Einleitung
Einleitung
Einer der kritischen Faktoren, der die Compliance von Patienten mit obstruktivem Schlafapnoesyndrom unter CPAP beeinflusst, ist der optimale Sitz der nasalen Maske. 6 Monate nach Beginn einer CPAP-Therapie klagten 18 % über Undichtigkeit der Maske, 8 % über Augentränen und 2 % über Kältegefühl im Gesicht [[1]]. Eine sorgfältige Anpassung der Maske und eventuelle Korrektur oder Austausch der Maske ist deshalb während der Akkommodationsphase [[2]
[3]
[4]] ein wichtiger Baustein bei der Therapieeinstellung der Patienten mit OSAS. Allerdings beruht das bis heute praktizierte Verfahren hauptsächlich auf den subjektiven Angaben des Patienten im Hinblick auf optimalen Maskensitz. Um neben den subjektiven Daten objektive Messgrößen zu erhalten, sollte deshalb zusätzlich die Dichtigkeit der Maske zumindest unter dem für die Heimbeatmung vorgesehenen CPAP-Druck erfolgen. Auch bei Patienten unter automatischen CPAP-Verfahren [[5]], bei denen variable Drucke angewandt werden, interessiert die Maskendichtigkeit unter höheren Drucken, wobei diese nur während relativ kurzer Zeit erforderlich sind.
Wir fragten uns, welchen Einfluss der unterschiedliche Aufwand (Einsatz verschiedener Maskengrößen und Maskentypen) bei der Maskenanpassung auf das Dichtigkeitsverhalten unter CPAP beinhaltet. Wir quantifizierten deshalb das Maskenleck unter ansteigendem CPAP bei Patienten, bei denen unterschiedliche Maskentypen und -größen eingesetzt wurden.
Methodik
Methodik
Patientengut: Untersucht wurden 20 Patienten mit einem durchschnittlichen Alter von 60,8 ± 11,9 Jahren, AHI 31 ± 17, tiefste Sauerstoffsättigung 81 ± 10,3 % mittlerer CPAP-Druck 9,9 ± 1,6. Sie wurden seit 0,9 ± 1,4 Jahren behandelt. Randomisiert cross over wurde im Wachzustand ein kontinuierlich positiver Überdruck mittels verschiedener Masken angewandt. Die Drucksteigerung erfolgte jeweils um 1 mbar, wobei für jede Druckstufe 2 Minuten zur Verfügung standen.
Das Maskenleck wurde mittels Autoset (Fa. Resmed, Mönchengladbach) gemessen. Der zwischen Maske und Auslassventil angebrachte Pneumotachograph misst den in- und expiratorischen Flow. Die Messung des mittleren Maskenflusses (Zeitkonstante 20 s.) erfasst die Differenz des Nettoflusses neben der Maske (Mundöffnung oder Undichtigkeit der Maske [[6]]). Drei Messreihen mit jeweils Steigerung des CPAP von 6 auf 13 mbar wurden durchgeführt; Messreihe A: eigene Maske, die seit mindestens 6 Monaten zur Verfügung stand. Messreihe B: ein Maskentyp mit verschiedenen Maskengrößen. Messreihe C: eine Maske mittlerer Größe.
Ergebnisse (s. Abb. [1])
Messreihe A: Verschiedene Maskentypen, verschiedene Maskengrößen. Unter der eigenen Maske stieg das Maskenleck unter Steigerung von 6 mbar auf 13 mbar von 0,14 ± 0,07 auf 0,15 ± 0,13 L/s an. Der Maskenleck-Flow unter 8 mbar (0,11 L/s) und 13 mbar (0,15 L/s) war signifikant different (Wilcoxon-Test p < 0,05)
Messreihe B: Ein Maskentyp, aber verschiedene Maskengrößen. Hier stieg das Maskenleck von 0,18 ± 0,15 L/s auf 0,22 ± 0,21 L/s an.
Messreihe C: Ein Maskentyp und eine Standardgröße. Hier lag das Maskenleck bei 0,25 ± 0,25 L/s und stieg bei 13 mbar auf 0,31 ± 0,31 L/s an.
