Zusammenfassung.
Ziel der Studie: Die Studie hatte zum Ziel, die Steuerbarkeit, Stressreaktion und Hämodynamik bei Analgosedierung mit (S)-Ketamin/Propofol und (S)-Ketamin/Midazolam zu untersuchen. Methodik: Mit Zustimmung der Ethik-Kommission wurden 30 beatmete operative Intensivpatienten offen-kontrolliert untersucht. Bei initial kreislaufstabilen Patienten erfolgte die Analgosedierung mit (S)-Ketamin und Propofol (SK/P); initial kreislaufinstabile Patienten erhielten (S)-Ketamin und Midazolam (SK/M). Die Dosierungen betrugen 0,33 - 1 mg/kg KG/h (S)-Ketamin, 1 - 3 mg/kg KG/h Propofol bzw. 0,033 - 0,1 mg/kg KG/h Midazolam. Ziel der Analgosedierung war die Beatmungs-Toleranz bei erhaltener Weckbarkeit. Nach mindestens 12 h Analgosedierung erfolgte eine orientierende neurologische Untersuchung im Sinn eines Aufwachversuchs („diagnostisches Fenster”). Ergebnisse: Die biometrischen Daten und Erkrankungen waren in beiden Kollektiven insgesamt vergleichbar. Die Adaptation an die Beatmung gelang problemlos. In der SK/P-Gruppe waren 13 von 14 Patienten (93 %) nach etwa 16 h Analgosedierung weckbar-kooperativ und damit unmittelbar neurologisch zu beurteilen. Bei 16 Patienten des SK/M-Kollektivs kam es in zwei Fällen zur Selbstextubation; von den verbliebenen 14 Patienten waren 9 (64 %) unverzüglich neurologisch beurteilbar (p = 0,065). Die Benotung der Analgosedierung durch die Mitarbeiter des Pflegedienstes fiel im SK/P-Kollektiv insgesamt günstiger aus. Die SEF90 zeigte in beiden Gruppen eine betonte β-Aktivität und stieg im Verlauf signifikant an. Die an 6 Messzeitpunkten bestimmten endokrinen Stressparameter Adrenalin, Noradrenalin, ADH, ACTH und Cortisol lagen durchgehend über dem Normalbereich und fielen im Verlauf insgesamt signifikant ab (p < 0,05), wobei im SK/M-Kollektiv das ADH signifikant und Noradrenalin zumindest intitial deutlich über der Vergleichsgruppe lagen. Der systolische arterielle Druck war in beiden Kollektiven vergleichbar; die Herzfrequenz lag in der SK/P-Gruppe signifikant niedriger als im SK/M-Kollektiv (p = 0,001). Bei der neurologischen Beurteilung traten keine relevanten Änderungen der endokrinen oder Kreislaufparameter auf. Schlussfolgerung: Die Analgosedierung operativer Intensivpatienten mit SK/P weist hinsichtlich der Steuerbarkeit (problemlose Beatmung bei weckbar-kooperativem Patienten) Vorteile gegenüber der Kombination SK/M auf. Die endokrine Stressreaktion wird von beiden Verfahren gedämpft und nimmt im Verlauf insgesamt ab, wobei die durchgehend höheren ADH- und Noradrenalin-Konzentrationen unter SK/M-Analgosedierung eine bessere Kreislaufstabilität und ggf. geringeren Katecholaminbedarf erwarten lassen. Wegen der Ketamin-typischen β-Aktivität ist eine verlässliche Beurteilung der Sedierungstiefe mittels pEEG nicht möglich.
Analgosedation with (S)-Ketamine/Propofol vs. (S)-Ketamine/Midazolam: Control and Qualitiy of Sedation, Stress Response and Haemodynamic Reactions.
Objective: The study was undertaken to investigate the influence of two different regimens of analgosedation on control and qualitiy of sedation, stress response and haemodynamic parameters. Methods: After ethical approval, 30 surgical intensive care patients were investigated in an open, controlled design. Patients with initial cardiocirculatory stability received 0.33 - 1.0 mg/kg BW/h (S)-ketamine together with 1 - 3 mg/kg BW/h propofol (SK/P-group), whereas patients with impaired cardiocirculatory stability received 0.33 - 1.0 mg/kg BW/h (S)-ketamine and 0.033 - 0.1 mg/kg BW/h midazolam (SK/M-group). Analgosedation was titrated until tolerance of respirator treatment was achieved and the patient was asleep, but able to respond to simple commands. At least 12 h after beginning of analgosedation, a simple neurological examination (“diagnostic window”) was undertaken. Results: In both groups, biometric data and deseases were altogether comparable, and tolerance of respirator treatment was excellent. About 16 h after start of analgosedation, 13 of 14 patients (93 %) in the SK/P-group were immediately cooperative. In 2 of 16 patients of the SK/M-group, self extubation occured, and 9 of 14 remaining patients (64 %) were immediately cooperative (p = 0.065). Assessment of control and quality of analgosedation indicated slight advantages in SK/P-patients. SEF90 showed predominant β-activity in both collectives, which increased in the course of time. Adrenaline, noradrenaline, ADH, ACTH and cortisol were measured at 7 time points. All endocrine stress parameters were consistently above normal range, but decreased during the observation period (p < 0.05). In the SK/M-group, ADH was significantly and noradrenaline initially higher than in controls. Systolic arterial pressure was comparable, whereas heart rate was significantly lower in the SK/P-group (p = 0.001). No relevant changes of endocrine or haemodynamic parameters were observed at neurological examination. Conclusion: In surgical intensive care patients, analgosedation with SK/P showed some advantages over SK/M with respect to control and quality. The endocrine stress response was reduced by both regimens in course of time. Altogether higher levels of ADH and noradrenaline during SK/M-analgosedation let expect higher cardiocirculatory stability and possible reduction of catecholamine demand. Due to ketamine-typical β-activity, a reliable assessment of sedation by the pEEG is not possible.
Schlüsselwörter:
Analgosedierung - (S)-Ketamin - Steuerbarkeit - Stressreaktion - Hämodynamik
Key words:
Analgosedation - (S)-ketamine - Control and quality of sedation - Stress response - Haemodynamic response
Literatur
Heutige Anästhesieverfahren - Versuch einer Systematik. In: Kochs E, Krier C, Buzello W, Adams HA (Hrsg) Anästhesiologie. Stuttgart; Thieme 2001
Elektroenzephalographie, spinale und motorisch evozierte Potentiale. In: Jantzen JP, Löffler W (Hrsg) Neuroanaesthesie. Grundlagen - Neuromonitoring - Intensivmedizin. Stuttgart; Thieme 2000: 156-192
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