Inwieweit sind in der Landwirtschaft die Voraussetzungen für eine obstruktive Atemwegserkrankung als Berufskrankheit gegeben?
Während für die BK 4301 mit den inhalativen Provokationstests quasi ein Goldstandard der Diagnostik existiert, entspricht der Nachweis der Kausalität der chemisch-irritativ oder toxisch bedingten obstruktiven Lungenkrankheiten eher einer Indizienargumentation. Nach dem Merkblatt für diese Berufskrankheit soll bei der Beurteilung
-
die Art der Einwirkung,
-
die Intensität und Dauer der Einwirkung,
-
die individuelle Empfindlichkeitssteigerung (mit deren „Möglichkeit zu rechnen sei”) und
-
der zeitliche Zusammenhang zwischen der Exposition und dem Krankheitsbeginn berücksichtigt werden.
Konkrete Empfehlungen oder Festlegungen zu diesen Positionen existieren nicht. Insbesondere für mögliche Einwirkungen in der Landwirtschaft stellen die vorhandenen Auflistungen von Stoffen mit möglicher irritativer oder toxischer Wirkung nur eine begrenzte Hilfe dar. Zur notwendigen Intensität und Dauer der Einwirkung der verdächtigen Stoffe gibt es keine allgemein akzeptierte Lehrmeinung. Wie individuelle Empfindlichkeitssteigerung zu berücksichtigen ist, wird derzeit am Beispiel der bronchialen Hyperreaktivität intensiv diskutiert. Weitgehend anerkannt ist lediglich die Feststellung, dass der Krankheitsbeginn nicht nach Abschluss der Exposition eintreten darf.
Während einer Konferenz der ILO zur Neufassung der Liste der Berufskrankheiten dieser Organisation im Dezember 1991 wurden zur Identifikation der beruflichen Ursachen sieben Kriterien vorgeschlagen, die sich weitgehend an den HILLschen Bedingungen zur Annahme von kausalen Beziehungen in epidemiologischen Studien orientieren. In diesen Positionen sind die im Merkblatt zur BK 4302 erwähnten Kriterien enthalten, gleichzeitig gehen sie aber deutlich darüber hinaus und geben auch Hinweise für die inhaltliche Untersetzung.
Stärke der Assoziation
Hierzu wird gefordert, dass ein offensichtlicher und realer Anstieg der Erkrankungen in Assoziation mit der Exposition gegeben ist. Verschiedentlich wurde der Nachweis einer Verdopplung der Risikoraten in der entsprechenden Berufsgruppe gefordert, ohne dass diese Zahl in irgendeiner Weise verbindlich verankert worden ist. Umfangreiche arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen im Wirtschaftszweig Land-, Forst- und Nahrungsgüterwirtschaft der ehemaligen DDR im Zeitraum 1986 bis 1990 ergaben Risikoraten für chronische obstruktive Lungenkrankheiten um 1,0 bis 1,1 (Bräunlich, persönliche Mitteilung). In den einzelnen Jahren schwankten diese Raten für Männer zwischen 0,98 und 1,03 sowie für Frauen zwischen 0,95 und 1,19. Signifikant von 1 abweichend waren nur zwei Jahrgänge (1,1 bzw. 1,19) für Frauen.
Im Datensatz dieser Vorsorgeuntersuchungen für die Jahre 1982 bis 1990 war darüber hinaus nach auffälligen Untergruppen gesucht worden [[6]]. Dabei zeigten in der Schweinezucht und im Feldbau tätige Männer relative Risiken für Atemwegskrankheiten von 2,05 bzw. 2,48. Für Frauen betrugen die entsprechenden Werte 1,69 bzw. 0,94. Neuere epidemiologische Studien bestätigen diese Größenordnung. So wurde von Melbhostad et al. [[7]] in Norwegen für die Nutztierhaltung ein relatives Risiko von 1,29 (1,03 - 1,63) beschrieben. Nach Radon et al. [[8]] und Opravil et al. [[9]] ergibt sich für den Umgang mit Rindern in Norddeutschland ein von der Belastung abhängiges relatives Risiko bis zu 1,7; eine gesamteuropäische Auswertung ergab für Schweinehalter 1,3 (1,1 - 1,5) [[10]].
