulação do ombro. A investigação contou com exames de imagem como radiografias e ressonância magnética, além do exame anatomopatológico, que confirmou a hipótese diagnóstica. O tratamento cirúrgico artroscópico com sinovectomia e remoção dos corpos livres, seguido de reabilitação fisioterapêutica, resultou na melhora clínica de ambas as pacientes. Com esse relato, os autores ressaltam a importância da investigação na suspeita de condromatose sinovial, devido ao seu quadro clínico inespecífico. Comparando os resultados obtidos com os propostos na literatura, concluímos que o tratamento cirúrgico com sinovectomia e remoção de corpos livres, associado a fisioterapia, é eficaz, e que o seguimento ambulatorial a longo prazo é necessário para detecção de recidiva.

Palavras-chave

artroscopia - condromatose sinovial - membrana sinovial - ombro

Introdução

A condromatose sinovial (CS) é uma artropatia excepcional, geralmente monoarticular, caracterizada pela proliferação e metaplasia do tecido sinovial, com a formação de corpos livres cartilaginosos na bainha dos tendões ou nos espaços articulares.[1] [2] [3] O padrão de acometimento inclui articulações diartrodiais, com destaque para o joelho, o quadril e o cotovelo, sendo escassa na literatura a descrição do envolvimento do ombro.[2] A etiologia ainda é desconhecida e a maior incidência da CS encontra-se na terceira até a quinta década de vida, sendo três vezes mais comum em homens.[3] O quadro clínico consiste em dor, crepitação, edema e limitação do movimento articular,[2] muitas vezes sem causa aparente.[1] A transformação maligna é incomum e não há relação direta com traumatismos ou processos inflamatórios.[4] O diagnóstico clínico é difícil, por não haver história e exame físico específicos. Assim, os métodos de imagem como radiografias, tomografia computadorizada e ressonância magnética tornam-se essenciais para identificar os diversos tipos de lesão e as fases da doença.[5] A confirmação do diagnóstico ocorre após o exame histológico do tecido sinovial e o tratamento de escolha para os pacientes sintomáticos é o cirúrgico.[1] [3]

Relato de Caso

Caso 1: paciente do sexo feminino, 62 anos, com história de dor no ombro direito após esforço. Ao exame, o ombro apresentava leve edema e limitação dos movimentos. O teste do impacto de Neer e os testes de Jobe e Speed eram positivos. As radiografias demonstravam sinais de impacto e calcificações. O exame de ressonância magnética apresentou ruptura do tendão supra-espinal e múltiplas calcificações na bolsa, medindo de 0,4 a 1,2 cm ([Figs. 1] e [2]). A paciente foi submetida a tratamento cirúrgico videoartroscópico, com sinovectomia e retirada dos condromas, além de reparo da lesão do supra-espinal. O exame anatomopatológico confirmou a condromatose sinovial. A paciente iniciou fisioterapia após duas semanas de pós-operatório. No acompanhamento ambulatorial, evoluiu com melhora da dor, da amplitude do movimento e da força do ombro direito.

Fig. 1 Imagem de ressonância magnética do ombro (corte coronal ponderado em T2).

Fig. 2 Imagem de ressonância magnética do ombro (corte axial ponderado em T2).

Caso 2: paciente do sexo feminino, 56 anos, com história de dor no ombro direito. Ao exame físico, apresentava leve edema, limitação dos movimentos e teste de Jobe positivo. As radiografias demonstravam sinais de impacto e acrômio ganchoso, associado a esporão. O exame de ressonância magnética apresentava intensa sinovite proliferativa com pequenos nódulos intra-articulares nos recessos axilares, bursite, ruptura do tendão supra-espinal, lesão parcial extensa do tendão subescapular e tendão da cabeça longa do bíceps roto. A paciente foi submetida a tratamento videartroscópico de reparo da lesão do tendão supra-espinal, sinovectomia, descompressão subacromial e retirada de múltiplos corpos livres ([Figs. 3], [4], e [5]). O exame anatomopatológico confirmou a condromatose sinovial. A paciente iniciou a reabilitação fisioterapêutica com 1 mês de pós-operatório. Houve melhora da dor logo após o tratamento cirúrgico e da função do ombro com 6 meses de reabilitação.

Fig. 3 Visão artroscópica intra-articular.

Fig. 4 Visão artroscópica subacromial.

Fig. 5 Aspecto macroscópico dos condromas removidos.

Discussão

A CS do ombro é um relato raro na literatura (<5%), devido à sua localização atípica,[3] apesar de ser uma patologia com características bem definidas. A classificação em formas primária e secundária considera o número, o formato e o tamanho dos corpos cartilaginosos ou a presença de doença pré-existente. No ombro, a forma secundária é a mais comum, incidentalmente diagnosticada em exames para uma doença de base prévia.[5] Apesar da CS ser mais comum em homens, em nosso relato os pacientes são do sexo feminino. A característica monoarticular é congruente com a literatura. Em ambos os casos, a CS apresentou relação com a síndrome do manguito rotador.

