Palabras clave
pronador cuadrado - nervio interóseo anterior - pedículo neurovascular - colgajo
Introducción
El músculo pronador cuadrado (PQ), ubicado en la cara anterior del cuarto distal del antebrazo, prescindible en su función,[1] pese a ser el principal pronador del antebrazo,[2] cuya anatomía constante en relación con dimensiones del músculo y pedículo neurovascular[3] lo constituyen un valioso recurso reconstructivo susceptible de aplicación en diferentes áreas anatómicas. Dellon y Mackinnon[4] en 1984 describieron por primera vez el uso del pronador cuadrado como un colgajo en isla, para el cubrimiento de estructuras nerviosas en la muñeca, sin embargo, la escasa de movilidad del músculo no permitía un gran avance, alcanzando solo la fila proximal del carpo incluso con la muñeca en flexión, por lo que Rath et al[5] establecer que después de ligar y dividir la arteria interósea anterior, la irrigación al colgajo óseo del radio distal se basa en un flujo retrógrado y podría movilizarse distalmente hasta 6 cm. Posteriormente, Dautel y Merle[6] fueron los primeros en publicar su uso como colgajo libre y desde entonces ha mostrado su versatilidad en la literatura al ser utilizado en defectos palmares para reconstrucción del abductor[7] reconstrucciones faciales en elevador del labio,[8] reanimación de parálisis facial,[9] tratamiento de enfermedad de Kienbock,[10] pseudoartrosis de escafoides[11] y cubrimiento de defectos en antebrazo y muñeca.[12]
Con el advenimiento y depuración de nuevas técnicas microquirúrgicas, la posibilidad de utilizar el pronador cuadrado como colgajo libre neurotizado para proveer sensibilidad o función motora ha cobrado relevancia, sin embargo, existe una brecha en la literatura en relación con la descripción de la morfología del colgajo y sus variantes anatómicas, sin evidenciarse descripciones en población Colombiana o Latinoamericana.
Dado que la evidencia muestra en su mayoría detalladas descripciones morfológicas del músculo, arteria y nervio por separado, con pocos estudios evaluando en conjunto las dimensiones del colgajo, el presente estudio tiene como objetivo principal la precisa descripción morfológica de las dimensiones del músculo PQ y los componentes del pedículo neurovascular en 10 especímenes cadavéricos, logrando establecer la mayor cantidad de variables con relevancia clínica, complementando así lo existente en la literatura al día de hoy.
Materiales y Métodos
Estudio descriptivo anatómico realizado en 10 cadáveres en el Centro Latinoamericano de Investigación (CLEMI) en la ciudad de Bogotá, Colombia, año 2023. Se incluyeron cadáveres frescos, adultos, sin lesiones traumáticas o congénitas aparentes causantes de alteración en la anatomía del antebrazo. Todas las medidas se tomaron con el mismo instrumento y se expresaron en sistema métrico decimal. Para la disección del músculo y pedículo neurovascular, se utilizó la técnica planteada por Carlson et al[3] con ligeras modificaciones de acuerdo a objetivos propios del estudio.
Realizando una incisión recta en la cara anterior del antebrazo desde el pliegue de flexión de la muñeca hasta la fosa antecubital, posterior a incidir la fascia profunda, se identificaron los tendones flexores y el nervio mediano, se disecó la vaina tendinosa del flexor radial del carpo (FCR) y se desplazó hacia cubital para favorecer en la visualización.
Se identificó y abordó el plano entre el flexor digitorum superficialis (FDS) y el flexor digitorum profundus (FDP) de los dedos anular y largo siempre utilizando un bulto en el dorso de la mano para mantener la muñeca en flexión y así liberar la tensión en el compartimiento anterior del antebrazo, minimizando la fuerza necesaria para retraerlo. Posterior a la disección entre el intervalo descrito se identificó el músculo Pronador cuadrado (PQ).
La disección del músculo y pedículo se realizó de distal a proximal iniciando por el músculo PQ el cual se desinserto inicialmente del cúbito y luego del radio, teniendo la precaución de no lesionar las ramas del pedículo en la cara posterior del mismo, especialmente la rama de la arteria interósea anterior (AIA) que se anastomosa con la arteria interósea posterior (AIP) para determinar la existencia de esta y posterior ligadura o sección de la misma y así continuar con la disección proximal del pedículo hasta su origen teniendo en cuenta como punto de referencia la rama del flexor pollicis longus (FPL) y el punto de bifurcación del mismo.
