Geburtshilfe Frauenheilkd 2001; 61(8): 559-568
DOI: 10.1055/s-2001-16934
Übersicht

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Anorektale Inkontinenz als Folge der vaginalen Geburt

Anorectal Incontinence as a Sequela of Vaginal DeliveryA. Faridi1 , S. Willis2 , V. Schumpelick2 , W. Rath1
  • 1 Universitätsfrauenklinik, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen
  • 2 Chirurgische Universitätsklinik, Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen
Further Information

Publication History

Publication Date:
04 September 2001 (online)

Zusammenfassung

Die traumatische Schädigung des Beckenbodens durch die Geburt ist die häufigste Ursache für eine Stuhlinkontinenz, die aus Scham häufig weder dem Partner noch dem behandelnden Arzt gegenüber offenbart wird. Verschiedene Untersuchungen haben gezeigt, dass es unter der Geburt zu Verletzungen des analen Schließmuskels und zu Nervenschäden durch Überdehnung des Beckenbodens kommen kann. Durch die anale Sonographie konnte bei 30 % der Erstgebärenden ein okkulter Sphinkterschaden nachgewiesen werden. Ein Drittel dieser Patientinnen entwickelt nach der Entbindung eine Stuhl- oder Urgeinkontinenz; die tatsächliche klinische Bedeutung dieser Defekte kann erst durch Langzeitbeobachtungen beurteilt werden. 19 - 58 % der Frauen mit Dammrissen III° oder IV°, die sich bei 0,4 - 7 % der Geburt ereignen, leiden bis zu sechs Monate postpartal unter einer Stuhlinkontinenz, die noch Jahre später bei bis zu 30 % der Frauen persistiert. Durch eine erneute vaginale Geburt erhöht sich bei diesen Frauen das Risiko für eine anale Inkontinenz. Lässt sich sonographisch ein persistierender Schaden darstellen oder liegt bereits eine Stuhlinkontinenz vor, sollte der elektive Kaiserschnitt diskutiert werden. Nach Sectio caesarea konnten keine klinisch relevanten Beckenbodenschäden nachgewiesen werden. Eine Reduzierung schwerer Sphinkterschäden ist durch eine restriktive Indikationsstellung zur Episiotomie und die vorzugsweise Verwendung der Vakuumglocke gegenüber der Zange zu erreichen. Frauenärzte und Ärzte anderer Fachrichtungen müssen sich über die Bedeutung der analen Dysfunktion als Folge der vaginalen Geburt bewusst sein und sind aufgefordert, aktiv zur Prävention und Früherkennung einer Stuhlinkontinenz beizutragen.

Summary

Obstetric trauma is the most common cause of anal incontinence in women. Incontinence is usually for gas, but some women are incontinent of solid or liquid stool. Women are frequently too embarrassed by anal incontinence to raise the issue with a physician. Vaginal delivery can result in direct muscular injury to the anal sphincter and indirect neurologic injury to the pelvic floor. Anal endosonography has shown a 30 % rate of occult sphincter defects in women after their first vaginal delivery. About a third of these women develop anal incontinence or urgency, but the long-term clinical significance of these findings is unclear. Routine mediolateral episiotomy does not protect against anal sphincter trauma and midline episiotomy is associated with an increased rate of sphincter tears. Overall, anal sphincter tears occur at 0.4 % to 7 % of deliveries. About 19 % to 58 % of these women are incontinent at 6 months and symptoms can persist in up to 30 %. Subsequent vaginal deliveries after an anal sphincter tear increase the risk of anal incontinence. Elective cesarean delivery should be discussed with women with a persistent sphincter defect or transient fecal incontinence. Cesarean delivery is not associated with clinically significant long-term pelvic floor morbidity. Methods to prevent perineal trauma during vaginal delivery include restricting episiotomy and using vacuum extraction instead of forceps delivery. Obstetricians should be aware of the prevalence of and risk factors for the development of fecal incontinence and ask patients specifically about urinary and anal incontinence.

