Palabras Clave
placa volar - inestabilidad - hiperlaxitud - ecoguiado - percutáneo
Introducción
Las descripciones iniciales de la inestabilidad de la articulación interfalángica proximal (IFP) realizadas por Kaplan[1] y Bunnell[2] proporcionaron conocimientos fundamentales sobre los mecanismos y estructuras anatómicas implicados en estas lesiones. Kaplan relacionó las deformidades por hiperextensión de la articulación IFP con daños en la cápsula de la articulación volar, mientras que Bunnell destacó la importancia del ligamento "volar" para mantener la estabilidad de la articulación. Además, una serie de casos completa de Moellar en 1974 contribuyó a una mejor comprensión de las diversas lesiones e incompetencia asociadas con la placa volar (PV).[3]
La inestabilidad articular puede deberse a diferentes factores, como una rotura de la PV, desgarros del ligamento colateral o fracturas cerca de la base de la falange media.[4] Estas causas pueden clasificarse como extrínsecas (resultantes de una fuerza excesiva de tracción a nivel de la falange media), intrínsecas (debido a contractura muscular) o articulares (que implican laxitud de la PV, artritis inflamatoria o lesiones traumáticas).[5]
En ocasiones, la falta de diagnóstico o un tratamiento inadecuado puede derivar en una inestabilidad crónica en el plano sagital con hiperextensión de la IFP,[5]
[6]
[7] dando lugar a un espectro de complicaciones. Estas posibles complicaciones abarcan deterioro funcional, dolor y malestar. Estas manifestaciones clínicas indican la necesidad de un tratamiento quirúrgico para proporcionar estabilidad y preservar la función articular.[8]
[9]
Las opciones de tratamiento quirúrgico descritas en la literatura incluyen capsulodesis de la placa volar, reinserción con anclajes de sutura y técnicas de tenodesis para la estabilización.[10] Todas ellas implican seguimiento a corto y mediano plazo, resultados variables e indicaciones y complicaciones específicas, como pérdida de fuerza y disminución del rango de movimiento.
Al abordar rápidamente esta condición, nuestro objetivo es restaurar la estabilidad articular, mejorar la función, aliviar el malestar y, lo más importante, minimizar el riesgo de complicaciones, optimizando así la calidad de vida general del paciente.
En el contexto de este estudio, presentamos una serie de casos que involucran a pacientes que experimentaron inestabilidad en el plano sagital de la articulación IFP. Estos casos se trataron mediante una técnica quirúrgica mínimamente invasiva guiada por ultrasonido, que consistió en la escarificación percutánea de la placa volar. Se evaluaron los resultados clínicos a corto y mediano plazo, los cuales se informan aquí.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio prospectivo que involucró a cinco pacientes con edades entre 18 y 38 años diagnosticados con inestabilidad en el plano sagital de la IFP, atribuida a la incompetencia de la PV. Los criterios de inclusión incluían pacientes con laxitud congénita y hiperextensión más allá de 0°, mientras que se excluyeron a individuos con laxitudes traumáticas o adquiridas, incluyendo aquellos con condiciones reumáticas.
Estos pacientes se sometieron a una intervención quirúrgica novedosa, con un período mínimo de seguimiento establecido de diez meses (promediando doce meses) para la evaluación. El procedimiento se realizó durante una visita clínica programada, con el paciente sentado y consciente, bajo anestesia digital. Consistió en la escarificación percutánea guiada por ultrasonido de la PV de la articulación IFP utilizando una aguja intramuscular de 23G (1.2 mm de diámetro). La aguja se avanzó paralela al transductor para un monitoreo preciso y protección del paquete neurovascular, pasando por debajo de él horizontalmente. La punta de la aguja permaneció constantemente visible durante todo el procedimiento. Después de la intervención, el dedo del paciente se inmovilizó con una férula dorsal termoplástica establecida en un ángulo de flexión de 30° para la articulación IFP, permitiendo una flexión completa del dedo inmediatamente después de la cirugía.
