Análise retrospectiva do uso de fios de aço e dermotração para fechamento gradual de feridas complexas em um hospital de referência em trauma do Paraná

Resumo

Introdução

Feridas complexas consistem em perda de substância cutânea associada à grande extensão, infecção, inviabilidade de tecidos ou associadas a doenças sistêmicas. A dermotração é feita com a colocação de fios de aço, como os de Kirschner (FKs), paralelos aos bordos da ferida, com tração distribuída igualmente, a cada 24 a 48h. A sutura elástica (SE) é a colocação de fios elásticos nas bordas da ferida com tração contínua, permitindo um fechamento de forma gradual, quando não é possível fechar por primeira intensão.

Materiais e Métodos

Foram avaliados 64 prontuários de pacientes que tenham passado pela dermotração com fios de aço ou SE para tratamento de feridas complexas. Ao todo, foram incluídos 58 pacientes no estudo, sendo que, destes, 50 pacientes utilizaram FKs para dermotração, 6 usaram SE e 2 usaram ambas as técnicas.

Resultados

Para os pacientes que usaram FKs, a média de internamento em dias foi de 82,54; para os que usaram SE, foi de 26,8; e para os que usaram tração mista, 20. Quanto às complicações, no grupo FK observou-se perda de tração em 6%, 2% com deiscência de sutura e 2% com caso de trombose venosa profunda (TVP). Não foram descritas complicações nas demonstrações mistas e por SE.

Conclusão

Neste estudo, tanto os pacientes com FKs quanto os que tiveram suas suturas realizadas com SE obtiveram fechamento total das lesões, e ambas as técnicas demonstraram baixo custo e alta efetividade para o fechamento de lesões complexas.

Palavras-chave

cicatrização - cirurgia plástica - técnicas de fechamento de ferimentos - técnicas de sutura - tração

Introdução

Feridas complexas são definidas como perda de substância cutânea associada à grande extensão, infecção, e inviabilidade de tecidos superficiais ou associadas a doenças sistêmicas. Essas feridas não seguem a sequência esperada, ordenada e oportuna de reparo e não restauram a integridade anatômica e funcional após três meses de tratamento adequado. Elas são mais comuns em traumas, pacientes diabéticos, em úlceras de pressão e venosas crônicas, associadas com necrose ou autoimunidade.[1] [2] Possuem risco elevado de complicações, como amputações e até mortalidade.[2]

Nesse sentido, buscar um resultado seguro, funcional, estético e favorável ao sistema para a abordagem desses casos, torna a criatividade uma aliada na decisão técnica entre as opções de tratamento, principalmente pensando em redução de custos.[1]

Para além de retalhos e enxertos, cita-se como alternativa de fechamento a expansão tecidual. A cirurgia reconstrutiva encontrou nesse modelo uma maneira de manter forma e função do sítio afetado, permitindo com que suturas elásticas (SEs) e fios de tração, como os de Kirschner (FKs) e de aço, tivessem êxito no fechamento de feridas complexas.[3]

A SE é a colocação de fios elásticos por entre nós de sutura dados na borda da ferida, em que se faz um cruzamento como “nó de sapato”, criando tração contínua na ferida. Após 2 a 3 dias da colocação, a tensão elástica é aumentada pelo cirurgião, esticando e amarrando o fio elástico. Isso permite um fechamento da ferida de forma gradual, com menor morbidade, podendo ser uma alternativa aos enxertos ou microcirurgia. Contudo, mesmo com sua aplicabilidade em fasciotomias e laparotomias, seu uso em feridas maiores continua incerto, principalmente por número reduzido de estudos.[4]

A dermotração com fios de aço é feita com a colocação de fios de aço, como os de Kirschner, paralelos aos bordos da ferida, subdérmicos. Então, é colocado bandas de tensões por volta dos dois fios interpostos de aço, e a tração é feita para aproximar os bordos da lesão, sendo distribuída igualmente. A nova tração pode ser feita a cada 24-48 h, sendo em muitos casos ocorrendo nas primeiras 24 horas. A remoção é feita uma vez que é possível a aproximação dos bordos sem tensão.[5] Essa técnica já foi descrita em lesões por infecção, por fratura óssea, fasciotomias, úlcera de decúbito, fechamento de retalho, podendo evitar o uso de enxerto ou retalho, e um caso de mastectomia bilateral através de tração intraoperatória.[6] Contudo, ainda faltam diretrizes e indicações estabelecidas para o uso dessa técnica.

