Palavras-chave
adulto - deformidades do pé - disfunção do tendão tibial posterior - pé chato
Introdução
Desde a descrição, em 1989, dos 3 estágios clássicos de Johnson e Strom,[1] que foi modificada por Myerson em 1997[2] e posteriormente por Bluman et al.[3] em 2007, o distúrbio clínico historicamente conhecido como pé plano valgo adquirido do adulto por insuficiência do tendão tibial posterior (TTP) tem sido objeto de incontáveis publicações e questionamentos no que tange ao papel do TTP na patogênese do distúrbio, assim como à sequência de eventos que leva ao desenvolvimento desta deformidade complexa, multifatorial, multifocal e tridimensional do pé e do tornozelo.
A literatura tem dedicado esforços para compreender melhor o distúrbio, além de classificá-lo de maneira mais reprodutível e capaz de guiar o tratamento para melhorar os resultados. A nomenclatura utilizada para deformidades de pé plano, incluindo ruptura, disfunção ou insuficiência do TTP e deformidade de pé plano adquirida em adultos, não reflete a patogênese. Reconheceu-se que a deformidade do pé plano não está necessariamente associada à ruptura do TTP, pode começar na infância e o achatamento do arco é apenas um aspecto desta deformidade multiplanar.[4]
Entendendo a Deformidade
Embora a disfunção do TTP seja amplamente aceita como um fator significativo para o pé plano valgo, há diversas outras estruturas envolvidas além do tendão,[5] que pode representar apenas a ponta do iceberg quando o grau de lesão e estiramento de partes moles medial e plantares é levado em consideração.
A deformidade colapsante progressiva do pé (DCPP) é complexa e consiste em vários componentes com nível variável de gravidade: deformidade em abdução do mediopé, principalmente devido ao desvio lateral na articulação talonavicular; subluxação peritalar, que resulta em desvio do pé e do retropé em todos os três planos principais, e evolui com eversão da articulação subtalar; flexão plantar do tálus e abdução do antepé; antepé varo com o primeiro raio elevado acima do quinto metatarso; e retropé valgo.[6]
Os estágios arbitrariamente definidos como consecutivos nas classificações clássicas na verdade podem se apresentar de forma desordenada, sem que se respeite um espectro de progressão necessariamente consecutivo. Assim sendo, mesmo que o TTP ainda esteja presente e sem ruptura ou insuficiência, já se pode observar a presença de deformidades, que incluem as das articulações tarsometatarsianas e as das articulações naviculocuneiformes, e que podem estar associadas a uma ruptura ou atenuação da fáscia plantar, do ligamento mola e/ou do ligamento deltoide.[5]
[7] A participação preponderante do ligamento mola e seu efeito sling no colapso foram negligenciados por décadas, inclusive não sendo considerados para fins de classificação.[8] Sabe-se que esse efeito suspensório do ligamento mola evolui com falha, o que contribui para o agravamento do colapso.
Em suma, as deformidades são resultado de um desequilíbrio de componentes ósseos, musculares e ligamentares que atuam conjuntamente.
Na avaliação propedêutica, as seguintes radiografias convencionais com carga são necessárias na avaliação de pacientes com DCPP: anteroposterior do pé e tornozelo com apoio, mortalha, e perfil do tornozelo e pé com apoio.[9]
Se disponível, uma visualização do alinhamento do retropé é altamente recomendada, bem como a tomografia computadorizada com carga (TCC). Quando a TCC é obtida em pacientes que apresentam a deformidade, achados importantes a serem identificados são o impacto do seio do tarso, impacto subfibular, aumento da inclinação em valgo da faceta posterior da articulação subtalar e subluxação da articulação subtalar na faceta posterior e/ou média[10]
[11] ([Fig. 1]).
Fig. 1 Corte coronal de tomografia com carga que demonstra: (A) o mau alinhamento da subtalar; (B) o impacto do seio do tarso e a subluxação da faceta média; e (C) o impacto subfibular e subluxação da faceta posterior. (D) Corte sagital que demonstra a instabilidade com abertura plantar da articulação tarsometatársica.
