Grundlagen der enteralen Ernährung, Sondentechniken, PEG[1]

Zusammenfassung

Die Tumorkachexie ist ein heterogenes und dynamisches Phänomen. 30 - 50 % aller onkologischen Patienten sind mangelernährt. HNO-Karzinompatienten zählen unter klinischer Sicht eindeutig zu den Risikopatienten. Als wesentliche Ursache der Malnutrition ist bei HNO-Karzinompatienten die verminderte bzw. unzureichende Energie- und Nährstoffaufnahme, bedingt durch Schmerzen beim Schlucken und durch Stenosierung der oberen Schluckstraße, anzusehen. Mangelernährung erweist sich als prognostisch ungünstiger, häufig auch als therapielimitierender Faktor. 70 % aller von der AG Endoskopie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie befragten Univ.-HNO-Kliniken bestätigten einen klinisch relevanten Gewichtsverlust von 3 - 10 kg während der onkologischen Kausaltherapie bei ihren Patienten. Die Sondenernährung mit flüssigen Formuladiäten ist die effektivste und risikoärmste Möglichkeit der Langzeitanwendung und sollte bereits prätherapeutisch unabhängig von der geplanten onkologischen Kausaltherapie wirksam werden. Die über eine perkutan endoskopisch kontrollierte Gastrostomie (PEG) applizierte Ernährungssonde stellt zunehmend die Alternative zur nasogastralen Sonde dar. Zwei grundsätzliche Verfahren der PEG finden Verwendung: die transorale Fadendurchzugsmethode und die Direktpunktion. Bei der Direktpunktionsmethode ist im Gegensatz zur Fadendurchzugsmethode eine iatrogene Verschleppung von Karzinomzellen aus der Primärtumorlokalisation mit anschließender Implantation in Magen- oder Bauchwand mit Sicherheit ausgeschlossen. An der Univ.-HNO-Klinik Magdeburg haben wir uns zugunsten der Direktpunktionsmethode entschieden und diese seit 1991 in interdisziplinärer Zusammenarbeit mit der Univ.-Klinik für Gastroenterologie Magdeburg erfolgreich bei 660 Patienten mit einem fortgeschrittenen Karzinom der oberen Schluckstraße praktiziert. Schwere PEG-abhängige abdominale Komplikationen waren mit 0,5 % ausgesprochen selten. Die enterale Ernährung über die PEG, mit der der Ernährungszustand konstant gehalten bzw. gebessert werden konnte, wurde von 83 % der Patienten mit einer guten Compliance bedacht. 36 % der Patienten waren vor der PEG-Anlage und vor Beginn der onkologischen Kausaltherapie mangelernährt (BMI unter 20 kg/m²). Die Hälfte der Patienten gab anamnestisch in den letzten 6 Monaten vor Diagnose der Tumorerkrankung einen Gewichtsverlust an, der größer als 10 % des errechneten IKG war. 97 % der Patienten klagten prätherapeutisch über eine dysphagiebedingte verminderte oder gestörte Nahrungsaufnahme. Die verschiedenen PEG-Sondentechniken mit Vor- und Nachteilen sowie ernährungsmedizinische Aspekte in der Onkologie werden am Magdeburger Patientengut dargestellt und diskutiert.

Fundamentals of Enteral Feeding, Tube techniques, PEG

Cachexia of malignancy is a heterogenous and dynamic phenomenon. Thirty to fifty percent of all oncologic patients suffer from malnutrition. Patients with ENT carcinomas, from the clinical view-point, are clearly high-risk patients. Essentially, malnutrition in ENT carcinoma patients is attributable to reduced or even insufficient energy supply and intake of nutrients as a result of pain experienced in swallowing and constrictions of the upper swallowing tract. Malnutrition has turned out to be a factor entailing an unfavourable prognosis and, frequently, limiting a therapy. In a survey conducted by the Endoscopy Working Group of the German Society for Otorhinolaryngology, Head and Throat Surgery, 70 % of the university ENT hospitals confirmed that their patients experienced a clinically relevant weight loss in the range from 3 to 10 kg during oncologic causal treatment. Tube feeding with liquid formula diets is the most efficient, least-risk approach to long term use, and should already be adopted prior to therapy irrespective of scheduled oncologic causal therapy. The feeding tube placed by percutaneous endoscopically controlled gastrostomy is increasingly becoming an alternative to a nasogastric tube. Two basic PEG techniques have been employed: 1. the transoral pull technique and 2. direct puncture. In direct puncture, as distinct from the pull technique, iatrogenic dispersal of tumour cells from the primary location of the tumour with subsequent implantation in the gastric or abdominal wall is definitely ruled out. In the ENT Clinic of Magdeburg University, we decided to adopt direct puncture and, since 1991, this technique has been used in interdisciplinary co-operation with the Magdeburg University Clinic of Gastroenterology and successfully employed in 660 patients with advanced carcinomas of the upper swallowing tract. Severe PEG-induced abdominal complications were extremely rare, observed in as little as 0.5 % of the cases. For enteral feeding through PEG which maintained or even improved the nutritional status, good compliance was noted in 83 % of the patients. Prior to PEG and oncologic causal therapy, 36 % of the patients showed malnutrition (BMI < 20 kg/m²). At the stage of anamnesis half of the patients indicated that, for the past six months prior to diagnosis of the tumour, they had experienced a weight loss of more than 10 % of the calculated ideal body weight. Prior to therapy, 97 % of the patients complained of dysphagia-induced reduced or impaired food intake. The various PEG tube techniques, along with their pros and cons, as well as nutritional aspects in oncology are presented for the Magdeburg patients and discussed.

Tumorbedingte Mangelernährung - Ernährungszustand - Enterale Ernährung - PEG im Direktpunktionsverfahren

Tumour-induced dysphagia - Body-Mass-Index - Cachexia - Enteral feedings - Direct puncture - Percutaneous endoscopically - Controlled gastrostomy

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1 Auszugsweise vorgetragen auf der 71. Jahresversammlung der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie, Berlin, 13. - 18. Mai 2000.