Überhäufigkeiten nicht-allergischer obstruktiver Atemwegserkrankungen sind auch unter Getreidearbeitern [[11]] und Geflügelhaltern belegt (vgl. Tab. [1]). Querschnittuntersuchungen der Lungenfunktion ergaben z. T. allgemein (Tab. [4]) und in dieser Tätigkeitsgruppe konsistent signifikante Einschränkungen (Tab. [5]). Auch lagen überhäufig pathologische Befunde inklusive einer bronchialen Hyperreaktivität unter diesen Landwirten vor [[12], [5], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]].
Während einer Arbeitsschicht und einer Arbeitswoche wurden unter Getreidestaub-Exponierten Einschränkungen der Lungenfunktion beobachtet (Tab. [5]).
Insgesamt zeigen diese Daten also einen Trend zu erhöhten Prävalenzen von chronischen obstruktiven Lungenkrankheiten zumindest in einzelnen Tätigkeitsgruppen der Landwirtschaft. Dieser Trend gilt aber nicht für die Landwirtschaft insgesamt und scheint uneinheitlich für Männer und Frauen zu sein. Außerdem liegt das relative Risiko ganz überwiegend unter 2,0.
Andererseits scheinen - wie die schweizerische Mortalitätsstatistik 1979 - 1988 [[21]] mit einer erhöhten proportionalen Mortalität infolge Lungenkrankheiten unter Landwirten belegt - diese Erhöhungen der Prävalenz obstruktiver Lungenkrankheiten laut epidemiologischer Screeninguntersuchungen von klinischer Relevanz zu sein. Die PMR's der Landwirte in der Schweiz betrugen für Atemwegskrankheiten insgesamt (ICD 460 - 519) 131,3; für Asthma (ICD 493) 126,5 und für chronische Bronchitis (ICD 491 - 492) 137,6.
Tab. 4Lungenfunktionswerte von Landwirten und von Kontrollen derselben Region (adjustiert für Packyears; x ± SE. Nach Dosman et al. 1987).
| FVC | FEV1
| FEF75 - 25 %
|
| Landwirte | 97,5 ± 0,5 | 96,1 ± 0,3 | 87,0 ± 0,6 |
| Kontrollen | 109,8 ± 1,3 | 102,8 ± 0,6 | 89,8 ± 1,2 |
Tab. 5Getreidestaub-induzierte FEV1-Änderungen während einer Arbeitsschicht oder einer Arbeitswoche [[37]]
| Gruppe | n | Arbeitsschicht Δ FEV1 (ml) | Arbeitswoche Δ FEV1 (ml) |
| Dock-Arbeiter | 24 | - 291,0 | NA |
| Getreidearbeiter Kontrollen | 248 192 | - 0,8 + 36,3 | NA NA |
| Getreidearbeiter Sägemühle | 485 65 | - 22,0 + 71,0 | - 34,0 + 100,00 |
| Getreidearbeiter Kontrollen | 582 153 | NA NA | - 87,0 + 82,0 |
| Corey et al. (1982) Minderung von MEF50 und MEF25 montags und mittwochs innerhalb der Arbeitsschicht, signifikante FVC-Minderung innerhalb der Woche NA = nicht angegeben |
Konsistenz der Befunde
Hierzu wird gefordert, dass verschiedene Studien überwiegend ähnliche Ergebnisse erbracht haben sollen. Vergleicht man unter diesem Aspekt die in den letzten Jahren veröffentlichten epidemiologischen Untersuchungen zu chronischen obstruktiven Lungenkrankheiten in der Landwirtschaft, scheint kein Zweifel an einer signifikanten Erhöhung der Prävalenz bei Schweinehaltern zu bestehen. Für die Bereiche Rinderhaltung, Feldbau und Gartenbau ergeben sich eher inkonsistente Ergebnisse. Wie oben am Beispiel der arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen aus der Landwirtschaft schon gezeigt, sind die Ergebnisse auch inkonsistent im Vergleich zwischen Männern und Frauen. Spekulativ, wenn auch naheliegend, ist hier natürlich die Erklärung, dass Männer durch eine höhere Arbeitsschwere eine höhere Expositionsintensität erlitten und damit auch höhere Krankheitsprävalenzen entwickelt haben.