Para evaluar los resultados, se midió la hiperextensión de la IFP con un goniómetro y se evaluó el bloqueo de hiperextensión mediante un examen físico. Los niveles de dolor se registraron utilizando una Escala Visual Analógica (EVA), que iba de 0 (sin dolor) a 10 (dolor más severo). Los resultados funcionales se evaluaron utilizando el Quick Disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand (Quick-DASH) y el Mayo Wrist Score (MWS). La fuerza de agarre se evaluó con un dinamómetro y el rango de movimiento en flexión y extensión se registró en grados. Se administraron evaluaciones y cuestionarios para evaluar y comparar los resultados entre las manos afectadas y no afectadas el día del procedimiento, antes de cualquier intervención, y a las seis, doce, veinticuatro y cincuenta y cuatro semanas postoperatorias.
Técnica Quirúrgica:
Antes de asegurar la asepsia y antisepsia, administramos 2 cc de lidocaína en las zonas dorsales de las ramas colaterales radial y cubital en la articulación metacarpofalángica (MCF) del dedo afectado ([Fig. 1]).
Fig. 1 Anestesia troncular para los nervios digitales para el manejo del dolor.
Utilizando un transductor lineal con una frecuencia de 10-25 Hz, realizamos una ecografía volar en el eje mayor para evaluar el estado de los tendones flexores e identificar los límites proximal y distal de la PV ([Fig. 2a]). En el eje corto identificamos los haces neurovasculares, colaterales radial y cubital para evitar lesiones durante el procedimiento ([Fig. 2b]).
Fig. 2 Identificación de la placa volar (*) en eje longitudinal o de eje largo (a) y en eje transversal o de eje corto (b). Primera falange (F1). Segunda falange (F2). Tendón flexor digital (T. Flx). Paquete neurovascular (nv).
Mientras manteníamos la PV a la vista en el eje corto, introdujimos una aguja intramuscular de 23G (1,2 mm de diámetro) bajo guía ecográfica, apuntando a la parte proximal de la placa volar cerca de la inserción de la falange proximal. La aguja se avanzó paralela al transductor para una monitorización y protección precisas del haz neurovascular, pasando por debajo de él de forma horizontal. La punta de la aguja fue constantemente visible durante todo el procedimiento ([Fig. 3a] y [3b]).
Fig. 3 (a) Eje corto. Una vez que la aguja alcanza el centro de la placa, levantamos suavemente la mano para inclinar la aguja de manera oblicua, como se observa en la vista ecográfica en eje corto. Primera falange (F1). Placa volar (*). Tendón flexor profundo (T. Flx). Aguja (flecha amarilla). De esta manera, se “eleva” el paquete NV con el cuerpo de la aguja. (b) Eje largo. Verificamos la posición de la aguja (flecha amarilla) en el centro de la placa volar (*). Primera falange (F1). Segunda falange (F2). Tendón flexor profundo (T. Flx).
Desde esta posición realizamos movimientos cortos y controlados hacia adelante y hacia atrás, así como barridos laterales para realizar la escarificación percutánea de la PV ([Figs. 4] y [5]).
Fig. 4 Movimientos laterales tipo péndulo o de pivote, y movimientos de avance y retroceso (“tapping”) de la aguja.
Fig. 5 Escarificación percutánea de la placa volar observada bajo ultrasonido.
Consejos técnicos
Además de la monitorización ecográfica continua, la punta de la aguja debe sentir resistencia contra la corteza ósea de la primera falange. Esta acción se conoce como "escarificación".
El procedimiento es dinámico, con monitorización ecográfica continua tanto en el eje longitudinal como en el transversal. La escarificación de la PV suele tardar entre 5 y 7 minutos, incluida la aplicación de anestesia y la espera de su efecto, y puede completarse en 12 a 15 minutos. Tras la escarificación verificamos el estado de los tendones flexores y del haz neurovascular en ambos ejes ecográficos. Posteriormente, ferulizamos el dedo con una férula termoplástica colocada en un ángulo de flexión de 30° para la articulación IFP con un bloque de extensión, permitiendo al mismo tiempo la flexión completa del dedo.
Inmovilización con férula
La colocación adecuada de la férula posterior al tratamiento es crucial para el éxito del tratamiento y se realiza antes del procedimiento. Inicialmente, protegemos el dedo con un vendaje en espiral retrógrado mediante vendaje cohesivo ([Fig. 6]). Luego, personalizamos el material termoplástico para cada paciente utilizando Orfit Colors NS con un grosor de 2 mm, configurándolo de forma dorsal con un ángulo de flexión de 30° para la articulación IFP y 0° para la articulación interfalángica distal (IFD) ([Fig. 7]). La férula es ajustable con velcro y permite la máxima flexión de las articulaciones MCF, IFP y IFD al tiempo que evita la extensión de la IFP más allá de -30°. Después del procedimiento, la férula se usa continuamente durante seis semanas, pero se puede quitar para higiene y cuidado de la herida mientras se mantiene una posición flexionada ([Fig. 8]).