Objetivos

Descrever o desfecho de pacientes portadores de feridas complexas submetidos a dermotração com fios de aço e SE, o custo-benefício do emprego nesses pacientes, bem como o tempo de internação pós-operatória. Além disso, o presente trabalho também visa descrever a técnica cirúrgica utilizada em um hospital de referência em trauma e analisar a evolução e o desfecho de pacientes que fizeram uso de fios de aço para o fechamento gradual de feridas complexas, em comparação com os que usaram outros materiais.

Materiais e Métodos

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa CEPSH-SESA/HT, sob o número CAAE 64890722.0.0000.5225.

No período de 2012 a 2022, foram atendidos no Departamento de Cirurgia Plástica do Complexo Hospitalr do Trabalhador 64 pacientes. Para o estudo, foram incluídos os pacientes que passaram por tratamento de feridas complexas, com dermotração de fios de aço ou SE; que tinham idade igual ou superior a 18 anos e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE), e foram excluídos os pacientes menores de idade que não fizeram a abordagem de dermotração com FK ou SE.

A partir da amostra selecionada, realizou-se um estudo transversal descritivo, realizado de forma retrospectiva, por meio de coleta e revisão de dados de prontuários eletrônicos de pacientes que foram admitidos no Complexo Hospitalar do Trabalhador, os quais foram submetidos à utilização de fios de aço e dermotração como terapia no âmbito das feridas complexas, entendidas como: fasciotomias; úlceras de decúbito; úlceras diabéticas; úlceras venosas; úlceras de insuficiência venosa; infectadas; ou lesões que tenham período de fechamento maior que 3 semanas.

A partir dos dados de prontuários, foram coletados: número do prontuário; idade; sexo; etiologia da ferida; classificação da ferida; tamanho da lesão; localização da lesão; tempo de exposição pré-intervenção da cirurgia plástica; tipo de cirurgia; material utilizado na cirurgia (tipo de fio); anestesia aplicada; número de abordagens cirúrgicas; número de ciclos para aumentar a tensão; tempo até fechamento; tempo de internamento; se houve sucesso no fechamento; complicações associadas; comorbidades (diabetes, hipertensão arterial sistêmica [HAS], insuficiência venosa, HIV, doença autoimune, insuficiência cardíaca, coagulopatia); preço dos materiais; desfecho do caso.

A análise dos dados será realizada por meio de estatística descritiva e exploratória, incluindo cálculos de frequências absolutas e relativas, medidas de tendência central (média, mediana) e dispersão (desvio padrão). Essa análise será conduzida com o auxílio do software estatístico IBM SPSS Statistics for Windows (IBM Corp.), versão 25.0.

Resultados

A [Tabela 1] mostra as características clínicas, demográficas e desfechos dos pacientes submetidos à dermotração conforme a técnica utilizada.

Tabela 1

Variável	Total (n = 58)	FK (n = 50)	SE (n = 6)	Mista (n = 2)	Observações
Sexo (masculino/feminino)	46/12	40/10	4/2	2/0	—
Idade média (anos)	37,88 ± 13,27	37,88 ± 12,91	35,6 ±  17,67	43,5	Faixa etária: 19–75 anos
Comorbidades	—	HAS (2), DM1 (1), DM2 (1), outros (4)	HAS (2), DM2 (1)	—	Inclui DAC, IAM, Crohn, AVE, obesidade
Localização da ferida	—	MIE (36%), MID (28%), outros	MIE (50%), MID (33%), Pé (17%)	MIE (1), MID (1)	—
Tamanho médio da ferida (cm)	—	17,7 ± 5,68	15,33 ± 8,08	22	—
Tempo até dermotração (dias)	—	22,76	34	41,3	Pré-operatório
Tempo de internação (dias)	—	82,54	26,8	20	—
Internação em UTI (%)	—	28%	16,6%	50%	—
Infecção prévia (%)	—	42%	50%	100%	—
N° de cirurgias (média)	—	3	3	2	—
Intervenções ambulatoriais	—	1	0	0	—
N° de trações	—	1	1	2	—
Complicações	—	Perda de tração (6%), deiscência (2%), TVP (2%)	Nenhuma	Nenhuma	—
Fechamento da lesão	100%	100%	100%	100%	Em todos os grupos