Hinsichtlich der Art der Erkrankungen gibt es keine epidemiologischen Studien, die eine Differenzierung der einzelnen Formen chronischer obstruktiver Lungenkrankheiten mit genügender Sicherheit gestatten. Betrachtet man die einzelnen Erhebungsinstrumente, ergibt sich, dass Husten und Auswurf als die Symptome der einfachen chronischen Bronchitis, z. B. in der Schweinehaltung, konsistent erhöht waren, während Lungenfunktionsprüfungen nicht regelmäßig den Nachweis einer Obstruktion ergaben. Konsistenz ist also bisher nur für die Schweinehaltung und für die Symptome der einfachen chronischen Bronchitis gegeben.
Spezifität
Klar definierte Expositionsbedingungen sollten mit einer eindeutig definierten Krankheit bzw. Krankheiten und nicht einfach mit einer Erhöhung der Gesamtmorbidität oder -mortalität verknüpft sein.
Die Expositionsbedingungen in der Landwirtschaft sind außerordentlich komplex. Neben Stäuben, die insbesondere Bakterien, Pilze, Milben, Mikroorganismen, u. a. m. enthalten, kommen als chemisch wirksame Komponenten vor allem Endotoxine, Mykotoxine, Ammoniak, Schwefelwasserstoff und Desinfektionsmittel in Frage. In neueren Studien zur Exposition in Tierställen sind weit über 100 chemische Substanzen identifiziert worden. Über deren Atemwegstoxizität wissen wir von Fall zu Fall wenig Konkretes.
Auf der anderen Seite stehen ganz unterschiedliche Krankheitsbilder, die alle mit Husten, Auswurf und Atemnot in unterschiedlichem Grade verbunden sein können. Pathogenetisch klar sind das allergische Asthma und die exogen allergische Alveolitis, die aber nicht zum Thema gehören. Das ODTS hat nur eine fragliche Beziehung zur chronischen obstruktiven Lungenkrankheit. Die bezüglich der BK Nr. 4302 relevanten Diagnosen chemisches irritatives Asthma bzw. chemische irritative obstruktive Bronchitis sind dagegen ätiologisch vergleichsweise schlecht charakterisiert.
Das Fazit dieses Kriteriums lautet deshalb: Es handelt sich bei den chronischen obstruktiven Lungenkrankheiten in der Landwirtschaft mit überwiegender Wahrscheinlichkeit um kombinierte Wirkungen. Dabei stehen die Effekte von Staub und Endotoxin außer Frage. Beide Komponenten, die partikuläre und die toxische, korrelieren in ähnlichem Grade mit den Symptomen der obstruktiven Lungenkrankheit. Die Ammoniakkonzentrationen in großen Ställen sind möglicherweise symptomauslösend, aber bezüglich chronischer Wirkung ein noch ungesicherter Kausalfaktor. Der Nachweis der „Spezifität” eines chemisch-irritativen oder toxischen Asthmas in der Landwirtschaft dürfte ein unlösbares Problem sein, wenn damit die eindeutige Zurückführung auf einen chemisch-irritativ wirkenden Stoff in einer bestimmten Dosis gemeint ist.
