„Der rettende Dritte bei Übertragungs-/Gegenübertragungskatastrophen in der stationären Jugendlichen-Psychotherapie”

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

ich fühle mich geehrt durch die Möglichkeit, auf dieser historischen Tagung einige Gedanken zur Nutzung der triadischen Kompetenz für die Auflösung scheinbar auswegloser dyadischer Konstellationen während der stationären Psychotherapie mit schwerkranken Jugendlichen vortragen zu können.

Zuerst möchte ich den vielen danken, die mir und vielen meiner Kolleginnen und Kollegen den Zugang zur psychoanalytischen Arbeit mit Kindern und Jugendlichen ermöglicht haben, allen voran Jacques Berna, der in den 70-er Jahren regelmäßig als Supervisor nach Freiburg kam, ferner Frau Lore Schacht, die mit glasklarem klinischen Blick immer wieder auf unreflektierte Modifikationen des Settings aufmerksam machte, und schließlich Dieter Bürgin, der als Supervisor stets die Entwicklung des therapeutischen Prozesses im Auge hatte und bei schwerstkranken Patienten immer wieder zu kreativen Variationen des Settings im Dienste des therapeutischen Prozesses ermutigte.

Das folgende Einstiegsreferat beginnt mit einer theoretischen Einleitung, darauf folgen 2 Fallvignetten, danach schließt sich als Schlussfolgerung eine technische Empfehlung an, die dann in der Diskussion weiter besprochen werden kann.

Theoretische Vorbemerkungen

Als Freud das Psychoanalysieren zusammen mit dem Erziehen und Regieren zu den unmöglichen Berufen zählte, mag ihm auch vorgeschwebt haben, dass er mit der Konstellation einer dyadischen therapeutischen Beziehung, in der von den Beziehungspartnern die Beziehung selbst thematisiert wird, in eine Problematik geraten war, die in der Philosophiegeschichte, besonders der Geschichte der Logik und der Erkenntnistheorie sowie in der Mathematik zu starken Kontroversen geführt hatte und noch führen würde. Diese Diskussion, die im 20. Jahrhundert anhand der Bilder von Maurits Cornelis Escher, einem flämischen Graphiker, auch in der Kunst geführt wurde, ist auf brilliante Art dargestellt in dem Buch des amerikanischen Wissenschaftstheoretikers Douglas R. Hofstadter, welches 1979 unter dem Titel „Gödel, Escher, Bach - Ein Endloses Geflochtenes Band” auf deutsch erschienen ist und inzwischen in der 6. Auflage vorliegt. Hofstadter untersuchte in immer neuen Anläufen das Problem der „Selbstbezüglichkeit” und den, wie er es nennt, Wirrwarr, der entsteht, wenn Systeme auf sich selbst zurückgreifen, z.B, wie er es formuliert, die Wissenschaft, die die Wissenschaft erforscht, eine Regierung, die die Wahlergebnisse für oder gegen die Regierung prüft, eine Kunst, die den Regeln der Kunst Gewalt antut, und schließlich Menschen, die über ihren eigenen Geist nachdenken. Wir würden ergänzen, Dyaden, die über die dyadische Beziehung, deren Teil sie sind, zu kommunizieren versuchen. Solche logischen Spannungszustände sind als Aporien und Paradoxien beschrieben worden, und wenn man diese rückbezüglichen Schleifen systematisch durchdenkt, gerät man schnell in einen kognitiven Schwindelzustand, den Sie auf der bekannten Zeichnung von Escher von den beiden Händen nachvollziehen können. Die Lösung in diesem konkreten Fall, wo sozusagen eine dyadische selbstreferentielle, zirkuläre, schwindelverursachende Verschränkung besteht, ist eine dritte Position, ein Außenstandpunkt, eine Meta-Ebene, eine höhere erkenntnistheoretische Warte, ein höherer erkenntnistheoretischer Punkt, von dem aus die Aporie in der unteren Hierarchieebene thematisiert werden kann. Analoge erkenntnislogische Triangulierungen sind von Bateson und Mitarbeitern als Ausweg aus einer dyadischen Beziehungsfalle, einer Double-bind-Situation, durch die Fähigkeit zur Meta-Kommunikation über die dyadische Falle beschrieben worden.