Las disecciones se realizaron con el cadáver en decúbito supino con el hombro en 90° de abducción. Se documentaron las disecciones con fotos digitales. Se tomaron medidas de (1) longitud, ancho y grosor del pronador cuadrado; (2) longitud, diámetro y patrones de ramificación del pedículo; (3) distancia desde el pliegue de flexión de la muñeca y borde proximal del pronador cuadrado hasta la rama del flexor pollicis longus (FPL) y bifurcación del pedículo. Todas las medidas se tomaron en centímetros y milímetros. Para cada uno de los factores mencionados anteriormente, se calculó la media, desviación estándar y rangos ([Fig. 1]).
Fig. 1 Entrada del pediculo vasculonervioso en el pronador cuadrado. NIA: Nervio interóseo anterior, AIP: Arteria interósea posterior, AIA: Arteria interósea anterior.
El análisis estadístico fue presentado de manera descriptiva, las mediciones se presentan como promedio y desviación estándar. El análisis fue realizado en el software SPSS Statistics versión 29.0.1.0 con ciego estadistico por parte del coautor N.A.
Este estudio cuenta con la aprobación del comité de ética institucional y del Centro Latinoamericano de Investigación (CLEMI).
Resultados
Se incluyeron 10 antebrazos cadavéricos, donde el 70% (N = 7) de la muestra eran masculinos. El caso número dos presentó dificultad en la descripción morfológica de la AIA y NIA, ya que presentaba una variante anatómica en la cual no continuaban como único vaso y nervio, si no que se ramificaban aproximadamente 3 cm proximal al borde del PQ. Puede evidenciarse una síntesis y caracterización demográfica en la [Tabla 1].
Tabla 1
|
Edad
|
Sexo
|
Musculo pronador cuadrado
|
Arteria Interosea Anterior
|
Venas Concomitantes
|
Nervio Interoseo Anterior
|
|
Longitud Arteria (cm)
|
Diametro (mm)
|
Diametro (mm)
|
|
Ancho pronador (cm)
|
Longitud Pronador (cm)
|
Grosor pronador (cm)
|
Proximal
|
Distal
|
Una
|
Dos
|
Longitud Nervio (cm)
|
Diametro Nervio (mm)
|
|
Antebrazo 1
|
62
|
M
|
4.3
|
4.6
|
1.0
|
12.5
|
1.7
|
2.5
|
0.9
|
–
|
12.0
|
1.0
|
|
Antebrazo 2
|
55
|
M
|
4.5
|
4.2
|
0.9
|
–
|
–
|
–
|
1.0
|
–
|
|
|
|
Antebrazo 3
|
68
|
M
|
4.5
|
5.5
|
1.2
|
11.0
|
3.0
|
3.0
|
1.0
|
–
|
11.5
|
1.0
|
|
Antebrazo 4
|
70
|
M
|
4.5
|
4.5
|
1.2
|
11.3
|
1.7
|
2.3
|
0.8
|
0.8
|
11.2
|
1.0
|
|
Antebrazo 5
|
56
|
F
|
4.3
|
6.0
|
1.2
|
11.0
|
1.3
|
2.0
|
0.6
|
–
|
12.2
|
1.0
|
|
Antebrazo 6
|
67
|
F
|
4.5
|
5.0
|
1.1
|
14.0
|
1.7
|
3.0
|
1.0
|
1.0
|
10.0
|
1.0
|
|
Antebrazo 7
|
71
|
F
|
4.3
|
4.8
|
0.9
|
12.7
|
2.0
|
1.8
|
1.0
|
1.0
|
13.5
|
1.0
|
|
Antebrazo 8
|
58
|
M
|
5.0
|
5.0
|
0.8
|
16.5
|
1.0
|
2.2
|
0.8
|
0.8
|
14.3
|
0.7
|
|
Antebrazo 9
|
57
|
M
|
3.2
|
4.3
|
0.7
|
12.0
|
0.8
|
1.5
|
1.0
|
–
|
14.0
|
1.2
