Optimierung der CPAP-Adaptation durch Feedback-gestützte Trainingsphasen bei Patienten mit obstruktivem Schlafapnoe-Syndrom

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Zusammenfassung:

Die Maskenanpassung und Akkommodationsphase mit einem CPAP-Gerät besitzt einen hohen Stellenwert. Erst durch längere Übungsphasen über mehrere Stunden werden viele Probleme im Hinblick auf Maskengröße, Maskentyp und Maskenbefestigung erkannt und rechtzeitig beseitigt. Viele Patienten überschätzen aber die von ihnen tatsächlich erbrachte Übungszeit. Wir untersuchten deshalb die Frage, ob durch Visualisierung der Übungszeit eine Verbesserung der Zeitdauer der Übungsphase erreicht werden kann. Zusätzlich überprüften wir die subjektive Einschätzung mit der objektiv gemessenen Zeit. Untersucht wurden 20 Patienten mit Schlafapnoe-Syndrom, 13 Männer und 7 Frauen, Alter 53 ± 4 J., Apnoe/Hypopnoe-Index 32 ± 16, tiefste Sauerstoffsättigung 83 ± 6 %.

Eine Uhr mit großem 7 Segment-Display wurde randomisiert cross over entweder abgeblendet, so daß der Patient keine Kontrollmöglichkeit der Übungszeit hatte oder die Übungszeit war auf dem Display sichtbar, so daß der Patient zu einer längeren Übungszeit motiviert wurde. In der druckgesteuerten Uhr befindet sich eine Schaltung zur Erfassung der Übungszeit des Patienten, wobei diese nur dann registriert, sofern der Druck eine bestimmte Grenze (4 HPa) überschreitet. Bei sichtbarem Zähler lag die Übungsdauer bei 265,8 ± 114 min, bei nichtsichtbarem Zähler lediglich bei 210,8 ± 91 min. Bei nichtsichtbarem Zähler wird die Übungszeit im Schnitt um mehr als eine halbe Stunde überschätzt (247,2 ± 97,5 geschätzt vs. 210,8 ± 91,0 real). Die Selbstkontrolle der CPAP-Übungsphase durch eine sichtbare Zeituhr führte damit zu einer signifikanten Verlängerung der Übungsphase. Die subjektive Schätzung durch den Patienten ist nur bedingt geeignet, die Übungsdauer zu beurteilen.

Mask fitting and accommodation of CPAP-devices are of great importance. Only by accommodation over several hours, problems concerning mask size and fixation of mask are recognised and solved. Many patients overestimate the time they needed for achieving accommodation. We therefore asked whether by visualizing the time required for accommodation the accommodation time can be prolonged. Additionally we compared the subjective estimation on the time with the objectively measured time. We studied 20 patients with sleep apnoea syndrome, 13 men and 7 women, age 53 ± 4 years, apnoea/hypopnoea index 32 ± 16, lowest O₂ saturation 83 ± 6 %. In a randomized cross-over study, a clock with a large 7 segment-display was either not visible in one setting, so that the patient had no control of the tranining-time, or the time was visible on the display. Thus the patient could possibly be motivated to increase his time of CPAP-accommodation during the day. The pressure-controlled clock counted only the time during which the pressure was above 4 HPa.

In the setting with visible time-counter the accommodation time was 265.8 ± 114 min, if the counter was not visible, time was only 210.8 ± 91 min. If the patient cannot observe the time-counter he overestimates the objectively measured time by half an hour (247.2 ± 97.5 estimated vs. 210.8 ± 91.0 actually). Thus the self-control of CPAP-accommodation by a visible clock leads to a significant prolongation of the exercise time. The estimation by the patient is only a limited means to evaluate the time of CPAP accommodation during the day.

Einleitung

Eine wichtige Komponente bei der Behandlung von Patienten mit schlafbezogenen Atmungsstörungen stellt die Compliance unter CPAP-Therapie dar. Häufig wird die Therapie von Patienten abgelehnt, da vor allem die Maske durch Druck und Beengung als sehr unangenehm empfunden und deshalb als nicht tolerabel angesehen wird. In einer Untersuchung von Pepin et al. (1995) an 193 Patienten fanden sich in 50 % aller Fälle Nebenwirkungen der Maskenapplikation, u. a. Erythem der Haut, Exkoriationen am Nasenrücken und Druckschmerzen im Bereich des Oberkiefers und der Zähne. In einigen Schlaflabors wird deshalb eine Trainingsphase durchgeführt, in der die Patienten die Gelegenheit haben, sich mit dem CPAP-Verfahren und insbesondere der Maske vertraut zu machen. Bei Nebenwirkungen und schlechtem Sitz der Maske kann durch Beatmung und optimale Anpassung der geeigneten Maske die Akzeptanz der Therapie erhöht werden.