Es ist auch aus philosophischer Perspektive außerordentlich interessant, jetzt, 100 Jahre nach Entwicklung der Psychoanalyse, nachzuzeichnen, wie Freud versucht hat, aus dieser Aporie, die einer solchen dyadischen Beziehung droht, wenn die Beziehungspartner über ihre Beziehung sprechen, herauszukommen - wenn Sie so wollen, herauszuspringen - indem er systematisch triadische Elemente einführte, von denen ich nur einige aufzählen will:

1. Die therapeutische Ich-Spaltung beim Analytiker, in der das erlebende Ich des Therapeuten, welches dyadisch mit dem Ich des Patienten kommuniziert, reflektiert und damit trianguliert wird durch das beobachtende Ich des Therapeuten. Spiegelbildlich soll dasselbe beim Patienten stattfinden, was nur möglich ist, wenn ein hinreichend gutes Arbeitsbündnis ein solches Experiment der reflektierenden Selbstranszendierung einer dyadischen Beziehung erlaubt, das heißt das Sprechen in der Dyade über die Dyade. Dies ist ein selbstbezüglicher Vorgang, der, der wie oben schon erwähnt, sonst nur als Aporie oder Paradoxie oder als schwindelerregende Unlogik bezeichnet werden kann.

2. Die zweite Möglichkeit der Triangulierung der therapeutischen Dyade ist für Freud die Selbsterfahrung des Therapeuten, weil auch hier mit einem realen Dritten, nämlich dem Lehranalytiker, über die therapeutische Dyade des Lehranalysanden mit seinem jeweiligen Patienten gesprochen werden und damit die therapeutische Ich-Spaltung beim Therapeuten verfeinert werden kann.

3.  Ein dritter Sprung aus den Gefahren einer zirkulären Dyade ist eine regelmäßige Supervision oder Intervision, wodurch im Therapeuten ein weiteres trianguläres Element etabliert wird.

Beim Patienten kann ein Ausweg aus seiner dyadischen Verstrickung, z. B. in Form der Übertragungsneurose, durch Übertragungsdeutungen des Analytikers erfolgen. Dies ist alles nur möglich, wenn der Patient gesund genug und das Arbeitsbündnis stabil genug ist, um dem Patienten den Übertragungscharakter, also die „falsche Verknüpfung”, demonstrieren zu können.

Bei neurotischen Patienten ist diese Quadratur des Kreises hinreichend möglich, und man kann sagen, dass Freud eine geniale klinische und erkenntnistheoretische Kompromisslösung gefunden hat, um im System der dyadischen therapeutischen Beziehung genügend Triangulierungsmöglichkeiten zu etablieren.

Was aber passiert, wenn dieses hochklomplexe dyadische System, das für „normalneurotische” Patienten hinreichend handhabbar ist, unter bestimmten Bedingungen entgleist?

Was geschieht, wenn die therapeutische Ich-Spaltung beim Patienten hinweggespült wird und der Patient für Übertragungsdeutungen nicht mehr erreichbar und der therapeutische Raum zerstört ist?

Was passiert, wenn das Deutungsinstrument nicht mehr funktioniert, weil es keinen archimedischen Punkt mehr gibt, von dem aus der Therapeut hilfreich, z. B. durch Übertragungsdeutungen intervenieren kann?

Solche malignen Zirkulärprozesse zwischen Therapeut und Patient sind jedem von uns, der längere Zeit im therapeutischen Feld gearbeitet hat, sowohl aus eigener Erfahrung als auch durch Erzählungen von Patienten und Kollegen, bekannt. Es sind die festgefahrenen Therapien, die oft nach jahrelanger maligner Verstrickung zum Abbruch führen, manchmal mit lautem Knall, manchmal in deprimierter Resignation. Eine Dekonstruktion inadäquater, pathologischer Denk- und Fühlschemata ist nicht mehr möglich, die Beziehung ist entgleist, beide Beziehungspartner stecken in einer ausweglosen Situation, im Clinch, im Sumpf, in Verstrickung, in feindseliger Abhängigkeit etc.

Was könnte jetzt noch helfen, wenn die inneren Triangulierungsmöglichkeiten erschöpft sind? Gibt es eine Chance für einen von außen kommenden rettenden Dritten?

Fallbeispiele

Ich möchte nun im kasuistischen Teil zwei Fallvignetten aus unserer Jugendstation vorstellen.

• Der 17-jährige Jonathan war mit einer massiven destruktiven und autodestruktiven Problematik auf die Jugendstation aufgenommen worden.

Im ersten Honeymoon fand die Psychotherapie mit einer Therapeutin auf der Basis eines erfreulich guten Arbeitsbündnisses statt. Nach wenigen Wochen kam es jedoch zum Wetterumschwung, negative Übertragungselemente summierten sich, die Therapeutin wurde in den Augen des Patienten immer mehr zur bösen frühen versagenden desinteressierten, ja geradezu verfolgenden Mutter. Der Patient, diagnostisch auf Borderline-Niveau, begann mit massiven verbalen Attacken, die sich zu massiven verbalen Bedrohungen der Therapeutin steigerten, so dass die Therapeutin sich zunehmend auch auf der Realebene bedroht fühlte; dies war durchaus keine reine Fantasie, weil der Patient in seiner Anamnese mehrere aggressive Durchbrüche realisiert hatte. Die Frage war jetzt, ob der Patient in dieser Situation zum Schutz der Therapeutin entlassen werden sollte, was nicht nur einen schlimmen Abbruch einer stationären Behandlung für den Patienten bedeutet, sondern auch kein definitives Ende der Bedrohung gebracht hätte, weil der Patient der Therapeutin auch außerhalb der Klinik und für die Zeit nach einer Entlassung üble Racheaktionen angedroht hatte.