Literatur

  • 1 Alexander A A, Liu J B, Merton D A, Nagle D A. Fecal incontinence: transvaginal US evaluation of anatomic causes.  Radiology. 1996;  199 529-532
  • 2 Allen R E, Hosker G L, Smith A RB, Warrell D W. Pelvic floor damage and childbirth: a neurophysiological study.  Br J Obstet Gynaecol. 1990;  97 770-779
  • 3 Al-Mufti R, McCarthy A, Fisk N M. Obstetricians' choice and mode of delivery.  Lancet. 1996;  347 544
  • 4 Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group . Routine vc selective episiotomy: a randomised controlled trial.  Lancet. 1993;  342 1517-1518
  • 5 Barrett G, Pendry E, Peacock J, Victor G, Thakar R, Manyonda I. Women's sexuality after childbirth: a pilot study.  Arch Sex Behav. 1999;  28 179-191
  • 6 Bek K M, Lauerberg S. Risks of anal incontinence from subsequent vaginal delivery after a complete obstetric anal sphincter tear.  Br J Obstet Gynaecol. 1992;  99 724-726
  • 7 Bruch H P, Schiedeck T, Herold A. Inkontinenz. Pathophysiologie. Fuchs KH, Stein HJ, Thiede A Gastrointestinale Funktionsstörungen. Diagnose, Operationstechniken, Therapie. Berlin; Springer 1997
  • 8 Buekens P, Lagasse R, Dramaix M, Wollast E. Episiotomy and third-degree tears.  Br J Obstet Gynaecol. 1985;  92 820-823
  • 9 Carroli G, Belizan J, Stamp G. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. 
  • 10 Chaliha C, Sultan A H. Midline episiotomy and anal incontinence.  BMJ. 2000;  20 1601
  • 11 Chaliha C, Stanton S L, Sultan A H. Antenatal prediction of postpartum urinary and fecal incontinence.  Obstet Gynecol. 1999;  94 689-694
  • 12 Coats P M, Chan K K, Wilkins M, Beard R J. A comparison between midline and mediolateral episiotomies.  Br J Obstet Gynaecol. 1980;  87 408-412
  • 13 Cook T A, Mortensen N J. Management of faecal incontinence following obstetric injury.  Br J Surg. 1998;  85 293-299
  • 14 Deen K I, Williams J G, Olliff J, Keighley M RB. The prevalence of anal sphincter defects in faecal incontinence: a prospective endosonic study.  Gut. 1993;  34 685-688
  • 15 DeLancey J O, Toglia M R, Perucchini D. Internal and external anal sphincter anatomy as is relates to midline obstetric lacerations.  Obstet Gynecol. 1997;  90 24-27
  • 16 de Leeuw J W, Struijk P C, Vierhout M E, Wallenburg H CS. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery.  Br J Obstet Gynaecol. 2001;  108 383-387
  • 17 Donnelly V, Fynes M, Campbell D, Jophnson H, O'Connell P R, O'Herlihy C. Obstetric events leading to anal sphincter damage.  Obstet Gynecol. 1998;  92 955-961
  • 18 Donnelly V, Campbell D, Jophnson H, O'Herlihy C, O'Connell P R. The effects of instrumental delivery and third degree tear on anal sphincter function in primiparas. International Continence Society, Sydney 1995, Abstract; S. 95. 
  • 19 Dudenhausen J W, Rumler-Detzel P. Die Schnittentbindung auf Wunsch der Schwangeren - permissive Geburtshilfe oder akzeptabel als selbstbestimmte Geburt?.  Z Geburtsh Neonatol. 2000;  204 125-127
  • 20 Eason E, Feldman P. Much ado about a little cut: is episiotomy worthwhile?.  Obstet Gynecol. 2000;  95 616-618
  • 21 Eberhard J, Geissbühler V. Influence of alternative birth methods on traditional birth management.  Fetal Diagn Ther. 2000;  15 283-290
  • 22 Faltin D, Boulvain M, Irion O, Bretones S, Stan C, Weil A. Diagnosis of anal sphincter tears by postpartum endosonography to predict fecal incontinence.  Obstet Gynecol. 2000;  95 643-647
  • 23 Faridi A, Willis S, Schelzig P, Schumpelick V, Rath W. Occult sphincter defects due to childbirth: a prospective study.  Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol. 2000;  91 19
  • 24 Faridi A, Rath W. Anal incontinence after vaginal delivery: a prospective study in primiparous women.  Br J Obstet Gynecol. 1999;  106 1107