|
|
Antebrazo 10
|
67
|
M
|
4.0
|
4.3
|
0.5
|
12.0
|
1.5
|
2.3
|
1.0
|
1.0
|
11.5
|
1.0
|
|
Media (Mediana)
|
4.31 (4.38)
|
4.82 (4.70)
|
0.95 (0.96)
|
12.55 (12.16)
|
1.63 (1.60)
|
2.28 (2.26)
|
0.91 (0.94)
|
0.92 (0.92)
|
12.24 (12.00)
|
0.97 (0.97)
|
|
DS (p25 - p75)
|
0.46 (4.15 - 4.60)
|
0.57 (4.36 - 5.16)
|
0.23 (0.8 - 1.15)
|
1.75 (11.25 - 13.02)
|
0.63 (1.22 - 1.88)
|
0.50 (1.95 - 2.58)
|
0.13 (0.83)
|
0.1 (0.82)
|
1.42 (11.35 - 13.62)
|
0.13 (0.85 - 1.10)
|
|
95% de intervalo de confianza para la media
|
3.97 - 4.64
|
4.40 - 5.23
|
0.78 - 1.11
|
11.20 - 13.90
|
1.14 - 2.12
|
1.90 - 2.67
|
0.81 - 1.00
|
–
|
11.15 - 13.33
|
0.87 - 1.06
|
En relación con el músculo, evidenciamos una media de 4.3 (0.46 DS) cm de ancho, mínimo 3 y máximo 5 cm; 4.8 cm de largo (0.57 DS), mínimo 4.2 y máximo 6.0 cm; y 0.9 cm de grosor (0.23 DS) mínimo 0.5 y máximo 1.2 cm.
La arteria interósea anterior tenía una longitud media de 12.5 (1.75 DS) cm, mínimo 11.0 y máximo 16.5 cm; un diámetro proximal de 1.6 mm (0.63 DS) mínimo 0.8 y máximo 3 mm; y distal de 2.2 mm (0.50 DS) mínimo 1.5 y máximo 3 mm.
Respecto al número de venas, el 60% (N = 6) de los componentes tenían una única vena, y el 40% (N = 4) restantes 2 venas, donde la media del el diámetro de los que tienen una única vena fue de 0.9 mm (0.13 DS), minimo 0.6 y máximo 1 mm; y la media del diámetro de los que tenían dos venas fue igualmente de 0.9 mm (0.10 DS), mínimo 0.8 y máximo 1 mm.
En cuanto al nervio interóseo anterior, se identificó una longitud media de 12.2 cm (1.4 DS), mínimo 10 y máximo 14.3 cm; con una media de 0.9 mm (0.12 DS) de diámetro, mínimo 0.7 mm y máximo 1.2 mm. Se tomó la distancia desde la rama del FPL al borde proximal del pronador cuadrado y pliegue de la muñeca con una media de 9.8 cm (1.5 DS) y 17.3 cm (0.9 DS) respectivamente.
Adicionalmente, se evaluó la anastomosis de la AIA con la AIP donde identificamos que el 80% (N = 8) de los antebrazos evaluados presentaban la misma. En cuanto a la bifurcación del pedículo del pronador la media estaba a 7.5 (1.9 DS) cm del pronador cuadrado y a 13.72 (2.1 DS) cm del pliegue de la muñeca ([Fig. 2]).
Fig. 2 Rama comunicante de la arteria interósea anterior con la arteria interósea posterior. AIP: Arteria interósea posterior.
Se evidenció que la arteria y nervio discurre en contigüidad, generalmente el nervio radial a los vasos, sin embargo, existe una bifurcación del pedículo a 7.5 cm (1.9 DS) desde el borde proximal del pronador cuadrado y 13.7 cm (2.1 DS) desde el pliegue de la muñeca ([Fig. 3]) (Ver [Tabla 2]).
Fig. 3 Pronador cuadrado con pedículo vasculonervioso, con bifurcación del mismo y rama del Flexor pollicis longus. FPL: Flexor pollicis longus.
