Organisationsentwicklung und regionales Management ambulanter Suchthilfe

Organisationsentwicklung und Case Management

Case Management wird im Sozial- und Gesundheitsbereich eingesetzt, um einzelne Behandlungsformen zu koordinieren, mit dem Ziel, eine einheitliche Unterstützung herzustellen. Es geht darum, den Ablauf einer Behandlung durch verschiedene Anbieter gemeinsam und fallbezogen zu bedenken. Die Zusammenarbeit der verschiedenen Berufsgruppen im Gesundheitswesen in der Form des Case Managements hat noch kaum Tradition. Die alte Gewohnheit, alles alleine zu bestimmen, wird heute vermehrt durch Leistungsvereinbarungen verdrängt, die einzelnen Fachstellen ihre Aufgaben zuweisen.

Die Perspektive ist ein Zusammenschluss von acht verschiedenen Fachstellen mit fünf verschiedenen Trägerschaften. In den Städten Solothurn und Olten gab es in den 90er Jahren - wenn auch nicht in gleichem Ausmaß wie in Zürich mit dem „Platzspitz” - offene Drogenszenen. Als Sofortmaßnahmen wurden Anlaufstellen für Drogenabhängige, wo Drogen steril injiziert werden konnten, oder Heroinabgabeprojekte, Gassenküchen sowie Arbeitsmöglichkeiten und Beratungsstellen geschaffen. Drogenabhängige sahen sich zu jener Zeit mit einer Vielzahl von Hilfsangeboten und Tagesstrukturen konfrontiert. So konnte es vorkommen, dass sich täglich mehrere Sozialarbeiterinnen und Sozialarbeiter verschiedener Einrichtungen mit dem gleichen Drogenabhängigen beschäftigten. In der Folge des allgemeinen Spardrucks versuchte der solothurnische Regierungsrat (Exekutive auf kantonalschweizerischer Ebene) mit einem neuen Konzept Doppelspurigkeiten in der Suchthilfe zu beheben. Der Regierungsrat verabschiedete ein entsprechendes Konzept mit vier Regionen der Suchthilfe und versah diese Regionen mit einem Leistungsauftrag, welcher sie verpflichten sollte, nach dem Modell des Case Managements zusammenzuarbeiten. Eine der beiden größeren Regionen ist die Region Solothurn (Nord-Westschweiz) mit 52 Gemeinden bzw. 90 000 Bürgern. Die Region Solothurn hat dank der überschaubaren Größe das Case Management konsequent umsetzen können: Insgesamt sind heute ca. 85 % der Klienten der regionalen Suchthilfe im Case Management erfasst.

Corporate Identity, Corporate Design und Informationstechnologie

Die juristische Voraussetzung für die Zusammenarbeit bildet die gemeinsame Trägerschaft mit der Rechtsform eines Vereins. Mit professioneller Unterstützung wurden das Erscheinungsbild, das Leitbild und die Kommunikationsinstrumente der Perspektive vereinheitlicht. Die Mitarbeitenden wurden in den Prozess mit einbezogen u. a. bei der neuen Namengebung „Perspektive Fachstellen für soziale Dienstleistungen”. Durch die Schaffung einer Corporate Identity und eines Corporate Design wurden die Grundlagen der Zusammenarbeit im Rahmen des Case Managements unterstützt. Alle Fachstellen der Perspektive arbeiten auf einem gemeinsamen PC-Netzwerk. Über jeden Klient wird ein Dossier erstellt. Der Zugang zu den Daten ist auf die Mitarbeitenden beschränkt, die direkt mit den Klienten in Kontakt stehen. Die Klienten werden über die Form der Datenerfassung informiert und müssen dem zustimmen, sofern sie Dienstleistungen der Perspektive beziehen wollen.

Wichtiges Bindeglied zwischen Öffentlichkeit, Privatwirtschaft und Suchtmittelabhängigen ist ein speziell zu diesem Zwecke geschaffener Förderverein. Dadurch können in der Region Solothurn täglich 30-50 Abhängige für kurze Arbeitseinsätze an Unternehmen und an Privatpersonen vermittelt werden.

Die Erfahrungen der ersten drei Jahre seit Bestehen der Perspektive haben gezeigt, dass mit dem Case Management nicht unbedingt Gelder einzusparen sind. Durch die vernetzte Arbeit werden jedoch die öffentlichen Mittel gezielt und dank des Controllings nachvollziehbar eingesetzt.