  • 25 Faridi A, Willis S, Schelzig P, Karasu T, Schumpelick V, Rath W. Auswirkungen von Schwangerschaft und Geburt auf die Morphologie und Funktion des anorektalen Kontinenzorgans.  Gynäkol Geburtshilfl Rundsch. 1999;  39 109
  • 26 Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell P R, O'Herlihy C. A randomized clinical trial comparing overlap with approximation repair of third-degree obstetric tears.  Am J Obstet Gynecol. 2000;  183 1220-1224
  • 27 Fynes M, Donnelly V S, O'Connell P R, O'Herlihy C. Cesarean delivery and anal spincter injury.  Obstet Gynecol. 1998;  92 496-500
  • 28 Gaisbauer G. Anmerkung zum Urteil des OLG Oldenburg vom 27. 10. 1992. VersR (1993) 1235 und VersR (1994) 432. 
  • 29 Gaisbauer G. Der Dammschnitt im Spiegel der Rechtsprechung.  Frauenarzt. 1991;  32 509
  • 30 Gjessing H, Backe B, Sahlin Y. Third degree obstetric tears; outcome after primary repair.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1998;  77 736-740
  • 31 Green J R, Soohoo S L. Factors associated with rectal injury in spontaneous deliveries.  Obstet Gynecol. 1989;  73 732-738
  • 32 Gupta J K, Nikodem V C. Women's position during second stage of labour (Cochrane review). Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. 
  • 33 Hillebrenner J, Wagenpfeil S, Schuchardt R, Schelling M, Schneider K TM. Erste klinische Erfahrungen bei Erstgebärenden mit einem neuartigen Geburtstrainer Epi-no®.  Z Geburtsh Neonatol. 2001;  205 12-19
  • 34 Hirsch H A. Episiotomie und ihre Komplikationen.  Z Geburtsh Neonatol. 1997;  201 5562
  • 35 Hirsch H A. Episiotomie und Dammriss. Stuttgart; Thieme 1989
  • 36 Hodnett E D. Continuity of caregivers for care during pregnancy and childbirth (Cochrane review). Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software. 
  • 37 Husslein P, Langner M. Elektive Sektio vs. vaginale Geburt - ein Paradigmenwechsel in der Geburtshilfe.  Gynäkologe. 2000;  33 849-856
  • 38 Johanson R B, Menon B KV. Vacuum extraction versus forceps for assisted vaginal delivery (Cochrane review). Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford: Update Software. 
  • 39 Kabiru W N, Jamieson D, Graves W, Lindsay M. Trends in operative vaginal delivery rates and associated maternal complication rates in an inner-city hospital.  Am J Obstet Gynecol. 2001;  184 1112-1114
  • 40 Kammerer-Doak D N, Wesol A B, Rogers A G, Dominguez C E, Dorin M H. A prospective cohort study of women after primary repair of obstetric anal sphincter laceration.  Am J Obstet Gynecol. 1999;  181 1317-1323
  • 41 Karoui S, Savoye-Collet C, Koning E, Leroi A M, Denis P. Prevalence of anal sphincter defects revealed by sonography in 335 incontinent patients and 115 continent patients.  AJR. 1999;  173 389-392
  • 42 Klein M C, Gauthier R J, Robbins J M, Kaczorowski J, Jorgensen S H, Franco E D, Johnson B, Waghorn K, Gelfand M M, Guralnick M S, Luskey G W, Joshi A K. Relationship of episiotomie to perineal trauma and morbidity, sexual dysfunction, and pelvic floor relaxation.  Am J Obstet Gynecol. 1994;  171 591-598
  • 43 Klein M C, Jorgensen S H, Robbins J M, Kaczorowski J, Johnson B, Waghorn K, Corriveau M, Westreich R, Gelfand M M, Guralnick M S, Luskey G W, Joshi A K. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvicfloor relaxation?.  Online J Curr Clin Trials. 1992;  12 20
  • 44 Kraemer M, Sailer M, Fuchs K H, Thiede A. Ätiologie und Epidemiologie der analen Inkontinenz.  Zentralbl Chir. 1996;  121 624-631
  • 45 Labrecque M, Eason E, Marcoux S. Randomized trial of perineal massage during pregnancy: Perineal symptoms three months after delivery.  Am J Obstet Gynecol. 2000;  182 76-80
  • 46 Langenscheidt P, Ecker K W, Hildebrandt U, Feifel G. Endosonographische Beurteilung der Analsphinkterverletzung.  Colopoctology. 1995;  17 56-61
  • 47 Larsson P G, Platz-Christensen J J, Bergman B, Wallstersson G. Advantage or disadvantage of episiotomy compared with spontaneus perineal laceration.  Gynecol Obstet Invest. 1991;  31 213-216