Ich selbst hatte den Jugendlichen in einer früheren Phase zu einem meiner auf der Jugendstation üblichen einstündigen Interviews gesehen; in diesem Interview hatte er, der schon viele Gewaltausbrüche hinter sich hatte, sich als sehr verletzlich und sensibel beschrieben und noch über eine gute Beziehung zu seiner Therapeutin berichtet. Ich hatte ihn ermutigt, diese sensible Seite weiter mit seiner Therapeutin zu besprechen und mit ihr auch herauszufinden, was ihn im Laufe seiner Kindheit so furchtbar wütend gemacht habe.

Vor dem Hintergrund der Bedrohung der Therapeutin und eines einstündigen, aus meiner Sicht guten, Gespräches mit dem Jugendlichen, entschloss ich mich zu einer raschen Intervention auf der Jugendstation, indem ich mit der Therapeutin und dem Jugendlichen besprach, dass ich gern eine Stunde mit beiden zusammen sprechen wollte. Beide waren einverstanden.

Ich begann das Gespräch damit, dass ich sagte, ich hätte von beiden gehört, sowohl von der Therapeutin als auch von Jonathan, dass sie ursprünglich eine gute, vertrauensvolle Gesprächssituation gehabt hätten, und dass ich jetzt gern verstehen wollte, warum die Beziehung sich jetzt so entwickelt habe. Jonathan brachte eine Reihe von Vorwürfen, deren verzerrender Übertragungscharakter deutlich war. Als die Therapeutin ihre Gegenposition demgegenüber stellte, wurde dies vom Patienten nur als zusätzliche Unverschämtheit gewertet und zurückgewiesen. Daraufhin versuchte ich, in diesem Dreiergespräch herauszuarbeiten, dass Jonathan wohl durch verschiedene Ereignisse, z. B. Stundenverschiebungen der Therapeutin etc. deswegen wahnsinnig explodiere, weil ihn dies an frühere Erlebnisse mit den eigenen Eltern, vor allem der Mutter, erinnere, und dass er auf gewisse Sachen, auch wenn diese gar nicht so gemeint seien, extrem allergisch reagiere und jetzt deswegen eine solche Riesenwut auf die Therapeutin entwickelt habe, weil sie ihn in manchen Aspekten an seine Mutter erinnere, dass also in den Gesprächen mit der Therapeutin die ganze Mutter-Wut hochgekommen sei. Nach einem langen Ringen waren wir am Ende soweit gekommen, dass für seine Rage wieder ein psychogenetischer Kontext formulierbar geworden war, wodurch der Übertragungshass nachließ und damit auch die Rachedrohungen verschwanden.

• Der zweite Fall ist ein 17-jähriges Mädchen mit einer schweren Anorexie, verbunden mit massivem selbstverletzenden Verhalten und auch immer wieder geäußertem massiven Selbsthass. Sie sagte, sie sei „Scheiße”, sie sei nicht vom Teufel besessen, sondern sie sei sogar der Teufel selbst.

Der Hintergrund war eine schwere Neurodermitis-Erkrankung in den ersten Lebensjahren, die zu fürchterlicher Verzweiflung, Wut gegen die nicht-helfen-könnende Mutter, Hass auf den eigenen Körper und Verlassenheitsängsten geführt hatte.

In der stationären Psychotherapie, die anfangs sich gut zu entfalten schien, setzte sie die Therapeutin zunehmend durch Schweigen und abwertende Äußerungen schachmatt. Die Therapeutin empfand die Stunden nur noch als Quälerei und schwankte zwischen tiefem Selbstzweifel, Ohnmacht und Wut. Die Patientin wollte die Therapie abbrechen und den stationären Rahmen verlassen, an eine Wiederaufnahme war nicht zu denken.

Auch vor dem Hintergrund der Tatsache, dass ich die Therapeutin, die erst wenige Monate vorher mit ihrer Tätigkeit auf der Jugendstation begonnen hatte, für therapeutisch begabt hielt und nicht wollte, dass sie mit einem solchen desolaten Therapieverlauf mit Abbruch konfrontiert war, verabredete ich mit der Therapeutin, der Patientin und ihrer Familie, dass ich nach der Entlassung ambulant versuchen wollte, die Gründe für dieses komplette Scheitern der stationären Therapie mit dieser Therapeutin herauszufinden, um dann zu überlegen, ob eine Wiederaufnahme auf die Station und Fortsetzung der Therapie durch diese Kollegin denkbar sein könnten.