Case Management in der Perspektive

Das Angebot an Dienstleistungen nach der Arbeitsweise Case Management soll dazu führen, dass einzelne Hilfestellungen koordiniert erbracht werden. Damit das Ziel, die Dienstleistungen wirksam zu erbringen, erreicht werden kann, muss der Ablauf der Hilfeerbringung geplant werden und einem bestimmten Schema folgen (siehe Abb. 1). Klare, einheitliche Strukturen sind eine wichtige Voraussetzung für diese Arbeitsweise.

Abb. 1 Ablaufmodell Case Management.

Erschließung des Zugangs

Klienten, welche das Dienstleistungsnetz der Perspektive seit geraumer Zeit benutzen, können mit wenig Aufwand ins Verfahren des Case Managements aufgenommen werden. Schwierig gestaltet sich der Zugang zu den Personen, die die Angebote der Perspektive eigentlich brauchen würden, diese jedoch bisher nur vereinzelt nutzten. Nach Wendt ist das Anmeldeverfahren daraufhin zu durchleuchten, ob es unbeabsichtigt zu einer Selektion der Klientel führt [2]. Am Beispiel des niederschwelligen Angebots Anlaufstelle zeigt sich jedoch, dass Klienten mit der Aufnahme ins Case Management kaum Mühe haben.

Vereinbarung über die Zusammenarbeit Intake/Fallaufnahme

Alle Klienten werden beim Erstkontakt über das Case Management der Perspektive informiert und erhalten ein Informationsblatt (siehe Text am Ende des Beitrags). In der Perspektive erfolgt bei der Fallaufnahme die Erfassung der wichtigen Daten mittels des Klientenverwaltungsprogramms ABC+Q. Das Dokumentationssystem ABC + Q wird in der problemorientierten ambulanten Beratung und Therapie für das Controlling und Qualitätsmanagement eingesetzt. ABC+Q ermöglicht das systematische Erfassen und Evaluieren von Beratungs- und Therapieverläufen. Das Instrument wurde im Kontext von Jugend-, Eltern- und Erwachsenenberatung entwickelt und richtet den Fokus ausdrücklich auf Suchtprobleme. Die soziodemographischen Daten der Klientinnen und Klienten können abgelegt und ausgewertet werden. Gleichzeitig bietet es den Beraterinnen und Beratern die Möglichkeit der EDV-gestützten Journalführung und der Pendenzen- und Adressverwaltung. ABC+Q wurde vom Wissenschaftlichen Dienst der Suchthilfeorganisation ContactNetz in Bern entwickelt.

Peter von Splunteren vom niederländischen Nationalen Institut für Methodenentwicklung nennt zwei Ziele des Intake [2]:

1. Der Helfer informiert den Klienten über die Aufgabe und die Arbeitsweise der Institution.

2. Der Helfer entwirrt mit dem Klienten die Problematik und entscheidet danach, ob die Institution in seinem Fall ein Hilfeangebot machen kann.

Der Erstkontakt mit der Perspektive kann nur in einer der acht Fachstellen stattfinden. Mit dem Intake werden die Personalien, der Grund der Anmeldung, die aktuelle Situation, die beteiligten Personen und Institutionen usw. erfasst. Verantwortlich für das Intake sind die Mitarbeiter der jeweiligen Fachstellen. Gemeinsam mit dem Klienten nehmen sie eine erste Bedarfseinschätzung vor und übermitteln diese Daten via ABC+Q an den Koordinator des Case Managements. Dieser bestimmt für jeden Fall einen Case Manager. Der Case Manager nimmt mit dem Klienten Kontakt auf, koordiniert die weiteren Interventionen und ist für die Erfassung der Profile sowie das Ausfüllen der Zielvereinbarung und der Auswertung im ABC+Q verantwortlich.

Einschätzung der Situation und Bedarf an Dienstleistung

Bei der Bedarfseinschätzung werden Ressourcen und Defizite in verschiedenen Lebensbereichen erfasst. Mit dem „Assessment”[1] nimmt der Case Manager mit dem Klienten eine Einschätzung der Situation und des Bedarfs an Dienstleistungen vor. Die Hilfestellung kann nur dann wirksam und gezielt erbracht werden, wenn während der Zusammenarbeit wiederholt eine Bedarfseinschätzung vorgenommen wird.