Angemessene zeitliche Beziehungen
Darunter versteht man, dass die Krankheit nach der Exposition bzw. in einem angemessenen Zeitintervall auftritt. Für chronische obstruktive Lungenkrankheiten wird in der Regel die unmittelbare zeitliche Beziehung verlangt. Dabei haben umfangreiche epidemiologische Studien in der arbeitenden Bevölkerung gezeigt, dass eine Prävalenzsteigerung in inhalativ belasteten Gruppen im allgemeinen erst nach zehn- bis 20-jähriger Tätigkeit deutlich wird. Das gleiche gilt übrigens für den Einfluss des Zigarettenrauchens. Auch der Unterschied zwischen Nichtrauchern und Rauchern bezüglich der Häufigkeit chronischer obstruktiver Lungenkrankheiten wird erst im mittleren Lebensalter signifikant.
Im Hinblick auf in diesen Beitrag vorgenommene Nachauswertungen der ostdeutschen arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen [[22]] haben allerdings interessante Unterschiede zwischen den einzelnen Berufsgruppen der Landwirtschaft ergeben. So fand sich bei Beschäftigten in der Schweineproduktion bereits bei jüngeren Jahrgängen (20 - 30 Jahre) eine leicht erhöhte Prävalenz, die bei den Nichtrauchern sogar einen leichten Rückgang im mittleren Alter zeigte, jedoch ab dem 45. bis 50. Lebensjahr wieder deutlich anstieg. Ohne entsprechende Längsschnittstudien sind derartige Prävalenzvergleiche natürlich mit Vorsicht zu interpretieren. Immerhin ergibt sich die Hypothese, dass in der Schweineproduktion relativ früh auftretende Beschwerden eine starke Selektion erzeugen, während chronische Wirkungen bei weniger empfindlichen Menschen mit weniger akuten Beschwerden erst nach langjähriger Belastung zu den erhöhten Prävalenzen chronischer Krankheiten führen.
In der Rinderproduktion verläuft der Anstieg deutlich langsamer. Eine Verdopplung der Risikorate tritt in dieser Tätigkeitsgruppe bei Rauchern erst in der Altersgruppe 40 bis 44 Jahre ein. Bei Nichtrauchern wird eine Verdopplung gar nicht erreicht, ein Unterschied zu den nicht inhalativ belasteten Personen ergibt sich erst ab dem 50. Lebensjahr. Noch schwächer ist der Anstieg bei Feldarbeitern. Hier zeigen die nichtrauchenden Frauen keinen sicheren Unterschied gegenüber den unbelasteten Personen. Die Raucherinnen weisen erhöhte Prävalenzen ab dem 40. Lebensjahr auf, erreichen aber nie das Verdopplungsrisiko. Bei Männern im Feldbau wird das Verdopplungsrisiko für Nichtraucher und etwas ausgeprägter für Raucher etwa ab dem 50. Lebensjahr erreicht. Diese Unterschiede sprechen wieder für die bereits erwähnte Hypothese, dass die inhalative Belastung der Geschlechter infolge unterschiedlicher Aufgabenverteilung und Arbeitsschwere offenbar nicht gleich ist.
Eine Korrelation der FEV1-Werte mit der Expositionsdauer als Ausdruck „angemessener zeitlicher Beziehungen” ergab eine Querschnittsuntersuchung an Beschäftigten in Geflügelbetrieben (Durchschnittswerte der Gesamtstaubkonzentration = 5 ng/m3, des Ammoniaks = 13 ppm), wobei die untersuchte Gruppe insgesamt eine Prävalenz obstruktiver Atemwegserkrankungen von 38 % aufwies [[5]].
Das Fazit bezüglich des Kriteriums „angemessener zeitlicher Beziehungen” lautet, dass auch in der Landwirtschaft wie in anderen Tätigkeitsbereichen eine Mindestexposition von etwa 20 Jahren für irritativ-toxische Wirkungen bis zur Ausprägung chronischer obstruktiver Lungenkrankheiten vorliegen muss. Besonderheiten gibt es wahrscheinlich in der Schweineproduktion, indem dort relativ früh obstruktive Beschwerden auftreten, die dann zu bislang nicht gut bekannten Selektionsprozessen Anlass geben. Eine Verdopplung obstruktiver Lungenkrankheiten wird vor allen Dingen in der Tierproduktion erreicht. Diese Risikorate findet sich jedoch erst in den Altersgruppen über 40 Jahre.