Ao todo, foram incluídos 58 pacientes no estudo, sendo que destes, 50 utilizaram FK para dermotração, 6 usaram SE e 2 usaram ambas as técnicas. Ainda, 12 eram mulheres e 46 homens, e a média de idade foi 37,88 ± 13,27 (19–75), sendo os com FK entre 37,88 ± 12,91 anos (19–75), SE 35,6 ± 17,67 (19–58) e com técnica mista 43,5 anos (35–48). Em relação às comorbidades apresentadas pelos pacientes, daqueles que tinham realizado SE, dois tinham HAS e um tinha diabetes mellitus (DM) tipo 2. Já os que tiveram dermotração com os FK, dois tinham HAS, um tinha DM tipo 2 e um tinha DM tipo 1; um paciente tinha doença de Crohn, outro era descrito com obesidade grau II, outro com acidente vascular encefálico prévio e outro com doença arterial crônica e infarto agudo do miocárdio com revascularização prévia.

Quanto à origem das lesões, foram observados 28 traumas com lesão de partes moles, 19 fasciotomias, 5 infecções de ferida operatória, 3 infecções de partes moles não relacionadas à cirurgia, 1 queimadura, 1 mordedura canina, 1 acesso cirúrgico e 1 complicação da área doadora de retalho. Sendo assim, aproximadamente 80% das lesões tiveram origem traumática.

Quanto à localização das feridas dos pacientes com FK, 36% eram no membro inferior esquerdo, 28% no membro inferior direito, 6% no pé direito, 6% no tórax, 4% no abdomen, 4% na cabeça, 4% no membro superior esquerdo, 2% no membro superior direito, 2% em ambos os membros inferiores, 2% no pé esquerdo e 2% no sacro.

Quanto à localização das feridas dos pacientes com SE, 50% eram no membro inferior esquerdo, 33,3% no membro inferior direito e 16,67% no pé esquerdo. Na abordagem mista, 1 foi no membro inferior esquerdo e outro no direito.

Com relação ao tamanho documentado das feridas, a média de comprimento foi de 17,7 ± 5,68 cm para as lesões que receberam FK como dermotração. Para a SE, a média de comprimento foi de 15,33 ± 8,08 cm. Já para a dermotração mista, a média foi de 22 cm. Quanto ao tempo pré-operatório até a cirurgia plástica de dermotração, a média, em dias, para os pacientes que usaram FK foi de 22,76; para os que usaram SE foi de 34 dias; e para os que usaram dermotração mista foi de 41,3 dias.

Já os dados relacionados ao tempo de internação, observou-se que, para os pacientes que usaram FK, a média em dias foi de 82,54; para os que usaram SE foi de 26,8 dias; e para os que usaram tração mista, 20 dias. No entanto, 50% dos que usaram dermotração mista ficaram internados em unidade de terapia intensiva (UTI), comparado a 16,6% da SE e 28% do FK. Observou-se também que 42% das feridas abordadas com tração de FK estavam infectadas previamente, comparado a 50% dos pacientes com SE e 100% da abordagem mista.

Além disso, quanto ao número de abordagens cirúrgicas, pacientes que fizeram tração com FK obtiveram a média de 3 intervenções cirúrgicas e 1 intervenção ambulatorial. Na SE, com média de 3 intervenções cirúrgicas, no entanto, na SE não foram encontrados registros de intervenções ambulatoriais. Foram necessárias 2 trações na abordagem mista, já o FK e a SE obtiveram a média de 1 tração dos fios durante o tratamento.