Tab. 1 Auswertung Anlassprobleme im Erstgespräch (n = 225)
ABC+Q 2000

Anlassproblem-Bereich		Anzahl Nennungen	% der Fälle	% der Angaben	Angaben % der Fälle pro Bereich
1. Suchtmittelkonsum					69,3
Suchtmittelkonsum		89	39,6	19,6
Entzug		16	7,1	3,5
Abstinenz		35	15,6	7,7
Substitution		16	7,1	3,5
2. soziale Beziehungen					36,9
Familienbeziehungen		45	20,0	9,9
Erziehungsfragen		18	8,0	4,0
Partnerschaft		15	6,7	3,3
andere soziale Beziehungen		5	2,2	1,1
3. körperliche Gesundheit					16,4
psychisches Befinden		30	13,3	6,6
körperliche Gesundheit		2	0,9	0,4
Essverhalten		5	2,2	1,1
4. Ausbildung/Beruf/Finanzen					32,4
Ausbildung		14	6,2	3,1
Berufsarbeit		28	12,4	6,2
Finanzen		31	13,8	6,8
5. Bewältigung von Alltagsaufgaben					37,8
Wohnen		36	16,0	7,9
genügende Tagesstruktur		5	2,2	1,1
Umgang mit Justiz und Behörden		12	5,3	2,6
Bewältigen von Alltagsaufgaben		32	14,2	7,0
6. Information					6,2
angemessen informiert sein		14	6,2	3,1
7. Suizidgefährdung					-
Suizidgefährdung		-	-	-
8. Gewalt					1,8
Gewalt		4	1,8	0,9
anderes		3	1,3	0,7	1,3
total		455		100

Zielvereinbarung/Hilfeplan

Aufgrund der Bedarfseinschätzung werden Ziele festgelegt und ein Hilfeplan erstellt. Die Zielvereinbarung wie auch der Hilfeplan werden im Verlaufe des Prozesses überprüft und bei Bedarf angepasst. In der Zielvereinbarung werden die Art der Dienstleistung, der Umfang der zu erbringenden Leistungen und der Zeitrahmen festgehalten. Der Klient wird in seiner Verantwortung angesprochen, beim Entwurf des Hilfeplans aktiv mitzuwirken. Der Hilfeplan wird schriftlich festgehalten und von allen Beteiligten unterzeichnet. Spätestens nach sechs Monaten wird jede Zielvereinbarung mit allen Beteiligten überprüft. Der Klient und der Case Manager erhalten je ein Exemplar dieser Vereinbarung.

Durch die Zielvereinbarung wird dem Klienten der Zugang zu den in der Planung festgelegten Dienstleistungen ermöglicht. Alle Tätigkeiten und Kontakte im Zusammenhang mit dem Fall werden schriftlich festgehalten. Will der Klient oder die Klientin während der vereinbarten Dauer der Zielvereinbarung die Dienstleistungen verändern, muss vor dem Bezug dieser Leistungen die Vereinbarung überarbeitet werden.

Monitoring/Ergebnisbewertung

Der Case Manager muss über die Entwicklung der Klienten informiert sein. Alle wichtigen Ereignisse werden durch die Mitarbeitenden der Fachstellen im ABC+Q festgehalten. In regelmäßigen Abständen erfolgt gemeinsam mit den Beteiligten eine Kontrolle (Monitoring) der Zielvereinbarung. Die Auswertung der Hilfeplanung ermöglicht es, Schwachstellen zu erkennen und einen neuen angepassten Hilfeplan zu erstellen.

Nach der Auswertung wird festgelegt, ob und wie die Zusammenarbeit fortgesetzt wird. Wird sie fortgesetzt, muss eine neue Bedarfseinschätzung erfolgen und der gesamte Ablauf beginnt von neuem (Abb. 1).

Mit dem Klientenverwaltungsprogramm ABC+Q verfügt die Perspektive über ein detailliertes Klientenprofil und es können Aussagen über die geplanten und die effektiv erbrachten Dienstleistungen gemacht werden. Vor allem ist ersichtlich, welche Maßnahmen sich als erfolgreich herausgestellt haben.

