Fachtagung zum Thema „Berufsbezogene Maßnahmen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation” vom 25. - 26. 1. 2000 in Würzburg

Berufsbezogene Maßnahmen (wie beispielsweise Arbeitstherapie, Belastungserprobung und berufliche Beratungsangebote) werden innerhalb der medizinischen Rehabilitation bislang vor allem in der Psychosomatik erprobt. Prinzipiell sind sie aber in allen Indikationsfeldern von Relevanz, wenngleich die Rahmenbedingungen jeweils unterschiedlich günstig sind. In der jüngsten Zeit gibt es vermehrt Modelle zu berufsbezogenen Angeboten in somatischen Reha-Kliniken.

Bei der Expertentagung des Rehabilitationswissenschaftlichen Forschungsverbundes Bayern (RFB) am 25. und 26. Januar 2000 standen Chancen und Perspektiven einer Erweiterung des Reha-Angebotes durch berufsbezogene Maßnahmen in der medizinischen Rehabilitation im Blickpunkt. Zielsetzung war es, mit den geladenen Experten aus Reha-Kliniken, Berufsförderungswerken und von Kostenträgern sowie mit Wissenschaftlern den Entwicklungsstand („state of the art”) berufsbezogener Maßnahmen in der medizinischen Rehabilitation hinsichtlich Voraussetzungen, Rahmenbedingungen und nützlicher Ablaufprozeduren zu bestimmen, Erfahrungen auszutauschen, Umsetzungsprobleme zu beraten und Perspektiven für die berufliche Orientierung in medizinischen Reha-Kliniken zu entwickeln.

Die Tagung wurde vom Bundesverband der Unfallkassen sowie von der Landesversicherungsanstalt Unterfranken unterstützt und konnte im Bildungszentrum des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger in Würzburg-Heuchelhof durchgeführt werden. Die Veranstaltung begann mit einem Posterrundgang, der den Teilnehmern Gelegenheit zum gegenseitigen Austausch bot. Im Anschluss wurden die 50 Teilnehmer von Heiner Vogel und Silke Neuderth vom Institut für Psychotherapie und Medizinische Psychologie - Arbeitsbereich Rehabilitationswissenschaften - der Universität Würzburg begrüßt.

In einem einleitenden Referat zum Thema „Berufsbezogene Reha-Maßnahmen aus Sicht der Rentenversicherung” informierte der Leiter der Abteilung Rehabilitationswissenschaften beim Verband Deutscher Rentenversicherungsträger in Frankfurt, Dr. Ferdinand Schliehe, anhand von Strukturdaten aus Reha-Kliniken und Daten aus Patientenbefragungen über den derzeitigen Stellenwert und das Entwicklungspotential berufsbezogener Leistungen im Kontext der Rentenversicherung. In diesem Beitrag wurde auch die Diskrepanz zwischen der gesetzlichen Vorgabe und dem realen Angebot in Kliniken deutlich. Offene Fragen wie die konzeptionelle Abgrenzung von berufsbezogenen, berufsfördernden und beruflichen Reha-Leistungen sowie die Frage der Indikationsstellung wurden angesprochen. Schließlich wurde das Problem aufgeworfen, inwieweit es bei einer gesetzlich vorgeschriebenen Behandlungsdauer von drei Wochen in somatischen Reha-Kliniken überhaupt möglich ist, neue berufsorientierte Leistungsangebote in den Einrichtungen zu etablieren.

Im Anschluss daran referierte Jürgen Göbel vom Landesarbeitsamt Bayern in Nürnberg. Obwohl Leistungen der medizinischen Rehabilitation außerhalb des Zuständigkeitsbereichs der Bundesanstalt für Arbeit liegen, kommt es doch gerade bei Belastungserprobungen und Arbeitstrainingsmaßnahmen zu Überschneidungen. Göbel wies auf die Notwendigkeit einer wirksamen Überbrückung der Schnittstelle zwischen medizinischer und beruflicher Rehabilitation hin, um lange Wartezeiten zwischen einzelnen Maßnahmen mit entsprechenden Motivationsverlusten bei den Patienten und hohen Unkosten bei den zuständigen Trägern der Sozialversicherung zu vermeiden. Ein spezifisch gestaltetes Case-Management - wie es zur Zeit im Rahmen eines Modellversuchs bei einigen bayerischen Arbeitsämtern erprobt wird - kann zur Erhaltung von Arbeitsverhältnissen Behinderter sachgerecht und wirtschaftlich beitragen.