  • 48 Lopes M C, Teixeira M G, Jacob Filho W, Caravalho Filho E T, Habr-Gama A, Pinotti H W. Prevalence of anal incontinence in the elderly population: an epidemiological study of the elderly population serves at the geriatric ambulatory service of the hospital das clinicas da faculdade de medicina da universidade de Sao Paulo.  Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo. 1997;  52 1-12
  • 49 MacArthur C, Bick D E, Keighley M RB. Faecal incontinence after childbirth.  Br J Obstet Gynecol. 1997;  104 46-50
  • 50 Malouf A J, Norton C S, Engel A F, Nicholis R J, Kamm M A. Long-term results of overlapping anterior anal-sphincter repair for obstetric trauma.  Lancet. 2000;  355 260-265
  • 51 Mellerup Sorensen S, Bodensen H, Istre O, Vilmann P. Perineal rupture following vaginal delivery. Long-term consequences.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1988;  67 315-318
  • 52 Meyenberger C, Bertschinger P, Zala G F, Buchmann P. Anal sphincter defects in fecal incontinence: correlation between endosonography and surgery.  Endoscopy. 1996;  28 217-224
  • 53 Nelson R, Norton N, Cautley E, Furner S. Community-based prevalence of anal incontinence.  JAMA. 1995;  274 559
  • 54 Nielsen M B, Hauge C, Rasmussen O O, Pedersen J F, Christiansen J. Anal endosonographic findings in the follow-up of primarily sutured sphincteric ruptures.  Br J Surg. 1992;  79 104-106
  • 55 Parks A G, Swash M, Urich H. Sphincter denervation in anorectal incontinence and rectal prolapse.  GUT. 1977;  18 656-665
  • 56 Parks A G, McPartlin J F. Late repair of injuries of the anal sphincter.  Proc Roy Soc Med. 1971;  64 35-37
  • 57 Poen A C, Felt-Berksma R JF, Strijers R LM, Dekers G A, Cuesta M A, Meuwissen S GM. Third-degree obstetric perineal tear: long-term clinical and functional results after primary repair.  Br J Surg. 1998;  85 1433-1438
  • 58 Rieger N, Wattchow D. The effect of vaginal delivery on anal function.  Aust N Z J Surg. 1999;  69 172-177
  • 59 Rieger N, Schloithe A, Saccone G, Wattchow D. A Prospective study of anal sphincter injury due to childbirth.  Scand J Gastroenterol. 1998;  33 950-955
  • 60 Robinson J N, Norwitz E R, Cohen A P, McElrath T F, Lieberman E S. Episiotomy, operative vaginal delivery, and significant perineal trauma in nulliparous women.  Obstet Gynecol. 1999;  181 1180-1184
  • 61 Röckner G, Jonasson A, Ölund A. The effect of mediolateral episiotomy at delivery on pelvic floor muscle strength evaluated with vaginal cones.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1991;  70 51-54
  • 62 Ryhammer A M, Moeller Bek K, Laurberg S. Multiple vaginal deliveries increase the risk of permanent incontinence of flatus urine in normal premenopausal women.  Dis Colon Rectum. 1995;  38 1206-1209
  • 63 Samuelsson E, Ladfors L, Wennerholm U B, Gareberg B, Nyberg K, Hagberg H. Anal sphincter tears: prospective study of obstetric risk factors.  Br J Obstet Gynaecol. 2000;  107 926-931
  • 64 Sandridge D A, Thorp J M, Roddenberry P, Kuller J, Wild J. Vaginal delivery is associated with occult disruption of the anal sphincter mechanism.  Am J Perinat. 1997;  14 527-530
  • 65 Sangalli M R, Floris L, Faltin D, Weil A. Anal incontinence in women with third or fourth degree perineal tears and subsequent vaginal deliveries.  Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2000;  40 244-248
  • 66 Signorello L B, Harlow B L, Chekos A K, Repke J T. Midline episiotomy and anal incontinence: retrospective cohort study.  BMJ. 2000;  320 86-90
  • 67 Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J. West Bershire perineal management trial.  BMJ. 1984;  289 587-590
  • 68 Snooks S J, Swash M, Setchell M, Henry M M. Injury to innervation of pelvic floor sphincter musculature in childbirth.  Lancet. 1984;  2 546-550
