Chirurgische Therapie der endemischen, euthyreoten Knotenstruma und der funktionellen Autonomie[*]

Zusammenfassung.

Die molekulare Pathogenese benigner Schilddrüsenknoten ist komplex, wohl aber ist erkennbar, dass ein grösserer Teil der Adenome echten benignen Tumoren entspricht. U.a. hiervon geleitet ist die klassische subtotale Resektion als Standardverfahren verlassen zu Gunsten einer Resektionsstrategie nach den Gesichtspunkten der jeweils individuellen Morphologie und Funktion. Dies ist die Voraussetzung für einen lange währenden Therapieerfolg. Bei der endemischen, euthyreoten Struma ergibt sich die Indikation zu operativer Therapie zumeist aus der Größe. Bei der Schilddrüsenautonomie besteht sie, neben der effektiven Volumenreduktion, in der raschen und sicheren Beseitigung der Hyperthyreose. In beiden Fällen erlaubt nur die Resektion eine verlässliche Bewertung jedwelcher morphologischer Schilddrüsenveränderungen. Die Verbesserungen in der präoperativen Vorbereitung und Standardisierung der operativen Vorgehensweisen führen zu einem Rückgang der operationsbedingten Morbidität. Dies findet seinen Niederschlag auch in den entsprechenden Leitlinien. Im Endemiegebiet hat die Rezidivprophylaxe einen unumstritten hohen Stellenwert. Bleibt sie aus, ist bei jedem 4. Patienten ein Rezidiv wahrscheinlich. Unabhängig von der medikamentösen Nachbehandlung, sind jedoch Menge und Qualität des bei der Erstoperation belassenen Schilddrüsengewebes der entscheidende Parameter für die Rezidiventwicklung. In diesem Sinne ist die medikamentöse Behandlung nicht der Beginn, sondern vielmehr die konsequente Fortsetzung der im Operationssaal begonnenen Rezidivvermeidung.

Surgical therapy of endemic and autonomously functioning goiter.

Although the molecular pathogenetics of thyroid nodules are complex and not yet fully outlined, it is apparent that a significant number of adenomatous thyroid nodules are in fact true benign tumors. This is one of the reasons why ‘classic subtotal resections’ are no longer regarded as the ‘standard’ procedure for nodular thyroid diseases, in favor of an operative strategy tailored to the individual morphology and functional status of a gland. For endemic goiter, size is the most frequent indication for operative therapy, whereas in autonomously functioning goiter, besides from an effective reduction of volume, rapid and lasting relief from hyperthyroidism constitute the majority of indications for surgery. In both cases it is only surgery that allows for a thorough assessment of the particular nodular pathology. Improvements in preoperative diagnosis and management and standardized operative procedures have significantly reduced operative morbidity. This is also reflected in the guidelines of the German association of surgeons. For endemic areas, there can be no doubt on the usefulness of postoperative prophylactics, without which, one out of four patients is likely to experience recurrent disease. However, the most decisive parameter for recurrence are quality and quantity of the tissue left behind at the initial operation. Therefore, postoperative prophylactics are not the beginning rather than the stringent continuation of appropriate intraoperative measures to prevent recurrent disease.