Als weitere Co-Referentin stellte Edelinde Eusterholz vom Verband der Angestellten-Krankenkassen/Arbeiter-Ersatzkassenverband in Siegburg die Sicht der Krankenkassen dar. Sie ging auf die Zielgruppe der Hausfrauen ein, deren Rehabilitation in die Zuständigkeit der Krankenkassen fällt. Auch bei dieser speziellen Gruppe sind Maßnahmen zur Belastungserprobung sinnvoll, wenngleich der Fokus bei den Patienten der Krankenkasse mehr auf Belastungen des Alltags gelegt werden muss. Die Referentin befasste sich im Anschluss daran mit Aspekten der Vernetzung zwischen verschiedenen Institutionen im Bereich Rehabilitation und wies ebenfalls auf die Notwendigkeit eines effektiven Schnittstellenmanagements hin.

Als Co-Referent aus dem Bereich der Unfallversicherung sprach Hermann Breitinger von der Bau-Berufsgenossenschaft Bayern und Sachsen aus München. Ausgehend vom umfassenden Behandlungsauftrag der Unfallversicherungsträger („Alles aus einer Hand” und „Mit allen geeigneten Mitteln”) wies der Referent auf die Vorteile einer Fallsteuerung durch das Berufshelfersystem hin, das den Anforderungen an ein Case-Management entspricht. Im Vordergrund der Bemühungen beim Case-Management stehen immer arbeitsplatzerhaltende Maßnahmen. Die Rehabilitation der Unfallversicherung habe hier besondere Vorteile; zunächst durch den Branchenbezug, der beim Träger umfassendes Wissen bezüglich der beruflichen Anforderungen im jeweiligen Bereich sowie gute Kontakte zu den betreffenden Unternehmen ermöglicht, aber auch durch die Tatsache, dass bei Arbeitsunfällen grundsätzlich ein Arbeitsplatz vorhanden ist.

Die weitere Arbeit erfolgte in themenspezifischen Arbeitsgruppen, die sich mit aktuellen Entwicklungsschwerpunkten und Problembereichen beruflicher Maßnahmen in der medizinischen Rehabilitation beschäftigten. Als Ausgangspunkt lag den Teilnehmern eine umfangreiche Dokumentation laufender Forschungs- und Modellprojekte aus diesem Feld vor. Im Plenumsgespräch wurde die Gruppenarbeit zudem durch Statements der beteiligten Forscher und Kliniker vorbereitet und auf die Interessen der Praxis in Klinik und Verwaltung ausgerichtet.

Die Arbeitsgruppe zum Thema „Inhalte berufsbezogener Maßnahmen und Organisation innerhalb der Klinik” wurde gemeinsam von Dr. Wolfgang Bürger (Hamburg) und Dr. Inge Ehlebracht-König (Bad Eilsen) moderiert. Als Ergebnis der Gruppenarbeit wurde ein Modell vorgestellt, welches medizinische Reha-Kliniken mit Basisausstattung hinsichtlich berufsbezogener Angebote und spezialisierte Reha-Einrichtungen mit besonderer Qualifikation für medizinisch-berufsbezogene Rehabilitation vorsieht. Eine solche Spezialisierung erscheint angebracht, da die geringen Fallzahlen von Patienten mit ausgeprägtem Bedarf für berufsbezogene Maßnahmen keine spezialisierten Angebote in allen Kliniken rechtfertigen. Um das Potenzial der regionalen Vernetzung (mit Betrieben) nutzen zu können, wäre es nötig, dass diese Spezialeinrichtungen regional gestreut angesiedelt sind. Für die Bereiche Diagnostik, Therapie/Beratung und Vernetzung wurden Vorschläge zur erwarteten Ausstattung, getrennt für Basis- und Spezialeinrichtung, gemacht.

Bei der Organisation berufsbezogener Maßnahmen in der Klinik werden vor allem zeitliche Probleme deutlich. Als unbedingt notwendig erscheinen interdisziplinäre Fallkonferenzen, eine gute EDV-Vernetzung und eine Spezialisierung auf bestimmte Angebote. Hilfreich wären mehr Vorinformationen durch die Kostenträger, beispielsweise bezüglich der Arbeitsunfähigkeitszeiten der Rehabilitanden im letzten Jahr.

Aus ökonomischen Gründen muss in Zukunft darauf geachtet werden, keine Doppelstrukturen zu schaffen, sondern vermehrt auf Vernetzung mit Betriebsärzten und Berufsförderungswerken hinzuarbeiten. Die stärkere Förderung bzw. Integration sozialmedizinischer/arbeitsmedizinischer Fachkompetenz wäre wünschenswert.