Sowohl der Ausgangswert für die Maskenleckage als auch die Zunahme des Lecks waren damit unter der Messreihe C am höchsten. Das Maskenleck in Messreihe A und C war bei allen Drucken außer 6 und 11 mbar signifikant different (Wilcoxon-Test p < 0,05), dagegen nicht signifikant bei Vergleich von Messreihen A und B und Messreihen B und C. Interessant sind auch die individuellen Verläufe. Ab einem CPAP von 12 mbar wies in der Messreihe A nur ein Patient ein höheres Maskenleck > 0,4 L/s auf, in der Messreihe B zwei Patienten, in der Messreihe C dagegen 6 Patienten.
Abb. 1Mittelwert und Standardabweichung des Maskenlecks (L/s) bei 20 Patienten in verschiedenen Messreihen. Messreihe A: Verschiedene Maskentypen, mehrere Maskengrößen. Messreihe B: Ein Maskentyp, aber mehrere Größen, Messreihe C: Ein Maskentyp und eine Standardgröße. CPAP wurde stufenweise von 6 auf 13 mbar gesteigert.
Diskussion
Diskussion
Die hier angewandte Methode zur Quantifizierung einer Leck-Beatmung wurde bis jetzt vor allem zur Beurteilung der nächtlichen Beatmung eingesetzt.
Der Nachweis größerer Mundlecks unter Beatmung ist von relevanter klinischer Bedeutung. So fanden Teschler et al. [[7]] bei Patienten unter nächtlicher nasaler Bilevel-Beatmung ein durchschnittliches Mundleck von 0,35 ± 0,07 L/s. Wurde die Mundöffnung mit einem Klebeband verschlossen, konnte das Leck auf 0,06 ± 0,03 L/s reduziert werden. Darunter fiel der Arousal-Index und der transkutane PCO2, die REM-Schlafdauer stieg als Ausdruck der verbesserten Ventilation an.
Wir setzten das Verfahren der Leck-Messung zur Optimierung der Maskenanpassung ein, da ein schlechter Maskensitz die Compliance unter CPAP-Therapie negativ beeinflussen kann. 50 % aller Fälle klagten nach einer Untersuchung von Pepin et al. [[8]] über Nebenwirkungen der Maskenapplikation. Bei 193 Patienten fanden sich u. a. Erythem der Haut, Exkoriationen am Nasenrücken und Druckschmerzen im Bereich des Oberkiefers und der Zähne. Dies dürfte unter anderem mit einem zu hohen Anpressdruck bei schlechtem Sitz der Maske zu tun haben. Deshalb wird in den meisten Schlaflabors großer Wert auf Beratung und optimale Anpassung der geeignetsten Maske gelegt [[9]]. Allerdings wird nach rein subjektiven Kriterien vorgegangen, so dass häufig nicht sofort die geeignete Maske gefunden wird und mehrfach Maskentyp und Maskengröße gewechselt werden muss.
Die hier vorgestellten Messungen zeigen nun, dass nach längerer Anwendung, entsprechender intensiver Beratung und Einsatz verschiedener Maskenfabrikate und -größen bei den Patienten unter 8 mbar Maskenlecks von durchschnittlich 0,11 L/s erreicht werden können. Wird nur ein Maskentyp mit verschiedenen Größen oder nur eine mittlere Standard-Größe verwandt, verschlechtert sich der Maskensitz und das Maskenleck verdoppelt bzw. verdreifacht sich.
Wir schlagen deshalb zur schnellen Beurteilung des Maskensitzes die Bestimmung des Luftlecks - natürlich bei geschlossenem Mund - im Wachzustand vor. Als Zielgröße sollte ein Maskenleck von unter 0,2 L/s angestrebt werden. Lediglich 2 der 20 Patienten wiesen bei 8 mbar unter der optimierten Maske ein Maskenleck von > 0,2 L/sec auf. Dieses Verfahren beinhaltet einen geringen Zeitaufwand von etwa 5 Minuten und sollte in jedem Schlaflabor eingesetzt werden. Der Anpressdruck durch die Kopfhalterung sollte minimiert und von dem Patienten toleriert werden.
Schlussfolgernd sollte deshalb bei der Auswahl des geeigneten Maskentyps und der Maskenbefestigung neben den subjektiven Angaben des Patienten auch die objektiven Daten der Maskendichtigkeit durch Bestimmung des Maskenlecks erfasst werden.