In regelmäßigen ambulanten Sitzungen konzentrierte ich mich ausschließlich auf den Fokus der Entwicklung dieser massiven negativen Übertragung und versuchte herauszufinden, ob es Vorläufer dieses abgrundtiefen Misstrauens, das sich jetzt gegen die Therapeutin gerichtet hatte, in der Lebensgeschichte geben könnte. Es wurde bald deutlich, dass die Patientin ihrer Mutter, die zwischendurch idealisiert worden war, eigentlich nie getraut hatte, da sie ihr in ihren schlimmen Neurodermitis-Nächten nicht nur nicht ausreichend geholfen, sondern manchmal verbal und averbal signalisiert habe, dass ihr alles zuviel werde. Außerdem hatte die Patientin die Vorstellung entwickelt, sie sei so böse, dass sie eh keine Hilfe verdient habe; so konnte sie auch nicht glauben, dass sich die Therapeutin um ihre Gesundung bemühen würde.

Nach etwa 2 Monaten ambulanter Klärung der Entwicklung der negativen Übertragung aus der Lebensgeschichte der Patientin kamen wir zu dem Punkt, wo die Patientin sagte, ab jetzt könne sie sich die Wiederaufnahme der Psychotherapie durch die vorherige Psychotherapeutin vorstellen, weil sie die Therapeutin wohl falsch gesehen habe. Die Therapeutin, immer noch verschreckt durch die massivste negative Übertragung während des stationären Aufenthaltes, zögerte, ob sie sich nochmals auf die Therapie einlassen sollte. Wir besprachen dann in einem Dreiergespräch (Therapeutin, Patientin, ich) die Entwicklung der negativen Übertragung aus der Lebensgeschichte, so dass ab dann wieder ein therapeutischer Rahmen mit einem ausreichenden Arbeitsbündnis konstituiert war und eine stationäre Wiederaufnahme und Fortsetzung der Psychotherapie bei der früheren Therapeutin vereinbart werden konnte.

Schlussfolgerungen

Diese Fallvignetten zeigen, dass bei entgleisenden therapeutischen Beziehungen, in denen ein ursprünglich vorhandenes Arbeitsbündnis hinweggespült und der therapeutische Raum zerstört worden ist, die reale Intervention eines signifikanten Dritten, in gewissem Sinne eines nichtkontaminierten Therapeuten, den Patienten veranlassen kann, eine „Dezentrierung”, um mit Piaget zu sprechen, von einer generalisierenden negativen Übertragung vorzunehmen, eine Dekonstruktion, um Gottfried Fischer zu zitieren, so dass ein Arbeitsbündnis und damit auch ein therapeutischer Raum wiederhergestellt werden können. Selbst wenn es trotzdem nicht mehr zur Fortsetzung der therapeutischen Arbeit kommt, ist ein solches Gespräch als Abschlussintervention nützlich, damit keine unnötigen therapeutischen Trümmerfelder zurückbleiben, sondern ein fairer, in gewissen Sinne versöhnender Abschluss gefunden werden kann, der im Zweifelsfalle die Voraussetzung für die Wiederaufnahme eines therapeutischen Prozesses bei einem anderen Therapeuten ist. Frederick Wyatt hat betont, dass die letzte Aufgabe beim Scheitern einer therapeutischen Beziehung darin besteht, dem Patienten noch die Möglichkeit zu erleichtern, mit einer anderen Person einen erneuten therapeutischen Prozess zu wagen.

Diese Art der realen Triangulierung in schweren therapeutischen Beziehungskrisen wird meines Erachtens viel zu selten gewählt. Ich würde noch einen Schritt weiter gehen und sagen, dass immer dann, wenn sich die irreversible Entgleisung einer dyadischen therapeutischen Beziehung entstanden ist oder sich ankündigt, die durch Interpretationen des Therapeuten nicht mehr eingeholt werden kann, eine reale Triangulierung durch einen nichtkontaminierten Dritten zu empfehlen ist. Dies kann z. B. dadurch geschehen, dass ein Therapeut dem Patienten empfiehlt, die jetzige dyadische therapeutische Beziehung für eine gewisse Zeit zu unterbrechen, ein „therapeutisches Moratorium” einzulegen, damit der Patient in der Zwischenzeit einige Gespräche mit einer nicht kontaminierten dritten therapeutischen Person, auf die man sich dann einigen müsste, führen kann. Eine solche offensiv vom Therapeuten angebotene Triangulierung, in der Organmedizin inzwischen selbstverständlich als Einholung einer „Second Opinion” kann die letzte Chance für den Patienten und den Therapeuten sein, eine Fortsetzung der therapeutischen Mesalliance oder aber auch einen Abbruch zu verhindern, was beides sowohl für den Patienten, als auch für den Therapeuten immer sehr belastend ist.