Tabla 2
|
Longitud desde FPL (cm)
|
Bifuracion pediculo (cm)
|
|
Pronador cuadrado
|
Pliegue muñeca
|
Pronador cuadrado
|
Pliegue muñeca
|
|
Antebrazo 1
|
9.4
|
17.0
|
7.5
|
13.2
|
|
Antebrazo 2
|
–
|
–
|
–
|
13.5
|
|
Antebrazo 3
|
7.0
|
17.0
|
3.8
|
9.5
|
|
Antebrazo 4
|
9.5
|
17.3
|
8.2
|
14.2
|
|
Antebrazo 5
|
9.5
|
16.5
|
6.0
|
13.0
|
|
Antebrazo 6
|
9.5
|
16.0
|
7.0
|
13.0
|
|
Antebrazo 7
|
10.5
|
18.5
|
9.0
|
16.0
|
|
Antebrazo 8
|
11.5
|
18.5
|
8.2
|
16.4
|
|
Antebrazo 9
|
12.5
|
18.5
|
11.0
|
15.5
|
|
Antebrazo 10
|
9.5
|
17.0
|
7.0
|
12.7
|
|
Media (Mediana)
|
9.88 (9.50)
|
17.37 (17.00)
|
7.52 (7.50)
|
13.72 (13-20)
|
|
DS (p25 - p75)
|
1.54
|
0.92
|
1.99 (6.50 - 8.60)
|
2.11 (12.85 - 15.62)
|
|
95% de intervalo de confianza para la media
|
8.69 - 11.06
|
16.65 - 18.08
|
5.98 - 9.05
|
12.09 - 15.35
|
Discusión
Las lesiones en las manos a menudo resultan en defectos musculocutáneos en hasta 37% de los casos y en amputaciones en aproximadamente el 24%.[13] Comprender la anatomía vasculonerviosa de los músculos es crucial para llevar a cabo transferencias musculares. Un músculo ideal debe tener el tamaño adecuado, una anatomía constante y ser prescindible, características que hacen del pronador cuadrado una opción favorable.[12]
La versatilidad del pronador cuadrado ha sido evidente en la literatura, utilizándose en cara y miembro superior para la corrección de blefaroptosis y oponentoplastias[14]
[15] evidenciando el espectro de posibilidades. En este sentido, resulta imperativa la exhaustiva descripción de las dimensiones y características inherentes al colgajo del PQ y sus estructuras adyacentes.
Existen parámetros anatómicos fundamentales para la disección del colgajo de pronador cuadrado que deben ser tenidos en cuenta para disminuir la morbilidad de la zona donante. Uno de los más relevantes y en los que se aprecia importante variabilidad en los estudios previamente publicados, es la distancia que recorre el NIA desde la rama del FPL hasta el borde proximal del pronador cuadrado, y la bifurcación que existe entre nervio y arteria, no descrito previamente. Adicionalmente, se considera de gran relevancia el establecimiento de medidas ya descritas, con relación a la anatomía de superfície, como el pliegue de la muñeca, para lograr la más precisa identificación de puntos anatómicos significativos, previa incisión y disección del colgajo.
Como se mencionó previamente, existe variabilidad en algunos parámetros, predominantemente del nervio, sin embargo, se apreció consistencia con la literatura en lo relacionado con el músculo y la arteria. Evaluando lo descrito a la fecha, siguiendo una secuencia de músculo, arteria, venas y nervio, podemos ver que en cuanto al PQ Hinds et al[16] describieron las dimensiones del músculo en 25 cadáveres frescos, estableciendo un ancho promedio de 3.8 cm, longitud de 4.6 cm y un grosor de 0.6 cm; por su parte, Carlson et al,[3] describen un ancho promedio de 3.6 cm y un largo promedio de 4.5 cm; El estudio de Idge et al,[14] describe las medidas morfológicas del PQ con 4.1 cm de ancho, 5.7 cm de largo, y 0.78 cm de grosor. Nuestro estudio cadavérico encontró dimensiones similares para la población Colombiana, evidenciando un promedio de 4.3 cm de ancho, 4.8 cm de largo, y 0.9 cm de grosor, confirmado así, la anatomía constante del mismo.