Fig. 6 Vendaje cohesivo para protección del paciente al crear la férula termoplástica.
Fig. 7 Férula termoplástica con 30° de flexión en IFP y 0° de flexión en IFD.
Fig. 8 Posición para la remoción de la férula y el cuidado de la higiene y la piel.
Protocolo de rehabilitación
Para mejorar la estabilidad de la articulación IFP y prevenir déficits, implementamos ejercicios isométricos de fortalecimiento muscular para los flexores superficiales de los dedos, que incluyen dos series de 25 repeticiones dos veces al día. La flexión de la IFP se mantiene a 90° y se utiliza una banda elástica como resistencia ([Fig. 9]). Este protocolo de fisioterapia se debe seguir durante todo el proceso de rehabilitación.
Fig. 9 Ejercicios para mantener la flexión del PIP y la movilidad del tendón flexor profundo (TFP).
Resultados
Se incluyeron cuatro mujeres y un hombre, con una edad promedio de 26 años. Las cinco deformidades se debieron a laxitud intrínseca (incompetencia congénita). Ningún paciente presentó alteraciones sensoriales digitales ni lesiones tendinosas. La tasa de resolución de la hiperextensión de la articulación IFP fue del 100% a las 6, 12, 24 y 54 semanas. La tasa de resolución del bloqueo de hiperextensión también fue del 100% en esos mismos periodos. El dolor disminuyó tras el procedimiento, y los pacientes experimentaron mejoras tanto en el Quick-DASH como en el Mayo Wrist Score (MMWS). La fuerza de agarre aumentó un 31% después de la intervención. El rango de movimiento en flexión del dedo tratado no mostró cambios valiosos en comparación con las mediciones preoperatorias. Sin embargo, el rango de movimiento en extensión de la articulación IFP tratada mostró cambios significativos en comparación con las mediciones preoperatorias (déficit de extensión promedio de 7°, con un rango de -15° a 0°). En el seguimiento final, no se observaron diferencias entre las manos tratadas y no tratadas (saludables) en términos de equilibrio articular digital o fuerza de agarre.
Discusión
Esta novedosa técnica guiada por ultrasonido genera una lesión controlada de la PV y crea una cicatriz guiada que mejora la flexión de la IFP limitando su hiperextensión generando menos complicaciones en comparación con los procedimientos de técnica abierta. La resolución de la escarificación de PV fue del 100%, sin complicaciones del sitio quirúrgico y con costos considerablemente menores. No fue necesario ingreso hospitalario debido a un tratamiento ambulatorio realizado en una visita clínica rutinaria, sin riesgo de complicaciones, mayores utilizando únicamente anestesia local.
Tradicionalmente, la inestabilidad de la IFP se trata quirúrgicamente con técnicas abiertas, siendo la reinserción de la placa volar la más común.[11]
[12]
[13]
[14] Zaidenberg et al en 2022 trataron a 16 pacientes con técnica de capsulodesis volar, y un seguimiento de dos años, con resultados satisfactorios. Las principales limitaciones fueron una fuerza de prensión del 85% en comparación con el lado contralateral y una contractura en flexión residual (la contractura en flexión residual fue de 10° en 13 pacientes y más de 10° en 3 casos).[15] En otro estudio, Ahmed et al presentaron el reporte de un paciente tratado con reconstrucción del ligamento retinacular oblicuo, con un seguimiento de 5 años, donde se logró resolución de la inestabilidad, aunque con resultados similares a la técnica de capsulodesis volar. Este muestra una pérdida significativa de fuerza y una disminución del rango de movimiento en comparación con el lado contralateral.[16]
En otro estudio se presenta una serie de casos tratados con la técnica de Thompson-Littler modificada. Se obtuvieron resultados satisfactorios sin pérdida de flexión ni recurrencia de subluxación del dedo. Este método permitió la corrección de la inestabilidad dorsal y lateral de la articulación IFP a través de una incisión extendida.[17] Sin embargo, surge mayor comorbilidad con la incisión dorsal, riesgo de contracturas y rotura de los mecanismos tendinosos con posibilidad de extensión rezagada. Es necesario un seguimiento postoperatorio más estrecho para la identificación de complicaciones a corto y medio plazo.