Die Arbeitsgruppe zum Thema „Rolle der Motivation” wurde von PD Dr. Rüdiger Trimpop (Schwelm/Jena) moderiert. Die Ergebnisdarstellung begann mit einer Definition von Motivation als der Wahrnehmung einer Soll-Ist-Diskrepanz. Danach wurde auf verschiedene Faktoren, welche die Motivation eines Patienten zu berufsbezogenen Maßnahmen in der medizinischen Rehabilitation beeinflussen können, eingegangen (Persönlichkeit, Familie, Arbeitswelt, Behandler, Kostenträger, Gesellschaft). Die Vorschläge zur Motivationsförderung wurden in drei Bereiche untergliedert. Zum einen in Maßnahmen vor dem Reha-Aufenthalt; hierbei spielen u. a ausreichende Vorinformationen für den Patienten, Case-Management und eine individuelle Zuweisungssteuerung eine wichtige Rolle. In der Klinik selbst könnten Einführungsveranstaltungen motivationsförderliche Funktion haben. Zudem wurde angemerkt, dass auch die Arbeitssituation der Klinikmitarbeiter sicherlich einen Einfluss auf die Motivation des Patienten hat, wieder zur Arbeit zurückzukehren. In der Phase nach dem Klinikaufenthalt sollte die Wartezeit auf ggf. geplante weitere Maßnahmen (der beruflichen Rehabilitation) möglichst gering gehalten werden. Dies ist nur möglich, wenn - u. a. mittels eines effektiven Case-Managements - das Netzwerk zwischen verschiedenen Behandlungsstationen enger geknüpft wird.

Die beiden Themenbereiche „Indikation für berufsbezogene Angebote” und „Welche Informationen sollen am Ende der medizinischen Rehabilitation vorliegen?” wurden in einer Arbeitsgruppe, die von Dr. Ferdinand Schliehe (Frankfurt/M.) moderiert wurde, bearbeitet. Bei der Ergebnisdarstellung wurde zunächst das Definitionsproblem bei berufsbezogenen, berufsfördernden und beruflichen Maßnahmen angesprochen; diese Begriffe müssten noch präzisiert werden. In der Klinik schließlich sei integratives Denken nötig. Es darf nicht nur darum gehen, spezifische berufsbezogene Maßnahmen zu implementieren, vielmehr müssen berufsbezogene Aspekte in jede Therapie einbezogen und vor allem auch im Bewusstsein der Mitarbeiter präsent sein. Bezüglich der Indikationsstellung wurde darauf hingewiesen, dass die Reha-Fachberater häufig nicht ausreichend entscheidungsbefugt seien. Da berufsbezogene funktionsorientierte Assessments wie ERGOS und EFL sehr aufwendig sind, könne deren genereller Einsatz in der medizinischen Rehabilitation nicht erwartet werden. Als gangbarer Weg werden möglichst einfache Assessments, wie z. B. einseitige Screening-Fragebogen, vorgeschlagen. Einen wichtigen Stellenwert bei der Indikationsstellung für spezifische berufsbezogene Maßnahmen hat die Anamnese, die bestimmte berufsbezogene Inhalte routinemäßig abfragen muss. Auch eine differenzierte Beschreibung des Arbeitsplatzes wäre sehr hilfreich. Schließlich wurde zusammenfassend festgestellt, dass ein gut entwickeltes Problembewusstsein für berufliche Aspekte bei allen Beteiligten in der medizinischen Rehabilitation häufig mehr wert sei als aufwendige Assessments.

Bezüglich der Frage, welche Informationen am Ende der medizinischen Rehabilitation vorliegen sollten, wurde festgestellt, dass der Entlassungsbericht als alleinige Informationsquelle für die Entscheidung über weiterführende Maßnahmen nicht unbedingt geeignet sei. Wichtig ist die Abstimmung mit dem Betrieb bzw. dem zuständigen Betriebsarzt. Ein generelles Case-Management für möglichst alle Patienten wurde als nicht geeignet angesehen, da es die Eigenverantwortung des Patienten beschneidet. Wichtig ist es hier, im Bedarfsfall ein ausgewogenes Verhältnis zwischen engmaschiger Betreuung durch den Case-Manager und Eigenverantwortung des Patienten zu finden.