  • 69 Sorensen M, Tezschner T, Rasmussen O O, Bjarnesen J, Christiansen J. Sphincter rupture in childbirth.  Br J Surg. 1993;  80 392-394
  • 70 Speakman C T, Kamm M A. The internal anal sphincter - new insights into faecal incontinence.  GUT. 1991;  32 345-346
  • 71 Stoops Gass M S, Dunn C, Stys S. Effect of episiotomy on the frequency of vaginal outlet lacerations.  J Reprod Med. 1986;  31 240-244
  • 72 Sultan A H, Monga A K, Kumar D, Stanton S L. Primary repair of obstetric anal sphincter rupture using the overlap technique.  Br J Obstet Gynaecol. 1999;  106 318-323
  • 73 Sultan A H, Johanson R B, Carter J E. Occult anal sphincter trauma following randomized forceps and vacuum delivery.  Int J Gynaecol Obstet. 1998;  61 113-119
  • 74 Sultan A H, Kamm M A. Faecal incontinence after childbirth.  Br J Obstet Gynaecol. 1997;  104 979-982
  • 75 Sultan A H, Stanton S L. Occult obstetric trauma and anal incontinence.  Eur J Gastroenterol Hepatol. 1997;  9 423-427
  • 76 Sultan A H, Stanton S L. Preserving the pelvic floor and perineum during childbirth - elective caesarean section?.  Br J Obstet Gynaecol. 1996;  103 731-734
  • 77 Sultan A H, Kumar D, Hudson C N, Bartram C I. Third degreee obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair.  BMJ. 1994;  308 887-891
  • 78 Sultan A H, Kamm M A, Hudson C, Thomas J M, Bartram C I. Anal-sphincter disruption during vaginal delivery.  N Engl J Med. 1993;  329 1905-1911
  • 79 Tetzschner T, Soerensen M, Rasmussen O O, Lose G, Christiansen J. Pudendal nerve damage increases the risk of fecal incontinence in women with anal sphincter rupture after childbirth.  Acta Obstet Gynecol Scand. 1995;  74 434-440
  • 80 Thacker S B. Midline versus mediolateral episiotomy.  BMJ. 2000;  320 1615-1616
  • 81 Thacker S B, Banta H D. Benefits and risks of episiotomy: An interpretetive review of the english language litrature, 1850 - 1980.  Obstet Gynecol Surv. 1983;  38 322-338
  • 82 Thompson A. Episiotomies should not be routine. Geneva; World Health Organisation 1977: 12
  • 83 Ulsenheimer K. Wunschsectio: forensische Aspekte.  Gynäkologe. 2000;  33 882-886
  • 84 Varma A, Gunn J, Gardiner A, Lindow S W, Duthie G S. Obstetric anal sphincter injury.  Dis Colon Rectum. 1999;  42 1537-1543
  • 85 Walsh C J, Mooney E F, Uptom G J, Motson R W. Incidence of third-degree perineal tears in labour and outcome after primary repair.  Br J Surg. 1996;  83 218-221
  • 86 Weissaur W. Das Dammschnitturteil des Bundesgerichtshofs.  Gyn Prax. 1979;  3 589
  • 87 Wenderlein J M, Merkle E. Beschwerden infolge Episiotomie.  Geburtsh Frauenheilk. 1983;  43 625-628
  • 88 Werner C H, Schuler W, Meskendal I. Midline episiotomy versus medio-lateral episiotomy. A randomized prospective study. Int J Gynaecol Obstet 1991; book 1: 33. Proceedings of 13th World Congress of Gynecology and Obstetrics (FIGO), Singapore 1991. 
  • 89 Wood J, Amos L, Rieger N. Third degree anal sphincter tears: risk factors and outcome.  Aust NZJ Obstet Gynaecol. 1998;  38 414-417
  • 90 Woolley R J. Benefits and risks of episiotomy: A review of the english-language literature since 1980. Part I.  Obstet Gynecol Surv. 1995;  50 806-820
  • 91 Woolley R J. Benefits and risks of episiotomy: A review of the english-language literature since 1980. Part II.  Obstet Gynecol Surv. 1995;  50 821-835
  • 92 Zetterström J P, Lopez A, Anzen B, Dolk A, Norman M, Holmström B, Mellgren A. Anal sphincter tears at vaginal delivery: Risk factors and clinical outcome of primary repair.  Obstet Gynecol. 1999;  94 21-28
  • 93 Zetterström J P, Lopez A, Anzen B, Dolk A, Norman M, Mellgren A. Anal incontinence after vaginal delivery: a prospective study in primiparous women.  Br J Obstet Gynaecol. 1999;  106 324-330

Ltd. Oberarzt der Frauenklinik Dr. med. Andree Faridi

Universitätsklinikum der RWTH Aachen

Pauwelsstraße 30

52074 Aachen

Email: faridi@t-online.de