Quanto às complicações, na dermotração com FK observou-se perda de tração em 6%, 2% com deiscência de sutura e 2% com caso de TVP femoropodal. Não foram descritas complicações nas abordagens mistas e por SE. Em relação ao fechamento das lesões, todas obtiveram fechamento total e as técnicas estão descritas no gráfico. ([Fig. 1)]

Fig. 1 Porcentagem de terapias complementares associadas às técnicas de dermotração com fios de Kirshner, sutura elástica e dermotração mista – com sutura elástica e fios de Kirshner.

Discussão

Indicações para abordagem com fios de aço e/ou SE

Feridas complexas, dentro da cirurgia plástica, podem ser definidas como aquelas lesões que necessitam um tempo maior para sua cicatrização (geralmente aquelas que não apresentam fechamento espontâneo dentro de 3 meses após o trauma), podendo também apresentar infecção, tecidos superficiais com comprometimento em sua viabilidade, associação com doenças sistêmicas capazes de impactar na correta cicatrização da ferida—DM, doenças venosas etc.—ou perda importante e extensa do tegumento.[7]

O primeiro passo para a resolução de uma ferida desse porte é a limpeza e desbridamento da lesão, com posterior confecção de retalhos ou enxerto de pele. Entretanto, a necessidade de uma área doadora para a remoção do tecido a ser utilizado implica, muitas vezes, em complicações locais como cicatrizes hipertróficas, retração de pele, infecção local ou deformidades estéticas em uma área previamente hígida.[8] Nesse sentido, a grande capacidade de elasticidade da pele pode ser uma aliada na adoção de outros métodos terapêuticos no auxílio da cicatrização de grandes feridas, tais como o uso da SE, uma vez que o fechamento primário da lesão deve apresentar-se como primeira escolha, sempre que possível.[9]

A técnica da SE consiste na fixação de um elástico, através de pontos, nas bordas da ferida, permitindo a tração da pele por conta da elasticidade e complacência cutânea, com posterior resolução da lesão abordada. Essa técnica consiste em uma abordagem de baixo custo e com execução relativamente simples, sendo uma boa alternativa para feridas complexas.[9] A ancoragem do fio de SE nos bordos da ferida permite uma melhor redistribuição de forças durante a tração cutânea realizada, de modo a minimizar a isquemia tecidual dos bordos da ferida e, consequentemente, necrose local. Além disso, a tensão aplicada sobre a pele estimula o aumento do metabolismo local, com consequente indução de neovascularização e proliferação de fibras colágenas, implicando em uma maior capacidade de expansão da pele. Nesse sentido, a técnica de SE é amplamente indicada para feridas complexas de média e grande extensão, especialmente para as localizadas em sítios de difícil cicatrização – a exemplo de locais mais pobremente vascularizados, tais como o terço distal da perna ou o pé – sendo uma boa alternativa para a resolução da lesão local sem a necessidade de comprometimento de outro sítio doador para a cobertura da ferida.[10]

Outra técnica amplamente utilizada e bem preconizada capaz de realizar o fechamento de grandes lesões complexas é a tração intermitente da pele com FKs. Essa opção apresenta-se como uma técnica de baixo custo, baixa morbidade e fácil aplicabilidade, apresentando bons resultados quanto ao surgimento de novas cicatrizes disfuncionais quando comparada à realização de retalhos, os quais são mais prováveis de resultarem de isquemia e consequente necrose tecidual, bem como em cicatrizes disfuncionais por conta de retração tecidual.[9] Assim, a tração com fios é uma boa técnica a ser adotada para o fechamento, especialmente de feridas em membros inferiores e superiores, além de também ser amplamente utilizada para o fechamento de fasciotomias. O mecanismo de ação da tração por fios é explicado pelas forças de arrasto aplicadas sobre as fibras de colágeno da pele, as quais de alongam e, quando associadas ao deslocamento da substância fundamental cutânea, permitem aumento da área de superfície para cobertura local.[5] ([Fig. 2)]

Fig. 2 Paciente masculino, com dermotração por fios de Kirschner na perna esquerda devido à fasciotomia. (A) Defeito por fasciotomia. (B) Pós-operatório da aplicação de dermotração por Fios de Kirshner. (C) Fechamento completo após dermotração.