Todas las técnicas anteriores demostraron resultados satisfactorios en ciertos aspectos. Sin embargo, en comparación con nuestra técnica mínimamente invasiva, estas alternativas requirieron un procedimiento quirúrgico más extenso con anestesia y riesgos quirúrgicos y costos monetarios más altos. El tiempo de hospitalización fue considerablemente mayor, y necesitaron un seguimiento más frecuente para el tratamiento de las heridas operatorias y un protocolo de rehabilitación más exhaustivo, aún sin lograr mejores resultados respecto al lado contralateral.
Este estudio arroja luz sobre una técnica quirúrgica mínimamente invasiva destinada a abordar la inestabilidad sagital de la articulación IFP logrando resultados altamente exitosos de estabilidad IFP y ROM del dedo, con 100% de resolución y sin diferencias significativas en los resultados en comparación con la mano contralateral (sana).
En cirugía ortopédica, las técnicas guiadas por ultrasonido se utilizan ampliamente. Un ejemplo de su uso es la reparación exitosa del tendón de Aquiles. Dado el éxito de esta intervención, quisimos recrear técnicas de tratamiento similares en la cirugía de mano, ya que existe una tendencia creciente hacia el uso de procedimientos guiados por ultrasonido debido a su capacidad para proporcionar imágenes en tiempo real, lo que permite una mejor visualización de tejidos blandos, nervios, vasos sanguíneos y otras estructuras.[18] Este enfoque es valioso para diversos procedimientos, incluidas las inyecciones en las articulaciones (MCF, IFP, IFD), inyecciones en la vaina del tendón (para dedos en gatillo, tenosinovitis) con complicaciones potenciales minimizadas y efectos terapéuticos mejorados. También es útil para bloqueos nerviosos, aspiraciones de quistes y biopsias de tejidos blandos.
El uso de la guía ecográfica en la cirugía de la mano ofrece varias ventajas, incluida una mayor precisión, una reducción de las complicaciones y mejores resultados para los pacientes. Los cirujanos pueden visualizar estructuras anatómicas en tiempo real, aumentando así la seguridad y eficacia de diversos procedimientos. Sin embargo, es fundamental que los cirujanos reciban una formación adecuada y adquieran experiencia en técnicas guiadas por ultrasonido para maximizar los beneficios de este procedimiento. Hasta la fecha, no se describen opciones de tratamiento similares en la literatura para la resolución de la inestabilidad sagital de la IFP u otros problemas de tejidos blandos en la estabilidad de las articulaciones de los dedos.
Nuestro estudio tiene limitaciones, incluido el corto período de seguimiento y un pequeño número de pacientes que no permite un análisis de casos más extenso para observar cómo se desempeña la técnica en otras poblaciones. A pesar de ser un estudio pequeño, crea la oportunidad de desarrollar un estudio a largo plazo con una población más amplia, abriendo caminos a la innovación en el tratamiento de la inestabilidad de PIP. Este enfoque es prometedor para mejorar la calidad de vida de las personas con inestabilidad crónica de la articulación PIP, previniendo potencialmente la degeneración de la articulación a largo plazo y las complicaciones asociadas. Los estudios de seguimiento a largo plazo serán valiosos para confirmar la durabilidad y sostenibilidad de estos resultados positivos y pueden ayudar a validar la eficacia de esta técnica y su aplicabilidad en una población de pacientes más amplia.
Conclusión
En conclusión, existen resultados prometedores para el tratamiento de la inestabilidad sagital de la articulación PIP mediante una técnica mínimamente invasiva guiada por ultrasonido, minimizando los riesgos para las estructuras adyacentes. Este enfoque simplifica el tratamiento, evitando abordajes quirúrgicos, riesgos de infección y riesgos anestésicos operatorios, con una estancia hospitalaria más corta y un seguimiento mínimo para el cuidado de la herida. El protocolo de rehabilitación es más cómodo para el paciente, ofreciendo resultados positivos a largo plazo con un rango de movimiento y fuerza preservados en comparación con el lado contralateral.