Biologischer Gradient
Eine kausale Beziehung zwischen Exposition und Krankheit wird um so wahrscheinlicher, je besser Dosis-Wirkungs-Beziehungen nachgewiesen sind. In unserem Fall sollte also die Prävalenz der chronischen obstruktiven Lungenkrankheiten oder die Einschränkung der Lungenfunktion mit der Höhe der Exposition zunehmen.
Vergleichsweise gut belegt sind akute Veränderungen der Lungenfunktion der Beschäftigten in der Landwirtschaft in Relation zur Einwirkung von Endotoxin, von Stäuben oder von Ammoniak. Lungenfunktionsmessungen zeigen eine von der Gesamtstaubkonzentration abhängige akute und subakute Verschlechterung unter Getreidearbeitern sowie in Baumwollspinnereien, in der Schweine- und Geflügelhaltung [[24], [25], [1], [26]] (Tab. [6]). Entsprechende akute Veränderungen wurden für Endotoxin in verschiedenen Arbeitsbereichen [[6], [27], [28], [29], [30], [31]] und Ammoniak belegt [[24]] (Abb. [2], [3]). Reynolds et al. [[26]] haben sowohl für Gesamtstaub als auch für Endotoxin und Ammoniak signifikant korrelierte Verschlechterungen der FEV1 während einer Arbeitsschicht gefunden.
Bezüglich chronischer Wirkungen sind die Daten weniger schlüssig. Am besten sind Abhängigkeiten zwischen Staubbelastungsniveau und Lungenfunktionseinschränkungen bei langfristiger Einwirkung von Getreidestäuben belegt [[32]]. Longitudinalstudien fehlen weitgehend. Für Beschäftigte in der Schweinehaltung hat Vogelzang [[28]] kürzlich ein 3-Jahres-Follow-Up vorgelegt, in dem sowohl die Endotoxin- als auch die Staubkonzentration (letztere allerdings weniger deutlich) mit dem jährlichen Abfall von FEV1 und FVC korreliert waren (Abb. [3]). Studien über Zeiträume, wie sie oben aus den Vorsorgeuntersuchungen als wahrscheinlich notwendig für die Entstehung manifester chronischer obstruktiver Lungenkrankheiten (10 bis 20 Jahre) abgeleitet worden sind, existieren bisher nicht. Damit kann nicht, wie bei der chronischen obstruktiven Bronchitis der Kohlenbergleute, der direkte Beweis für eine Dosis-Wirkungs-Beziehung angetreten werden.