Die Erfolgskontrolle ist zum einen für den Dienstleistungsnutzer wichtig, zum andern dient sie aber auch der Institution für den Rechenschaftsbericht gegenüber der Öffentlichkeit.

Umgang bei unkooperativem Verhalten

Falls sich Klientinnen oder Klienten unkooperativ verhalten, wird mit allen Beteiligten eine Sitzung vereinbart, an der das weitere Vorgehen geplant wird. Falls kein Konsens erarbeitet wird, entscheidet der Case Manager über das weitere Vorgehen. Diese Form der Zusammenarbeit verlangt von allen Beteiligten die Bereitschaft, über ihr angestammtes Arbeitsgebiet hinaus aktiv am Prozess der Klienten mitzuarbeiten. Wichtig ist, Ziele und Hilfestellungen so zu planen, dass sie für das gesamte Helfernetz Gültigkeit haben.

Maßgeschneidertes Case Management

Zur Sicherstellung des Case Managements müssen für einzelne Dienstleistungen individuelle Anpassungen vorgenommen werden.

Arbeitseinsätze

Alle Klienten der Perspektive „Arbeitseinsätze” werden ins Case Management aufgenommen. Als einzige Ausnahme gelten Klienten eines speziellen Beschäftigungsprogramms der Psychiatrie sowie Personen, die von der Bewährungshilfe an die Arbeitseinsätze vermittelt werden (gemeinnützige Arbeit statt Strafvollzug). Beim Intake werden die Klienten darauf aufmerksam gemacht, dass sie innerhalb von 14 Tagen nach Unterzeichnung des Rahmenarbeitsvertrages die Vereinbarung mit dem Case Manager gemacht haben müssen. Andernfalls sind sie nicht mehr berechtigt, die Dienstleistungen der Arbeitseinsätze in Anspruch zu nehmen. Der Arbeitsvertrag wird somit an die Zielvereinbarung des Case Managements geknüpft.

Abb. 2 Ablaufschema Case Management am Beispiel „Begleitetes Wohnen”.

Begleitetes Wohnen

Die Miete einer Wohnung des Begleiteten Wohnens kann nur mit einer gültigen Case Management-Vereinbarung angetreten werden. Die Zusammenarbeit im Rahmen des Case Managements ist im Vertrag für Begleitetes Wohnen geregelt.

Gassennahe Anlaufstelle

Alle Klientinnen und Klienten der Anlaufstelle werden ins Case Management aufgenommen. Wer keine weiteren Dienstleistungen der Perspektive nutzen will, erhält keinen Case Manager zugewiesen. Damit bleibt die Niederschwelligkeit des Zugangs zum Angebot der Gassennahen Anlaufstelle erhalten. Die Mitarbeiter der Anlaufstelle sind anstelle des Case Managers direkt für die Vereinbarungen des Case Managements zuständig.

Will ein Klient weitere Angebote der Perspektive nutzen, wird zuerst eine entsprechende Vereinbarung ausgearbeitet und ein Case Manager bestimmt. Damit stehen die anderen Dienstleistungen zur Verfügung.

Gassenküche

Der Betrieb der Gassenküche lässt kein eigentliches Intake zu. Das Gassenküchen-Team wird mittels Klientenliste über die Zuteilung des Case Managers informiert. Sie unterstützen das Case Management, indem sie die Benutzer regelmäßig auf die weiteren Dienstleistungen und das Case Management aufmerksam machen und bei Bedarf den Kontakt zu einem Case Manager herstellen.

Für die Angebote der Überlebenshilfe ist keine Vereinbarung notwendig. Bei unkooperativem Verhalten kann aber eine Dienstleistung eingeschränkt oder der Zugang verweigert werden.

Beratungsstellen

Alle Klientinnen und Klienten der Beratungsstellen werden ins Case Management aufgenommen.

Klienteninformation

Literatur

• 1 Wendt W R. Beitrag zum Jahresbericht der Perspektive Solothurn. 2001
• 2 Wendt W R. Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen. Eine Einführung Freiburg i. Br.; Lambertus Verlag 1999 2. Auflage: 105

1 Mit dem englischen Verb „to assess” ist der Vorgang einer kritischen Beurteilung und Bewertung eines Tatbestandes oder Sachverhalts bezeichnet.

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