Ainda que a TCC no Brasil ainda seja um método disponível apenas para fins de pesquisa, sem disponibilidade para uso clínico de rotina, é importante considerar a relevante aplicação da TCC para a compreensão das deformidades. Por meio desta ferramenta, pode-se avaliar a relação entre a posição do tripé do pé (pontos de sustentação de peso da primeira e quinta cabeças metatarsais, bem como da tuberosidade do calcâneo) e o centro da articulação do tornozelo (ponto mais proximal e central da cúpula do tálus) e representar em uma única medição diferentes componentes da deformidade tridimensional, parâmetro conhecido como foot and ankle offset
[12] (FAO) ([Fig. 2A–E]).[13]
Fig. 2 Coordenadas tridimensionais para o cálculo do foot and ankle offset (FAO) na tomografia com carga. (A) Corte sagital com marcação no ponto mais inferior da cabeça do 1° metatarso; (B) corte sagital com marcação no ponto mais inferior da cabeça do 5° metatarso; (C) corte axial com marcação no ponto mais inferior da tuberosidade do calcâneo; e (D) corte sagital com marcação no ponto mais alto do domo talar. e (E) Exemplo de visualização de tela do programa (CubeVue com a ferramenta TALAS, CurveBeam AI, Hatfield, PA, Estados Unidos) usado para o cálculo semiautomático do deslocamento do FAO. Coordenadas tridimensionais (planos x, y, z) de imagens de tomografia computadorizada com carga foram avaliadas para o primeiro (Met1, M1) e o quinto (Met5, M5) metatarsos, o calcâneo (C) e o tálus (T). Essas coordenadas são usadas para gerar cálculos semiautomáticos do tripé do pé (triângulo), bem como as posições ideal (F) e real atual (T) do centro da articulação do tornozelo. Neste exemplo específico, o centro da articulação do tornozelo (T) está medial ao centro ideal da articulação do tornozelo (F), o que representa um alinhamento em valgo do retropé e um tripé desequilibrado.
Nomenclatura Atualizada
Recentemente, um consenso de especialistas[14] propôs uma nova nomenclatura e um novo sistema de classificação, ambos baseados na flexibilidade, no tipo e na localização das deformidades. Esse grupo[14] recomendou a mudança de nomenclatura dessa patologia para DCPP, considerada uma deformidade tridimensional complexa e variável. As palavras progressiva e colapsante dão uma ideia melhor da natureza crescente e evolutiva da complexidade desta deformidade multiplanar. Essas considerações podem melhorar o entendimento e evitam uma subestimação do distúrbio, conforme ocorria com a terminologia anterior.
Uma vez que o TTP em si não é o principal problema, o nome do tendão não foi incluído na nova nomenclatura da doença. Além disso, sugere-se não utilizar pé plano adquirido como terminologia, pois muitas pessoas nascem com pé plano e nunca são sintomáticas, e o achatamento do arco é apenas um dos componentes de uma deformidade complexa e tridimensional.[7]
[8] De maneira geral, ter um pé plano pode ser um achado normal; no entanto, o fator que deve ser considerado é uma piora progressiva desta deformidade, ou, mais precisamente, um colapso progressivo.
Classificação Atualizada
A evolução na compreensão da patologia da deformidade do pé plano em adultos e a melhoria contínua nas imagens tridimensionais levaram à percepção de mais limitações nos sistemas de classificação anteriores. Uma classificação ideal para qualquer patologia deve ser concisa, fácil de usar, reprodutível e passível de ser usada universalmente, e deve incorporar diferentes deformidades, o que permite a padronização dos relatórios e a orientação do tratamento para alcançar resultados ideais.