In einer Studie von Kribbs et al. (1993) zeigte sich z. B., daß Klaustrophobie die Häufigkeit der CPAP-Nutzung deutlich beeinflußte. Lediglich 1 Patient von 14 regelmäßigen Nutzern berichtete über ein Gefühl von Klaustrophobie, dagegen 8 von 18 irregulären Nutzern.

Eine Adaptionsphase vor der CPAP-Titration erscheint deshalb sinnvoll (Akkommodation).

Eine Akkommodation an CPAP-Therapie vor einer CPAP-Titration führte in 87% aller Fälle zur Akzeptanz der CPAP-Therapie nichtakkommodierte Patienten zeigten eine signifikant geringere Akzeptanz gegenüber der CPAP-Methode mit 71 % Erfolgsrate (Abi-Sale¿, 1996). Diese Daten weisen darauf hin, daß gerade der Maskenanpassung und der Übungsphase mit dem CPAP-Gerät ein hoher Stellenwert zukommt. Erst durch längere Übungsphasen werden viele Probleme im Hinblick auf Maskengröße, Maskentyp und Maskenbefestigung erkannt und rechtzeitig beseitigt.

Wir untersuchten deshalb die Frage, ob durch Visualisierung der Übungszeit und damit direktes Feed back eine Verbesserung der Zeitdauer der Übungsphase erreicht werden kann. Gleichzeitig überprüften wir die subjektive Einschätzung mit den objektiv gemessenen Übungszeiten und überprüften die Nebenwirkungen der CPAP-Therapie im Verlauf der Adaptationsphase.

Methodik

Patienten

Untersucht wurden insgesamt 20 Patienten mit nachgewiesenem obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom, davon 13 Männer, 7 Frauen. Mittleres Alter 53 ± 4 J., Apnoe/Hypopnoe-Index 32 ± 16, tiefste Sauerstoffsättigung 83 ± 6 %. Die Tagesschläfrigkeit der Patienten wurde mittels der Epworth-Sleepiness-Scale gemessen und lag bei 10,0 ± 3,2 mit einer range von 7 - 15. 1 Patient litt an einer chronischen Obstruktion der unteren Luftwege und 1 Patient berichtete über Rhinitis allergica.

Studiendesign

Vor der Diagnostik-Nacht und am Tag vor der CPAP-Therapie wurde der Patient gebeten, jeweils nachmittags eine Übungsphase von mindestens 6 Std. mit einem Druck von 9 HPa durchzuführen. Bei diesem Übungsdruck handelt es sich um den durchschnittlich bei OSAS (8,7 ± 2,5 cm H₂O) erforderlichen nCPAP-Druck (Becker et al. 1995). Eine Uhr mit großem 7-Segment-Display wurde randomisiert cross-over entweder abgeblendet, so daß der Patient keine Kontrollmöglichkeit der Übungszeit hatte oder die Übungszeit wurde auf dem Display dargestellt, um den Patienten zu einer längeren Übungszeit zu motivieren. Zwischen den zwei Tagen erfolgte keine CPAP-Einstellung. Die Übungszeit wurde jeweils am Morgen des folgenden Tages abgelesen.

Zu Beginn der Übungsphasen wurde durch eine erfahrene Schwester (mehr als 1000 Maskenanpassungen) die für die Gesichtsform passende Maske ausgewählt. Während der gesamten Übungsphase hatten alle Patienten die Gelegenheit, den Maskensitz durch das Pflegepersonal korrigieren zu lassen oder andere Masken zu verwenden. Die Trainingsphase erfolgte ohne Luftbefeuchtung. Die Indikation zur Warmluftbefeuchtung wurde erst nach Abschluß der Übungsphasen gestellt.

Aufbau der druckgesteuerten Uhr (siehe Abb. [1] und [2])

In der druckgesteuerten Uhr befindet sich eine selbstentwickelte Schaltung, die es ermöglicht, die Übungszeiten des Patienten zu erfassen, wobei diese nur Übungszeiten registrierte, sofern der Druck eine bestimmte Grenze (4 HPa) überschreitet. Die Registrierung von Leerläufen des Gerätes als Übungszeit wurde dadurch vermieden. Jeden Morgen wurde die Uhr auf 0 zurückgestellt. Die Uhr kann nur durch das Personal mit einem speziellen Schlüssel bedient werden. Manipulationen durch den Patienten sind dadurch nicht möglich.