Tab. 6Beispiele für das asthma-ähnliche Syndrom und Dosis-Wirkungs-Beziehungen durch landwirtschaftlichen Staub [[1]]
| Referenz-Nr. | Ort | Testpersonen (n) | Symptome (%) | ΔFEV1 über eine Schicht | Dosis u. Dosis-Beziehung | andere Faktoren |
| | | | | | Rauchen | Atopie | Alter |
| Baumwollstaub | | | | | | | | |
| Imbus et al., 1973 | North Carolina, USA | (10133) | 4,6 % | - 25 % bis - 10 % | + Staubkonz. (Arbeitsbereich) | - | | |
| Berry et al., 1974 | Dundee, Großbritannien | (1857) | F 18 - 33 % M 43 - 45 % | | + Dauer + Staubkonz. | + | | |
| Berry u. Partner, 1973 | Dundee,Großbritannien | (1857) | | - 75 ml - 148 ml (Roh-B.) | + Staubkonz. - Dauer | - | | - |
| Merchant et al., 1973 | USA | (1257) | | - 5 % bis - 2,8 % (1,9 mg/m3) | + Staubkonz. | | | |
| Fox et al., 1973 | Lancashire, Großbritannien | (2316) | 16 % | | + Dauer | | - | + |
| Fox u. Partner, 1973 | Lancashire, Großbritannien | (2316) | 0 - 1 mg 6,7 % 1,1 - 2 mg 12,7 % 2,1 - 3 mg 17,3 % > 3 mg 39,4 % | | + Staubkonz. | + | | |
| Awad Elarim u. Onsa, 1987 | Khartoum, Ägypten | (186) | 37 % | in 48 % ≥ 0,2L (Roh-B.) | | - | | |
| Baumwollstaub | | | | | | | | |
| Jones et al., 1979 | USA | Baumwolle (386) Synthetik (85) | 5,7 % | - 40 ml (Raucher) - 29 ml (NR) - 53 ml (Raucher) - 4 ml (NR) | + Staubkonz. | + | + | |
| Ong et al., 1987 | Hongkong | (2317) | 2,3 (1,6 - 5,6) % | - 13 % bis - 10 % (Karderie) - 11 % bis - 10 % (Spinnen) - 7 % bis - 10 % (Andere) | + Staubkonz. | | | |
| Getreidestaub | | | | | | | | |
| Gandevia u. Ritchie, 1966 | Australien, New South Wales | Dockarbeiter (24) | 41,6 % | - 291 ml (Weizenstaub) - 107 ml (Steinstaub) | | | | |
| McCarthy et al., 1985 | Großbritannien | Dockarbeiter (6) | | VC-Abfall: - 200 bis - 800 ml | | | | |
| Chan-Yeung u. Partner, 1980 | Vancouver, Kanada | Getreide (485) Kontrollen (65) | | Getreide in 9,7 % - 5 bis - 9 % in 3,9 % > - 10 % [Kontrollen 4,6 % bzw. 0 %] | 51 % der Proben > 10 mg/m3
| | | |
| Corey et al., 1982 | Toronto, Kanada | Getreide (47) Kontrollen (15) | | | Pro 1 mg/m3 alveolengängigem Staub: 50 % der Testpersonen MEF50 - 923 mL/s | | | |
| Revsbech u. Andersen, 1989 | Dänemark | Getreide (132) | | PEF-Abfall - 5,9 % | 4,9-> 6,3 mg/m3 6,3 mg/m3 + Staubkonz. | + | | + |
| DoPico u. Partner, 1983 | Wisconsin, Amerika | Getreide (248) | | - 8 ml FVC-Abfall: - 46 ml | 3,3 ± 7 mg/m3 + Staubkonz. | - | | - |
Abb. 2Querschnittsstudie unter Schweinezüchtern: Regressionsmodelle zur Abschätzung arbeitsschichtbezogener Ammoniak-Schwellenwerte [[24]].
Abb. 3Vorhergesagte Assoziation zwischen logarithmisch transformierter Endotoxin-Exposition und der jährlichen FEV1-Abnahme (mit Standardfehler) korrigiert nach Alter, Basis-FEV1 und Packyears. Es wurden die Daten von 171 Schweinezüchtern zugrundegelegt [[29]].
Biologische Plausibilität
Die Plausibilitätsprüfung soll alle Aspekte der Toxikologie, Chemie und Physik der in Frage stehenden Risiken berücksichtigen. Hierzu ist zunächst festzustellen, dass nach modernen Vorstellungen über die Pathogenese der obstruktiven Lungenkrankheiten eine Vielzahl von inhalierbaren Stoffen dabei als mitwirkend in Frage kommt. Alle diese inhalierten und in den Atemwegen deponierten Stoffe führen zu einer Stimulation und/oder Schädigung der Epithelien und der im Lumen vorhandenen Zellen. Bei letzteren handelt es sich überwiegend um Makrophagen, die vor allen Dingen in dem Bereich der peripheren Bronchien und der Alveolen die Fremdstoffe aufnehmen und während der Auseinandersetzung mit diesen Stoffen Mediatoren freisetzen. Zu diesen Mediatoren gehören u. a. auch chemotaktisch wirksame Substanzen, die Entzündungszellen aus dem Blutkreislauf anlocken und so die entzündliche Erkrankung der Atemwege im Sinne der Bronchitis in Gang setzen. Eine Reihe von biochemischen Mechanismen halten diesen Prozess in der Balance. Hier sind vor allen Dingen das Proteasen-Antiproteasen-System und die Abwehrmechanismen für Sauerstoffradikale, insbesondere das Glutathionssystem, zu nennen. Die entzündlichen Prozesse in den Atemwegen verlaufen dann weitgehend ähnlich, ohne dass die verursachende Noxe daran noch erkannt werden kann.