Die Arbeitsgruppe zum Thema „Kooperation mit Berufsförderungswerken” wurde von Dr. Christiane Korsukéwitz (Berlin) moderiert. Berufsförderungswerke werden zunehmend als Dienstleister für Kliniken tätig. Für diese Kooperation gibt es verschiedene Modelle, die von Jürgen Timpte (Bad Pyrmont) kurz dargestellt wurden. Der Auftrag an das Berufsförderungswerk (BFW) erstreckt sich von der Durchführung einer Berufsanamnese über die berufsbezogene Diagnostik bis hin zu psychoedukativen Elementen. Die Dauer des BFW-Aufenthaltes variiert von einem Tag bis zu zwei Wochen, wobei der Patient entweder bereits während seines Aufenthaltes in der Reha-Klinik oder direkt im Anschluss daran ins BFW geschickt wird. Als wichtig wurde es von der Arbeitsgruppe angesehen, eine klare Fragestellung (z. B. im Bereich Sozialmedizin) an das Berufsförderungswerk zu formulieren, um Überschneidungen mit den Maßnahmen in der Reha-Klinik zu vermeiden. Die Frage der Arbeitsteilung zwischen BFW und Klinik ist u. a. von den regionalen Gegebenheiten, vom Fachwissen in der Klinik (Arbeits- und Sozialmediziner) und vom Bedarf der Patienten an berufsbezogenen Angeboten abhängig. Falls nur ein geringer Patientenanteil berufsbezogene Maßnahmen benötigt, wäre es für die Klinik unrentabel, eine breite Palette spezialisierter Angebote vorzuhalten; die Kooperation mit einem Berufsförderungswerk wäre hier sinnvoll. Während häufig ein Großteil der Leistungs- und Testdiagnostik in der Klinik erfolgen kann, sollte insbesondere bei Aspekten sich schnell entwickelnder Berufe auf die Fachkompetenz im Berufsförderungswerk zurückgegriffen werden, zumal die Mitarbeiter dort auch bezüglich Entwicklungen des Arbeitsmarktes aktuelle Informationen geben können. Forschungsbedarf wurde von der Arbeitsgruppe insbesondere bei den Themen Assessments und Beobachtung bzw. Verkürzung der Laufzeiten gesehen.

Der Themenbereich „Besondere Fragen berufsbezogener Maßnahmen in der Rehabilitation bei psychosomatischen Störungen” wurde unter Moderation von Prof. Dr. Manfred Beutel (Gießen) und Dr. Ulrich Cuntz (Prien) bearbeitet. Die Ergebnisdarstellung begann mit einer Spezifizierung der übergeordneten Ziele berufsbezogener Maßnahmen (Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, Hilfestellung bei der beruflichen Wiedereingliederung, Weichenstellung für die berufliche Rehabilitation und bessere Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Patienten). In der Psychosomatik stehe speziell die Konfrontation mit „realistischen” berufsbezogenen Anforderungen und die Beobachtung/Bearbeitung der Wechselwirkungen mit dem Störungsbild im Vordergrund der Bemühungen. Die Indikationskriterien für berufsbezogene Maßnahmen wurden spezifiziert; dazu gehören u. a. die eingetretene oder drohende berufliche Dekompensation, längere Arbeitsunfähigkeit, subjektive Belastung bzw. Überforderung, Chance zur Wiedereingliederung und die Bereitschaft, sich mit beruflichen Belastungen auseinanderzusetzen. Als Ausschlusskriterium wurden beispielsweise die akute Krankheitsschwere, das Alter des Patienten, Rentenbegehren und motivationale Faktoren genannt. Nach einem kurzen Überblick zum Methodenspektrum und zu verschiedenen Modellen beruflicher Belastungserprobung wurde auf die Integration in das Therapieprogramm eingegangen, welche eine intensive Kommunikation aller Beteiligten durch Teambesprechungen voraussetzt. Als problematisch wurden die Schnittstellen vor und im Anschluss an den Klinikaufenthalt dargestellt. Hier erscheint eine Gesamtplanung im Sinne des Case-Managements erforderlich, die aber nicht alleine durch die Klinik geleistet werden könne. Forschungsbedarf sah die Arbeitsgruppe bezüglich der Entwicklung von Screeningverfahren zur gezielten Zuweisung und Vorbereitung der Patienten. Auch mangele es derzeit noch an praktikablen Inventarien zur Beschreibung beruflicher Belastungen, Leistungsanforderungen und -fähigkeiten. Eine weitere Herausforderung wird in der Ermittlung wirksamer Behandlungskomponenten gesehen. Langzeiterhebungen zum Nutzen berufsbezogener Behandlungsmaßnahmen (auch unter Kosten-Wirksamkeits-Gesichtspunkten) stehen noch aus.

Im abschließenden Plenumsgespräch wurden die Beratungen und Diskussionen von den Teilnehmern als anregend und fruchtbar beschrieben. Für die zukünftige Entwicklung sei es notwendig, die Kompetenz der Rehabilitationskliniken zur besseren beruflichen Orientierung ihrer Maßnahmen zu stärken und mit Blick auf Indikationsstellung und Vernetzung eine größere Kontinuität der rehabilitativen Versorgung zu gewährleisten.

Die Kurzbeschreibungen laufender Modellprojekte und Behandlungsansätze mit berufsbezogenen Inhalten sowie die Vorträge, Statements und Arbeitsgruppenberichte werden voraussichtlich im Herbst 2000 als Tagungsband veröffentlicht.