Abb. 1Zeituhr mit Stunden und Minutenanzeige zur Messung der CPAP-Anwendungszeit.

Abb. 2Schematische Darstellung der druckgesteuerten Uhr.

Ergebnisse

Bei sichtbarem Zähler lag die Übungsdauer bei 265,8 ± 114 min, bei nichtsichtbarem Zähler lediglich bei 210,8 ± 91 min. Damit lag im Schnitt die Übungsdauer bei sichtbarem Zähler signifikant 52 Minuten höher (Wilcoxon-Test p < 0,05). Siehe Abb. [3].

Es bestand kein signifikanter Zusammenhang zwischen Übungszeit und Schweregrad der Tagesschläfrigkeit (ESS) weder bei sichtbarer noch verdeckter Zeituhr.

Vergleicht man die vom Patienten jeweils geschätzten Übungszeiten mit den real gemessenen Zeiten, ergibt sich bei sichtbarem Zähler keine signifikante Differenz (249,1 ± 105,6 geschätzt vs. 262,8 ± 114,2 real). Bei nichtsichtbarem Zähler wird die Übungszeit im Schnitt um mehr als eine halbe Stunde überschätzt (247,2 ± 97,5 geschätzt vs. 210,8 ± 91,0 real). Siehe Abb. [4].

18 der 20 Patienten empfinden die Möglichkeit einer Zeitkontrolle als sinnvoll, 15 der 20 Patienten gaben an, durch die Zeitmessung während der Übungsphase zu einer längeren Übungszeit angeregt worden zu sein.

Vergleich von Tag 1 und 2

Zwischen Tag 1 und 2 ergab sich keine signifikante Differenz der realen Übungszeit.

Probleme mit dem Beatmungsdruck

7 Patienten berichteten über Probleme mit zu hohem Druck (Druckgefühl) am ersten oder zweiten Tag. 4 Patienten klagten am zweiten Tag erstmals über neu aufgetretene Probleme mit der Druckapplikation.

Maskenprobleme

13 der Patienten klagten am ersten oder zweiten Tag über Probleme mit der Maske. Davon berichteten 6 Patienten am zweiten Tag erstmals über auftretende Maskenprobleme.

Trotz der Möglichkeit, in der Maskensprechstunde die Probleme zu lösen, fand sich bei 3 Patienten am ersten Tag keine Lösung, bei 7 Patienten auch am Tag 2 keine Lösung des jeweiligen Maskenproblems, wobei aber alle Patienten die Therapie mittels CPAP grundsätzlich akzeptierten.

Nasale Probleme

Über trockene, ausgetrocknete oder entzündete Schleimhäute berichteten insgesamt 8 Patienten; davon am 2. Tag 4 neu oder zunehmend.

Abb. 3Anstieg der Übungszeit durch objektive, sichtbare Zeitkontrolle.

Abb. 4Vergleich der objektiv gemessenen Übungszeit mit der geschätzten Übungszeit bei nicht sichtbarer Zeituhr.

Diskussion

Bei der CPAP-Therapie handelt es sich um eine Methode, die gewöhnungsbedürftig ist. Aus dieser Tatsache heraus erklären sich u. a. die in der Literatur z. T. recht geringen Compliance-Werte. Diese liegen nach Rolfe et al. (1991) bei 64 %, nach Hoffstein et al. (1992) bei 71 - 82 %, nach Meurice et al. (1994) bei 68 %. Neuere Daten über 1211 Patienten mit OSAS weisen darauf hin, daß die Compliance nach 3 Jahren unter anderem von dem Schweregrad der Tagesschläfrigkeit und dem AHI abhängen. Bei AHI > 30 und ESS > 10 führten noch nach 3 Jahren 86 % dieser Patienten die CPAP-Therapie durch (McArdle et al. 1999).

Verschiedene Untersuchungen wurden durchgeführt, um die Compliance der Patienten zu verbessern. Der Einsatz von Informationsbroschüren und wiederholten Telefonanrufen zu Hause ergab eine deutliche Zunahme der CPAP-Anwendungszeit von 4,4 ± 3,4 Std. in der Kontrollgruppe auf 5,7 ± 2,3 Std. (Telefonanrufe) und Broschüren 7,1 ± 1,8 Std. (Chervin et al. 1997).

Vor allem Patienten, die zu Beginn der Therapie informiert wurden, wiesen die höchste Anwendungsdauer von CPAP auf.