In Studien zur Pathogenese sind nach akuten dosierten Belastungen z. B. nach Einwirkung von Endotoxinen oder Ammoniak sowohl beim Tier als auch beim Menschen solche Veränderungen der Mediatoren, der Zahl der Entzündungszellen in der bronchialen Lavageflüssigkeit und der biochemischen Abwehrmechanismen nachgewiesen worden. Die Hemmung der Clearance durch eine Überladung mit Staubpartikeln ist bislang nur im Tierversuch eindeutig nachgewiesen.
Hinsichtlich der Plausibilität bemerkenswert sind auch Berichte von Veterinärmedizinern über häufige pathologische Lungenbefunde bei Schlachtvieh aus Großställen. Leider liegen aus dem Bereich der Veterinärmedizin keine systematischen Untersuchungen zur Pathomorphologie und zu Dosis-Wirkungs-Beziehungen für diese Lungenbefunde vor.
Im Fazit ergibt sich, dass eine Reihe von Argumenten und Fakten die Verursachung von obstruktiven Lungenkrankheiten durch landwirtschaftstypische inhalative Belastungen als biologisch plausibel erscheinen lassen, der direkte Beleg in Form eines Tiermodells für chronische obstruktive Lungenkrankheiten oder durch epidemiologische Längsschnittuntersuchungen allerdings fehlt.
Kohärenz
Hierunter versteht man, dass in einer allgemeinen Synthese die Evidenz aller Daten aus der Epidemiologie und dem Experiment bei zusammenfassender Betrachtung in die Schlussfolgerung eines tatsächlich kausalen Effekts mündet. Das Fazit der oben beschriebenen Datenlage lässt sich am ehesten dahingehend formulieren, dass die irritative und/oder toxische Verursachung von chronischen obstruktiven Lungenkrankheiten in der Landwirtschaft für bestimmte Tätigkeiten sowohl nach experimentellen als auch nach epidemiologischen Befunden als wahrscheinlich zu bezeichnen ist. Unklar sind aber bisher die tatsächlich ursächlichen Noxen im Rahmen dieser Tätigkeiten und deren jeweils einzeln oder in Kombination notwendige Dosis im Hinblick auf eine manifeste obstruktive Lungenkrankheit.
Besprechung und Schlussfolgerungen
Tab. [7] zeigt eine Zusammenfassung der Ausführungen in Form einer symbolhaften Darstellung des Fazits zu den einzelnen Kriterien für die Annahme eines Kausalzusammenhangs. Dabei wird deutlich, dass in der Mehrzahl der Antworten fraglich positive Aussagen vorliegen. Die in Querschnittsuntersuchungen festgestellten Erkrankungshäufigkeiten sowie die für Gesamtstaub, Endotoxin und Ammoniak belegten Dosis-Wirkungs-Beziehungen ergeben den für eine Berufskrankheit (hier: obstruktive Atemwegserkrankung chemisch-irritativer Genese) häufig geforderten Nachweis der verdoppelten Prävalenz nach 20 Jahren Beschäftigung in der Schweine- und Geflügelhaltung bzw. intensivem Kontakt mit Getreidestaub [[6], [5]]. Dabei ist von kumulativen Wirkungen verschiedener inhalativer Noxen auszugehen [[5], [14], [30]]. Wahrscheinlich ist auch, dass bei Einwirkung sehr hoher Schadstoffkonzentrationen zum Beispiel in Schweineställen bereits nach kürzerer Expositionszeit eine obstruktive Atemwegserkrankung auftreten kann.