O sistema alfanumérico de classificação da DCPP consiste em 2 estágios sequenciais de flexibilidade/rigidez das deformidades (estágio 1: deformidade flexível; e estágio 2: deformidade rígida) e 5 diferentes classes de deformidade (A: retropé valgo; B: abdução do mediopé/antepé; C: deformidade em varo do antepé/instabilidade da coluna medial; D: subluxação/luxação peritalar; e E: deformidade em valgo do tornozelo), que podem ocorrer isoladamente ou em qualquer combinação. Desta forma, cada classe de deformidade pode ser flexível ou rígida ([Tabela 1]). Esse novo sistema de classificação já foi validado, com satisfatória confiabilidade intra e interexaminador.[7]
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Tabela 1
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Estágio 1 (flexível)
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Estágio 2 (rígido)
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Tipos de deformidade (classes – isoladas ou combinadas)
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Deformidade: tipo /localização
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Achados clínicos e radiográficos
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Classe A
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Retropé valgo
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Retropé valgo/Aumento do ângulo de alinhamento do retropé e do foot and ankle offset
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Classe B
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Abdução do mediopé/antepé
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Diminuição da cobertura talar/Presença de impacto no seio do tarso
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Classe C
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Varo do antepé/instabilidade da coluna medial
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Aumento do ângulo entre o talo e o 1° metatarso/gap plantar medial tarsometatarsal ou naviculocuneiforme/varo do antepé
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Classe D
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Subluxação ou luxação peritalar
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Significativa subluxação subtalar/impacto do seio do tarso e impacto subfibular
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Classe E
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Instabilidade em valgo do tornozelo
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Tilt talar em valgo
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Assim sendo, a classificação da DCPP é baseada em deformidades que são flexíveis (estágio I) ou rígidas (estágio II) e descritas posteriormente pelo acréscimo de uma ou mais deformidades (isoladas ou combinadas: classes A a E). Um caso com retropé valgo rígido (2A), coluna medial flexível e instável (1C) e abdução do antepé que não pode ser reduzida (2B), por exemplo, deve ser relatado como A2B2C1, pois o examinador irá primeiro determinar onde estão as deformidades e, em seguida, determinar se as deformidades são rígidas ou flexíveis.
Tratamento
A abordagem não cirúrgica deve ser considerada nos casos iniciais e naqueles que eventualmente possam apresentar algum impedimento clínico para o procedimento cirúrgico. Essa modalidade de tratamento não é capaz de corrigir qualquer deformidade já instalada, mas pode ser suficiente para proporcionar alguma melhora dos sintomas e da qualidade de vida do paciente. Pode-se utilizar medicações anti-inflamatórias e prescrição de palmilhas, órteses estabilizadoras de tornozelo, bem como o uso de calçados rígidos e padrão rocker bottom ou mata-borrão.[18]
Considerando a ampla variedade de deformidades que podem estar presentes nos casos de DCPP, é possível compreender que a estratégia cirúrgica deverá ser individualmente avaliada para se definir quais procedimentos serão necessários. Assim sendo, é importante definir especificamente quais alterações e deformidades estão presentes e, nesse sentido, nota-se a importância da nova classificação, que considera o tipo e a localização (classes), assim como a flexibilidade/rigidez das deformidades (estágios), o que reforça o caráter à la carte do manejo da doença.
O objetivo geral da correção deve ser o realinhamento do tripé com o tornozelo, para promover a correção do FAO, determinado pela TCC.[19] O alcance desse objetivo diminui as falhas na reconstrução, mediante osteotomias de medialização/abaixamento do calcâneo,[6]
[20] artrodeses simples ou conjugadas do retropé, associadas ou não a abordagem de partes moles. A contratura na musculatura posterior da perna, mais especificamente do músculo solear e do gastrocnêmio como força deformante em eversão do retropé, deve ser sempre considerada. Neste sentido, o alongamento do gastrocnêmio ou até mesmo de todo o tendão calcâneo podem se fazer necessários, assim como a osteotomia de medialização do calcâneo, que reposiciona o tendão de Aquiles como um inversor.[6]
As transferências tendíneas, tais como a tenodese do fibular curto no fibular longo, contribuem para diminuir o momento eversor do pé e atuam na flexão do primeiro raio ao se potencializar a ação do fibular longo. Além disso, a abordagem das estruturas mediais tem papel preponderante, seja no retensionamento tendíneo, bem como na reconstrução do ligamento deltoide e do ligamento mola, por meio de reparo direito e/ou reconstrução associada a fitas de estabilização.[8]
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Métodos de realinhamento das colunas devem ser considerados, tais como o abaixamento e a estabilização da coluna medial (Cotton e/ou LapiCotton),[25]
[26] bem como o alinhamento da coluna lateral (Evans).[23]
Considerações Finais
A DCPP é complexa, e é fundamental a compreensão de que ter um pé plano valgo não necessariamente é um problema que demande intervenção, mas ter um pé plano valgo progressivo merece atenção e abordagem. Com a progressão e o agravamento do quadro, os casos inicialmente flexíveis tendem a se tornar rígidos e evoluir com piora clínica e funcional.
Não existe um algoritmo de tratamento ideal e claro que aborde as deformidades na DCPP, e o tratamento deve ser individualizado.
No geral, a intervenção cirúrgica para DCPP leva claramente a melhorias no desempenho funcional, mas são necessários mais estudos para demonstrar a confiabilidade e a durabilidade destas correções.[27]