In einer Untersuchung von Randerath et al. (1999) konnte gezeigt werden, daß durch Einsatz verschiedener Medien wie Broschüren, Videofilme und interaktiver CD-ROM der Wissensstand auf einer Skala von 0 bis 6 von 2,2 ± 1,4 auf 4,2 ± 1,2 angehoben werden konnte. Die Zahl der gegenüber CPAP-Therapie positiv eingestellten Patienten stieg von 30,6 auf 70 % signifikant an. Die Anzahl der Ablehnungen fiel ebenfalls signifikant ab. Intensive zusätzliche Betreuung durch eine Schwester mit CPAP-Schulung zu Hause mit Einbeziehung des Partners und ein zusätzlicher Hausbesuch führte im Vergleich zu einer Standardbetreuung zu einer Zunahme der CPAP-Anwendung auf 5,4 ± 0,3 vs 3,9 ± 0,4 Stunden/Nacht (Hoy et al. 1999).

Aufklärung und Übungsphasen sind demnach essentielle Bestandteile einer CPAP-Therapie.

Die Übungsdauer der Patienten, die aufgefordert werden, mindestens 4 Stunden die Therapie während des Wachzustandes übungsgemäß durchzuführen, liegt ohne Überprüfung zwischen 1 und 2 Stunden (eigene unveröffentlichte Ergebnisse).

Durch die Möglichkeit, mittels einer Uhr die Übungszeiten zu überprüfen, konnten wir eine Zunahme der Übungszeit auf über 4 Stunden im Sinne eines Feedbacks erreichen. Im Vergleich zur abgedeckten Uhr konnte dadurch mehr als eine halbe Stunde höhere Übungszeit erreicht werden. Aber auch bei abgedeckter Uhr zeigte sich im Vergleich zu den sonstigen Übungsgewohnheiten eine deutliche Zunahme, da sich die Patienten durch entsprechende Aufklärung und Engagement des Personals bewußt waren, wie wichtig die Übungsgewohnheiten einzuschätzen sind. Die alleinige Einschätzung der Übungszeit reicht nach den hier vorliegenden Daten nicht aus, da die Patienten regelmäßig die Übungsphasen im Vergleich zu den gemessenen Übungszeiten überschätzten. Es erscheint sinnvoll, sichtbare Zeitzähler mit Rückstellmöglichkeit in die handelsüblichen CPAP-Geräte einzubauen, da eine Überprüfung der nächtlichen CPAP-Beatmungsdauer durch den Patienten durchaus eine sinnvolle Zusatzinformation darstellt, um ein Feedback zu erreichen. Häufig werden die Masken nachts unbewußt abgestreift oder ein ausreichender CPAP-Druck wird bei großer Leckage nicht erreicht, so daß die Zeituhr eine zusätzliche Selbstkontrollmöglichkeit für die Patienten darstellt.

Durch das intensive Monitoring der Nebenwirkungen während der Übungsphase fanden sich einige wichtige Beobachtungen. Trotz längerer Übungsphase wurde der Beatmungsdruck von den Patienten häufig erst am 2. Tag als unangenehm empfunden. Der Vorteil einer solchen Übungsphase unter klinischer Überwachung zeigt sich darin, daß die Patienten während dieser Zeit über 12 Stunden die Gelegenheit hatten, die Probleme mit hierfür speziell geschultem Personal zu besprechen und beheben zu lassen. Dennoch konnte in einem gewissen Prozentsatz keine vollständig befriedigende Lösung gefunden werden.

Aber auch diese Patienten waren überzeugt, die CPAP-Therapie langfristig anzuwenden.

Auch die Probleme mit ausgetrockneter oder irritierter Schleimhaut traten bei etwa 25 % der Patienten erst am 2. Tag der Übungsphase auf. Durch entsprechende Maßnahmen mit nasaler Salbenapplikation oder nach strenger Indikationsstellung mit zusätzlichem Warmluftbefeuchter konnte eine Behebung oder Besserung der Beschwerden erzielt werden.

Zusammenfassend zeigte sich, daß die Möglichkeit der Selbstkontrolle in der Übungsphase zu einer signifikanten Verlängerung führte. Bei einem hohen Prozentsatz der Patienten wurden erst nach längerer Übungsphase Probleme evident, die sonst erst in der häuslichen Umgebung häufig ohne direkte Korrekturmöglichkeit aufgetreten wären. Die Übungsphase kann ohne weitere Kosten im Rahmen des stationären Aufenthaltes durchgeführt werden. Die Folge einer nicht adäquaten Schulung zu Beginn der CPAP-Therapie könnte die Ablehnung oder Nichtanwendung einer Methode sein, die unter regelmäßigem Einsatz bei vielen Patienten die Schlafqualität und Tagesbefindlichkeit verbessert.

Literatur

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