Um dos principais pontos comparados ao avaliar a aplicabilidade da tração por fios de aço com o uso da técnica de SEs parece ser a capacidade de realizar a tração com os fios de aço de maneira controlada. Com isso, a tração na pele pode ser adaptada conforme a necessidade e a capacidade que o tecido a ser expandido tem de suportar tal deformidade e, assim, reduzir chances de que a incapacidade da neovascularização de acompanhar a expansão tecidual atue como fator limitante na tração tecidual, tendo sido esse, portanto, o principal motivo que levou a maioria dos pacientes incluídos no presente estudo a serem candidatos a tração com fios ao invés da técnica de SE.[11]

Relação do tamanho da ferida com a escolha da abordagem e seu seguimento

Assim como pontuado por Olsson et al.[7] (2018), a abordagem de escolhida em um procedimento cirúrgico leva em conta diversas variáveis como resultado seguro, estético, funcional, favorável ao sistema, atrelado a menores custos. Nesta pesquisa, observamos que o tamanho da ferida influenciou a escolha da abordagem terapêutica, com feridas maiores sendo frequentemente tratadas com FK, com uma média de comprimento de 17,7 ± 5,68cm, e feridas menores com SE, cujo comprimento médio foi de 15,33 ± 8,08cm.

Por sua vez, é importante pontuar que os pacientes analisados nesta pesquisa tiveram diferentes mecanismos de trauma, diferentes idades e comorbidades, o que faz com que o tempo pré-operatório, de internação e as complicações tenham variações, visto que não há um protocolo na escolha da abordagem cirúrgica. O tempo pré-operatório, por sua vez, foi menor em pacientes que utilizaram FK de 22,76; para SE, esse tempo foi de 34 dias; e para dermotração mista 41,3 dias. O tempo de internação foi menor para pacientes que utilizaram a dermotração mista, em uma média de 20 dias, para FK, a média foi de 82,54 dias e para os que usaram SE foi de 26,8 dias.

Quanto às complicações, na dermotração com FK observou-se perda de tração em 6%, 2% com deiscência de sutura e 2% com caso de TVP femoro-podal. Não foram descritas complicações nas demonstrações mistas e por SE, assim como na pesquisa de Santos e Oliveira (2012), na qual avaliaram o uso de SE no fechamento de 14 feridas e não houve registro de complicações nas lesões estudadas.

Relação custo-benefício de cada técnica

Neste estudo, tanto os pacientes com FK quanto os que tiveram suas suturas realizadas com SE obtiveram fechamento total das lesões. A taxa de complicação foi de 10%, sendo observada em 6% dos pacientes a perda de tração, em 2% a deiscência de sutura e em outros 2% TVP femoro-podal. Esses dados vão ao encontro do que foi descrito por Jauregui et al.[8] (2017) tanto em efetividade quanto em taxa de complicação.

Tanto o uso de FK quanto a escolha pela SE, apresentam baixo custo e alta efetividade para o fechamento de lesões complexas ou de difícil manejo. Ambas são opções seguras e baratas, além de disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS), facilitando a resolução dessas lesões, uma vez que não necessitam de aparelhos de alto custo para o seu seguimento.[5] A revisão sistemática de Obuh et al.[12] (2023) reforça o custo-benefício da dermotração, especialmente em contextos de recursos limitados. A técnica apresenta baixo custo, bons resultados estéticos e menor necessidade de intervenções adicionais, sendo indicada como abordagem inicial para fechamento de feridas complexas, como as de fasciotomia.[7] [12]

Desafios do emprego de técnicas de dermotração

A dermotração, de modo geral, consiste em um procedimento cirúrgico no qual uma ferida tem seu fechamento otimizado através de tração para união de suas bordas através da aplicação de forças tangenciais à superfície da pele. A técnica de dermotração mais amplamente difundida e estudada atualmente consiste na tração tecidual com FKs.[4] Quando comparada com a expansão tecidual através de barras siliconadas, os fios de aço permitiram maior preservação do tecido saudável perilesional por conta do mecanismo controlado de tração sobre a pele sem, no entanto, excluir a possibilidade de ruptura da pele ancorada nos fios tracionados, sendo essa uma complicação passível de acontecer com a técnica mencionada.[10]