La irrigación del músculo esta dada por la arteria interósea anterior, sin embargo, los estudios realizados por Lee et al[17] y Fontaine et al[18] establecer que ramas de las arterias radial y cubital también contribuyen a la irrigación músculo, indicando que la arteria radial provee de cinco a seis ramas perpendiculares al eje longitudinal del músculo, las cuales no fueron evidenciadas en el proceso de disección cadavérica de los 10 componentes del estudio. Existen dos variables relevantes a tener en cuenta en relación con la arteria, siendo el diámetro y la longitud de la misma desde su bifurcación en el tronco interóseo. Teniendo en cuenta los artículos que consideramos más representativos, el promedio de diámetro para la arteria es de 1.8 mm,[3]
[18]
[19] sin embargo, no se establece la diferenciación entre el diámetro proximal y distal, entendiendo como esto justo posterior a la bifurcación del pedículo y en la entrada del músculo respectivamente. En nuestro estudio se estableció un diámetro discriminado según su origen proximal y distal de 1.6 mm y 2.2 mm respectivamente, proporcionando un dato clínicamente significativo para la planeación prequirúrgica de vasos receptores y así determinar anastomosis término-terminales o término-laterales de acuerdo con la longitud de pedículo necesaria. En relación con la longitud de la arteria, se evidencia un promedio de longitud de 118 mm[3]
[14]
[20] en comparación con 125 mm en nuestro estudio.
La AIA está constantemente acompañada por dos venas de calibre suficiente para garantizar el retorno venoso del colgajo,[18] siendo consistente su presencia.[3] En el trabajo de Fontaine et al[18] y Carlson et al[3] se reporta un diámetro promedio de 2.4 mm y 2.2 mm respectivamente, sin embargo, Idge et al[14] en dos estudios descriptivos, evidencian un diámetro promedio de 1.11 y 1.02 ± 0.09 mm para cada una de las venas acompañantes[14] y 0.75 mm,[20] lo cual se aprecia en mayor congruencia con lo encontrado en nuestro estudio, evidenciando un diámetro promedio de 0.9 mm en los casos con única y doble vena.
El músculo pronador cuadrado está inervado por el nervio interóseo anterior, rama del nervio mediano, el cual provee inervación al músculo flexor largo del pulgar y a la mitad radial del músculo flexor profundo de los dedos. La última rama muscular del nervio interóseo anterior se dirige al músculo flexor largo del pulgar y se origina aproximadamente a 60 mm del borde proximal del músculo pronador cuadrado; siendo esto relevante para la disección del pedículo.[18]
Respecto a las dimensiones del nervio interóseo anterior, se evidencia gran variabilidad en la longitud promedio desde la rama del FPL hasta el borde proximal del pronador cuadrado con reportes de 48 mm,[12] 125 mm3 y 110 mm[14] en comparación con una distancia promedio de 98 mm desde la rama del FPL y 137 mm desde el pliegue de la muñeca como referencia anatómica de superficie evidenciada en el presente estudio, siendo esto de vital importancia dado que se establece que dicha medida es la longitud útil del pedículo sin afectar significativamente la función, tal como lo establece Fontaine et al[18] refiriendo una longitud de 70–80 mm desde su llegada al pronador cuadrado. En cuanto al diámetro del nervio, se evidencia en la literatura un promedio de 1.6 mm[14]
[16], siendo significativamente mayor a lo constatado en nuestro estudio con un valor promedio de 0.97 mm.
Existen limitaciones del presente estudio propias de la investigación cadavérica lo cual intrínsecamente favorece una distorsión de la anatomía, pese a la utilización del mismo instrumento de medición, al ser realizada por uno de los autores podría suponer un sesgo y por último la generalización de los datos se ve limitada por la disección unilateral de los componentes y el número de la muestra.
Conclusión
El presente estudio provee una detallada descripción de la anatomía del músculo y pedículo vasculonervioso del colgajo de pronador cuadrado, con variables no descritas en estudios previos, lo que permite complementar la información existente en la literatura sobre irrigación del músculo,[18] anatomía extra e intramuscular del NIA en el PQ,[21]
[22] además de proveer medidas basadas en parámetros anatómicos de superficie como el pliegue de la muñeca y la bifurcación del pedículo, no evaluada en estudios anteriores. Podemos establecer que el músculo y pedículo vasculonervioso tienen una anatomía constante, con una longitud suficiente del pedículo sin generar morbilidad funcional de aproximadamente 8 cm, constituyendo un importante y fidedigno recurso en la reconstrucción facial y del miembro superior.