Hinsichtlich der seltenen Anerkennung einer derartigen Berufskrankheit unter Beschäftigten in der Landwirtschaft ergeben sich angesichts dieser Datenlage mehrere Handlungsoptionen: Soll, wie bereits teilweise praktiziert, nach BK 4302 entschieden werden, müsste der Gutachter in jedem Einzelfall die kausale Beziehung unter Nennung des von ihm vermuteten kausal wirksamen Gefahrstoffes und seiner Wirkdosis begründen und deren Bedeutung im Einzelfall in Relation zu den in der Literatur festgehaltenen epidemiologischen Daten belegen. Dies dürfte oft schwierig sein, und es wäre interessant zu wissen, inwiefern das in den bisher bearbeiteten Gutachten geschehen ist. Hilfreich wäre es sicher, wenn in das diesbezügliche Merkblatt konkrete Hinweise zur Landwirtschaft eingefügt würden. Ein anderer, für die Einzelfallbearbeitung einfacherer Weg wäre, in Analogie zur Bronchitis der Bergleute eine eigene Berufskrankheiten-Ziffer zu schaffen. Diese könnte darauf basieren, dass bei den landwirtschaftlichen Expositionen stets eine sehr komplexe Mischexposition gegeben ist, in deren Rahmen die Staubbelastung von entscheidender oder zumindest wesentlicher Bedeutung ist. Bei diesem Vorgehen wäre es notwendig, die Verdopplungsdosis als dann anzuwendendes Grenzkriterium zu ermitteln und festzulegen.
Unabhängig von der Lösung der strittigen Kompensationsfragen besteht Einigkeit über den sofortigen Handlungsbedarf bezüglich einer intensivierten Primär- und Sekundärprävention chronischer obstruktiver Lungenkrankheiten in der Landwirtschaft. Dazu gehören die Notwendigkeit der Expositionsminderung (kleinere Ställe, teilweise offene Ställe, verbesserte Lüftung, Staubminderung, z. B. durch Bindung an Öl, Reduktion der Belastung durch reizende Güllegase) sowie die Durchführung arbeitsmedizinischer Vorsorgeuntersuchungen; dabei sollte besonderes Gewicht auf die Beachtung der individuellen Langzeitverläufe der spirometrischen Parameter gelegt werden. Die geltenden Luftgrenzwerte der genannten Gefahrstoffe bedürfen Überprüfungen, ggf. Aktualisierungen unter Berücksichtigung neuer klinischer und wissenschaftlicher Erkenntnisse. Derartige Überlegungen sind derzeit für Endotoxin international im Gange. Hinsichtlich der Staubkomponenten wird über die Existenz von Schwellen und eine Absenkung der Luftgrenzwerte national ebenso diskutiert wie über Ammoniak. Zu hoffen bleibt, dass epidemiologische Studien mit präziser Erfassung aller Expositionsfaktoren bessere Informationen über kombinierte Wirkungen liefern, die präventiv und hier v. a. für eine Grenzwertfestlegung unter Berücksichtigung dieser Kombinationseffekte nutzbar sind.
Tab. 7Übersicht zur Bewertung der Kausalitätskriterien für irritativ-toxische COLD in der Landwirtschaft
| 1. Stärke der Assoziation | (+) |
| 2. Konsistenz | ((+)) |
| 3. Spezifität | - |
| 4. angemessene zeitliche Beziehungen | + |
| 5. biologischer Gradient | (+) |
| 6. biologische Plausibilität | (+) |
| 7. Kohärenz | (+) |
| + erfüllt; (+) begrenzt erfüllt; ((+)) sehr begrenzt erfüllt; - nicht erfüllt |