endemische Knotenstruma - funktionelle Autonomie - Schilddrüsenchirurgie

endemic goiter - Plummer's diessease - thyroid surgery

Literatur

• 1 Derwahl M. Molekulare Aspekte in der Pathogenese von Knoten und Adenomen der Schilddrüse.  SMW. 1994;  124 1613-1618
• 2 Studer H, Derwahl M. Mechanisms of nonneoplastic endocrine hyperplasia - a changing concept; a review focused on the thyroid gland.  Endocine Rev. 1995;  16 411-426
• 3 Groch K M, Clifton K H. The effects of goitrogenesis, involution and goitrogenic rechallenge on the clonogenic cell content of the rat thyroid.  Acta Endocrinol. 1992;  1226 515-523
• 4 Namba H, Matsudo K, Fagin J A. Clonal composition of benign and malignant thyroid tumors.  J Clin Invest. 1990;  86 120-125
• 5 Fey M F, Peter H J, Hinds H L, Zimmermann A, Liechti-Gallati S. Clonal analysis of human tumors with M27b, a highly informative polymorphic x chromosomal probe.  J Clin Invest. 1992;  89 1438-1444
• 6 Aeschimann S, Kopp S A, Kimura E T, Zbaeren J, Tobler A, Fey M F, Studer H. Morphological and functional polymorphism within clonal thyroid nodules.  J Clin Endocrino Metab. 1993;  77 846-851
• 7 Zilke A. Wachstumsfaktoren und Onkogene beim Schilddrüsenkarzinom.  Onkologe. 1997;  3 7-15
• 8 Ladurner D. Das Schilddrüsenszintigramm. Eine Entscheidungshilfe für die Operationstaktik bei Schilddrüsenerkrankungen?.  Chirurg. 1990;  61 647-650
• 9 Stover C, Kahaly G. Jodid vs. Lovethyroxin bei Jodmangelstruma. Eine Doppelblindstudie.  In: Röher HD, Weinheimer B (Hrsg). Therapie der Struma. de Gryter Berlin; 1990: 94
• 10 Feldkamp J, Seppel T, Mühlmeier M, Becker A, Santen R, Schlaghencke F, Horster F A. Therapie der endemischen Struma mit Jodid oder l-Thyroxin beim älteren Patienten.  DMW. 1996;  121 1587-1591
• 11 Müller-Gärtner H W, Scheider C, Riechert B, Kayser D, Kremer B. Langzeitergebnisse nach Operation oder Radiojodtherapie des solitären autonomen Adenoms der Schilddrüse.  Chirurg. 1989;  60 33-35
• 12 Bay V. Operationsindiaktion, präoperative Vorbereitung. Operation und Nachbehandlung des Morbus Basedow und anderer Hyperthyreoseformen.  Chirurg. 1980;  51 619-624
• 13 Gemsenjäger E. Anatomie, chirurgische Verfahrenswahl und funktionelle Resultate bei multinodöser Struma.  In; Röher HD, RA Wahl (Hrsg). Chirurgische Endokrinologie. Thieme Stuttgart; 1983: 47
• 14 Grundlagen 80, G80. Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (Hrsg) „Leitlinien zur Therapie der benignen Struma”. 1997
• 15 Röher H D, Horster F A, Frilling A, Goretzki P E. Morphologie und funktionsgerechte Chirurgie verschiedener Hyperthyreoseformen.  Chirurg. 1991;  62 176-181
• 16 Hamburger J I. Evolution of toxicity in solitary nontoxic functioning thyroid nodules.  J Clin Endocrinol Metab. 1980;  50 1089-1093
• 17 Joseph K. Thyreoidale Autonomie: Diagnostik, Therapie und Nachsorge.  Therapiewoche. 1986;  36 1711-1716
• 18 Gardiner K R, Russell C F. Thyroidectomy for large multinodular colloid goitre.  J R Coll Surg Edinb. 1995;  40 367-370
• 19 Kraimps J L, Marechaud R, Ginseste D. et al . Analysis and prevention of recurrent goiter.  SGO. 1993;  176 319-322
• 20 Mann B, Schmale P, Klenck E M, Jochims J, Stremmel W. Häufigkeit, Symptomatik und Verlauf von Rekurrensparesen nach Schilddrüsenoperationen.  Aktuelle Chir. 1993;  28 155-158
• 21 Röher H D, Goretzki P E, Hellmann P, Witte J. Risiken und Komplikationen der Schilddrüsenchirurgie.  Chirurg. 1999;  70 999-1010
• 22 Joosten U, Brune E, Kersting U, Hohlbach E. Risikofaktoren und Verlauf von Recurrensparesen nach Erstoperationen benigner Schilddrüsenerkrankungen. Ergebnisse einer retrospektiven Untersuchung von 1556 Patienten.  Zentralbl Chir. 1997;  122 236-245
• 23 Stelzner F. Die chirurgische Anatomie der Grenzlamellen der Schilddrüse und der Nervi laryngei.  Langenbecks Arch Chir. 1988;  373 355-361
• 24 Nies C, Sitter H, Zielke A. et al . Parathyroid function following ligation of the inferior thyroid artery during bilateral subtotal thyroidectomy.  Br J Surg. 1994;  81 1757-1759
• 25 Müller C, Dienemann H. et al . Expandierende Metallmaschenstents zur Behandlung von Trachealstenosen und Tracheomalazie.  Zbl Chirurgie. 1993;  118 543-548
• 26 Lederbogen S, Reinwein D. Epidemiologische Daten zur thyreotoxischen Krise.  Akt Endokrin Stoffw. 1992;  13 82-84
• 27 Frilling A, Goretzki P E, Horster A, Gussendorf M, Röher H D. Subtotale Thyreoidektomie als Therapiekonzept der thyreotoxischen Krise.  DMW. 1990;  115 735-739
• 28 Hintze G. Thyreotoxische Krise; Stellenwert der chirurgischen Therapie.  Akt Endokrinol Stoffw. 1992;  13 89-91
• 29 Peters H, Hackel D, Schleusener H. Rezidivprophylaxe der endemischen Struma.  DMW. 1996;  121 752-756
• 30 Feldkamp J, Seppel T, Becker A. et al . Iodide or L-Thyroxine to prevent recurrent goiter in an iodine-deficient area; prospective sonographic study.  World J Surg. 1997;  21 10-14
• 31 Kologlu S, Baskal N, Kologlu L B. The value of thyroxine in the suppressive therapy of euthyroid nodules and in the prevention of post-thyroidectomy recurrences.  Rom J Med. 1998;  26 89-98
• 32 Kann P, Jocham A, Beyer J. Hypothyreose, Hyperthyreose und Therapie mit Schilddrüsenhormonen; Einflüsse auf das Skelettsystem.  DMW. 1997;  122 1392-1397
• 33 Hedman I, Jansson S, Lindberg S. Need for thyroxine in patients lobectomized for benign thyroid diseases as assessed by follow up on average 15 years after surgery.  Eur J Surg. 1986;  152 481-485
• 34 Dorbach M, Schicha H. Frequenz und zeitliches Auftreten der funktionellen Autonomie in Rezidivstrumen.  Nuklearmedizin. 1993;  32 316-319

1 Mit Unterstützung durch DFG Zi 386/2-1