Os corpos cartilaginosos provenientes da metaplasia sinovial[3] podem aumentar de tamanho, sofrer calcificação[3] [4] ou ossificação endocondral, provocando erosões articulares, dor, rigidez e restrição do movimento.[3] Por isso, exames de imagem são essenciais e seus achados dependem da fase da doença. Nossas pacientes foram submetidas a exames de radiografia e ressonância magnética do ombro, havendo a detecção de corpos livres. Nos dois casos, a ressonância magnética mostrou ruptura do tendão supra-espinal. A lesão do manguito rotador pode ser devida à presença persistente de corpos livres na região subacromial e ao impacto.[6]

Apesar de haver controvérsias sobre a melhor terapia na CS,[2] [7] [8] [9] além de relatos de remissão espontânea,[7] o tratamento cirúrgico é o mais respaldado pela literatura.[1] [2] [9] A maioria dos casos que utilizam terapias conservadoras permanecem sintomáticos ou ocorre o agravamento dos sintomas antes da cirurgia.[9] Tudo indica que o tratamento artroscópico é o gold standard [9] e a necessidade de realização da sinovectomia ainda não está bem estabelecida.[2] [8] [9] A recorrência da doença tem sido reportada devido ao fato de poder acometer a bainha do tendão da cabeça longa do bíceps e não ser detectada, ou ao seu tratamento incompleto quando da utilização de técnica artroscópica isolada, sem a realização de artrotomia ou técnicas mini-open, quando necessário.[9] A remoção dos corpos livres com sinovectomia é descrita por vários autores.[8] Entretanto, Jeffreys (1967) concluiu em seu estudo que apenas a remoção dos corpos livres foi muito bem sucedida.[10] Milgram (1977) apud Maurice et al.[8] (1988), recomendou a sinovectomia associada à remoção de corpos livres para a fase inicial e a remoção isolada daqueles na fase tardia.

Alguns autores, como Ramos et al.[7] (1997), preferem a simples retirada dos corpos livres articulares, mas quando há intimidade com a sinovial, como em nossos casos, preferimos acrescentar a sinovectomia artroscópica para melhor precisão do procedimento. A artroscopia possui incisões pequenas que permitem avaliar toda a articulação glenoumeral, além de facilitar a rápida reabilitação.[1] [2] Acreditamos que a sinovectomia associada à remoção de todos os corpos livres é a melhor terapia para casos de CS do ombro, e a ressecção da bolsa junto aos nódulos na região subacromial pode minimizar a ocorrência de futuras lesões do manguito rotador.[6] Além disso, há registro de recidiva quando a membrana sinovial não é excisada,[3] favorecendo a transformação maligna para condrossarcoma sinovial, ainda que seja um evento raro.[1] [3] A associação de radioterapia no tratamento é questionada devido ao fato de haver pouco benefício na sua utilização, já que metástase desenvolvida por paciente com CS prévia é um evento raro.[1]

A reabilitação com fisioterapia é fundamental para a recuperação da função do ombro e para prover os bons resultados como descrito na literatura.[9] Em ambos os casos, obteve-se uma melhora não apenas da dor, como da mobilidade da articulação glenoumeral. O acompanhamento ambulatorial de longo prazo desses pacientes é importante, pois a possibilidade de recorrência não deve ser negligenciada. A avaliação a cada 2 ou 3 anos, com exames de imagem, deve ser considerado no tratamento desta patologia.[2] [5] [8]

Trabalho desenvolvido no Hospital de Ortopedia Uniort.e, Londrina, PR, Brasil.

• Referências

• 1 Brasil Filho R, Filardi Filho CS, Menitti EL, Baptista MV, Daher SS. Condromatose sinovial: relato de um caso. Rev Bras Ortop 1997; 32 (11) 921-923
• 2 Paim AE, Ferreira DC, Paim A, Almeida RM. Tratamento artroscópico da condromatose sinovial do ombro: relato de caso. Rev Bras Ortop 2008; 43 (04) 146-149
• 3 Acharya BM, Devkota P, Shrestha SK, Pradhan NS, Ahmad S. Condromatose sinovial simétrica bilateral do ombro: relato de caso. Rev Bras Ortop 2018; 53 (05) 647-650
• 4 Fuerst M, Zustin J, Lohmann C, Rüther W. Synoviale Chondromatose. Orthopade 2009; 38 (06) 511-519
• 5 McKenzie G, Raby N, Ritchie D. A pictorial review of primary synovial osteochondromatosis. Eur Radiol 2008; 18 (11) 2662-2669
• 6 Horii M, Tamai M, Kido K, Kusuzaki K, Kubo T, Hirasawa Y. Two cases of synovial chondromatosis of the subacromial bursa. J Shoulder Elbow Surg 2001; 10 (02) 186-189
• 7 Ramos MRF, Ramos RRM, Santos LA. Condromatose sinovial. Relato de caso. Rev Bras Ortop 1997; 32 (09) 749-750
• 8 Maurice H, Crone M, Watt I. Synovial chondromatosis. J Bone Joint Surg Br 1988; 70 (05) 807-811
• 9 Sanchez-Munoz E, Prado MA, Martinho G, Pérez YG, Miró RL. Condromatose sinovial do ombro. Descrição de dois casos e revisão da literatura. Rev Port Ortop Traumatol 2014; 22 (03) 406-414
• 10 Jeffreys TE. Synovial chondromatosis. J Bone Joint Surg Br 1967; 49 (03) 530-534

Publication History

Received: 18 June 2021

Accepted: 14 October 2021

Article published online:
27 December 2024