Em relação a técnicas que adotem implantes internos para a expansão tecidual, bem como o uso de balão de expansão, ainda podem ser encontrados áreas de fibrose pericapsular no implante. Essas desvantagens, no entanto, não implicam em uma menor recomendação da adoção das técnicas de fios de aço ou de SE para fechamento de feridas complexas, uma vez que o baixo custo, fácil aplicabilidade da técnica e resultados estéticos-funcionais são mais promissores do que os das outras técnicas passíveis de serem utilizadas no tratamento dessas lesões.[1]

Benefícios do uso da dermotração como abordagem inicial

Assim como pontuado por Góes et al. (2004) o fechamento por expansão tecidual possibilita que a força de tração e arrasto mecânico, levem ao alongamento da pele e das fibras colágenas. Essa técnica mantém a forma e a função do sítio afetado, tendo na dermotração uma ferramenta muito útil na cirurgia reconstrutiva.

A técnica de dermotração reduz a hospitalização e os custos do tratamento, além de não necessitar de aparelhos de alto custo, sendo uma técnica segura e funcionalmente eficaz, segundo Figueiredo et al.[6] (2011). Comparativamente com o uso de retalhos, a dermotração, reduz a possibilidade de necrose tecidual ao preservar vascularização pela tração progressiva, e evita a retração tecidual, reduzindo a chance de cicatrizes disfuncionais.

Além disso, assim como relatado por Santos et al. (2019), traumas de grande energia, em alguns casos, após fasciotomia, tendo em vista a retração de pele e protusão muscular, são impossibilitadores do fechamento primário da ferida. Dessa forma, o fechamento por expansão tecidual é uma alternativa essencial para esses casos e representa uma alternativa vantajosa com um bom custo-benefício.

Conclusão

A experiência com o uso da dermotração em feridas complexas demonstrou que tanto os FKs quanto a SE são alternativas eficazes e viáveis para o fechamento dessas lesões. Ambas as técnicas apresentaram bons resultados funcionais e estéticos, com baixo índice de complicações e sem a necessidade de retalhos ou enxertos em grande parte dos casos.

Foi observado que a escolha entre as técnicas esteve relacionada ao tamanho e à complexidade da ferida, sendo os fios de aço preferidos em lesões maiores ou que exigiam maior controle da tração, enquanto a SE foi bem aplicada em feridas menores, com tempo de internação reduzido e boa evolução.

Dessa forma, os resultados reforçam o custo-benefício da dermotração como abordagem inicial em feridas complexas, ressaltando sua segurança, simplicidade e acessibilidade no contexto do SUS. Novos estudos comparativos e prospectivos são recomendados para padronizar indicações, técnicas e protocolos de seguimento, a fim de otimizar ainda mais os desfechos cirúrgicos e a alocação de recursos.

Conflito de Interesses

Os autores não têm conflito de interesses a declarar.

Ensaios Clínicos

Nenhum.

Disponibilidade dos Dados

Os dados serão disponibilizados mediante solicitação ao autor correspondente.

Contribuições dos Autores

GKB: análise e/ou interpretação dos dados, gerenciamento do projeto, supervisão e visualização; SAK: redação – preparação do original e visualização; PMN: análise e/ou interpretação dos dados, coleta de dados, investigação e redação – revisão e edição; JYF: gerenciamento de recursos, redação - revisão e edição, supervisão e visualização; ILL: análise estatística, coleta de dados, concepção e desenho do estudo e redação – preparação do original; KG: análise e/ou interpretação dos dados, aprovação final do manuscrito e metodologia; AJTF: coleta de dados, concepção e desenho do estudo e gerenciamento de recursos; RDSF: metodologia, realização das operações e/ou experimentos, software e validação.

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Publication History

Received: 07 October 2024

Accepted: 14 July 2025

Article published online:
13 February 2026