Blutreinigungsmaßnahmen bei Patienten mit Organversagen bei schwerer Pankreatitis[*]

Summary

Background: Recent years have shown a considerable progress in the management of severe pancreatitis (SP); however, the role of extracorporeal blood purification in the treatment of progressive multiple organ dysfunction syndrome (MODS) is not well assessed.
The aim of this study: The retrospective assessment of the MODS treatment results after application of extracorporeal blood purification methods in SP patients.
Methods: 50 consecutive patients with acute pancreatitis were included in the study. Atlanta classification system was applied for stratification of patients with SP. MODS was defined according to the recommendations of the Consensus Conference of American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine in 1991, and MODS score was calculated. Involvement of the organ systems, ICU, hospital stays and main outcomes were analyzed.
Results: Totally, 45 patients met SP criteria. Necrotizing pancreatitis was found in 35 patients. In 19 cases the clinical course was complicated with peritonitis, in two with jaundice. Infection was present in four patients. MODS were observed in 34 patients, with average of 3.3-organ involvement. In total, 21 patients underwent surgery. Hemodialysis was necessary in 5 of the 21 patients with necrotizing pancreatitis. Hemofiltration was applied in 5, hemadsorption in 28 and plasmapheresis in 23 patients. The overall mortality in association with hemodialysis and hemofiltration reached 20 % in necrotizing pancreatitis patients. Hemadsorption was associated with 3.8 % mortality, and plasmapheresis with 25 % mortality rate in all SP patients.
Conclusion: Combined derangement of the renal and hepatic function is highly associated with unfavorable outcome in patients with severe pancreatitis. Timely application of the extracorporeal blood purification methods may revert progression of MODS and can be successfully combined with surgery if it is needed in this category of patients.

Zusammenfassung

Hintergrund: In den letzten Jahren hat es erhebliche Fortschritte in der Behandlung der schweren Pankreatitis gegeben, doch ist nach wie vor die Rolle extrakorporaler Blutreinigungsmaßnahmen bei zunehmendem Multiorganversagen (MOV) nicht gesichert. In einer retrospektiven Studie sollten deshalb die Ergebnisse der extrakorporalen Blutreinigung bei Patienten mit MOV und schwerer Pankreatitis analysiert werden.
Methodik: In die Studie gingen 50 konsekutive Patienten mit akuter Pankreatitis ein. Die Schweregrade der Pankreatitis wurden mit dem Atlanta-Klassifikationssystem bewertet. Das MOV wurde entsprechend den Empfehlungen der Konsensus Konferenz des American College of Chest Physicians/Society of Critical Care medicine 1991 definiert. Desweiteren wurde der MOV-Score berechnet. Analysiert wurde die Art des Organversagens, der Verlauf sowie die Länge des Aufenthaltes auf der Intensivstation und im Krankenhaus.
Ergebnisse: 45 der 50 Patienten erfüllten die Atlanta-Kriterien für eine schwere Pankreatitis. Unter ihnen befanden sich 35 Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis. Der klinische Verlauf war bei 19 Patienten durch eine Peritonitis, bei 2 Patienten durch eine Gelbsucht erschwert. Bei 4 Patienten wurde eine Infektion gefunden. Insgesamt 34 Patienten entwickelten ein schweres Multiorganversagen, bei im Mittel 3,3 betroffenen Organen. 21 Patienten mußten sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen, bei 5 von diesen 21 Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis war eine Hämodialyse notwendig. Bei 5 Patienten erfolgte eine Hämofiltration, bei 28 Patienten eine Adsorberbehandlung und bei 23 Patienten eine Plasmapherese. Die Gesamtsterblichkeit der Patienten mit Hämodialyse und Hämofiltration und gleichzeitiger nekrotisierender Pankreatitis betrug 20 %. Die Adsorberbehandlung war mit einer 3,8 %igen Mortalität, die Plasmapheresetherapie mit einer 25 %igen Mortalitätsrate behaftet.
Folgerung: Ein kombiniertes Leber- und Nierenversagen ist bei schwerer Pankreatitis prognostisch höchst ungünstig. Die frühzeitige Anwendung extrakorporaler Blutreinigungsmaßnahmen kann in geeigneten Fällen den Fortschritt des Multiorganversagens aufhalten und falls notwendig erfolgreich mit einem chirurgischen Eingriff kombiniert werden.

Key words

Pancreatitis - Multiple organ failure - Extracorporeal blood purification

Schlüsselwörter

Pankreatitis - Multiorganversagen - Extrakorporale Blutreinigung

1 Übersetzung: R.T. Grundmann, Melsungen

Literatur

• 1 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference . Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis.  Crit Care Med. 1992;  20 864-874
• 2 Asanuma Y, Furuyu T, Tanaka J, Sato T, Shibata S, Koyama K. The application of immobilized polymyxin B fiber in the treatment of septic shock associated with severe acute pancreatitis: report of two cases.  Surg Today. 1999;  29 1177-1182
• 3 Balthazar E J, Robinson D L, Megibow A J, Ranson J H. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis.  Radiology. 1990;  174 331
• 4 Baron T H, Morgan D E. Acute necrotizing panceatitis.  N Eng J Med. 1999;  340 1412-1417
• 5 Beger H B, Rau B, Mayer J, Pralle U. Natural course of acute pancreatitis.  World J Surg. 1997;  21 130-135
• 6 Beger H G, Rau B, Isenmann R. Bacterial infection of pancreatic necrosis. In: Acute pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy. Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin, Vienna 1999; 263-276
• 7 Beger H G, Rau B. Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis.  Ann Ital Chir. 1995;  66 209-215
• 8 Bone R C, Balk R A, Cerra F B, Dellinger R P, Fein A M, Knaus W A, Schein R M, Sibbald W J. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine.  Chest. 1992;  101 1644-1655
• 9 Bradley E L. Operative vs. nonoperative therapy in necrotizing pancreatitis.  Digestion. 1999;  60 (Suppl. 1) 19-21
• 10 Bradly E L. A clinically based classification system for acute pancreatitis: Summary of the Atlanta International Symposium.  Arch Surg. 1993;  128 586-597
• 11 Frost L, Pedersen R S, Ostgaard S E, Hansen H E. Prognosis in acute pancreatitis complicated by acute renal failure requiring dialysis.  Scand J Urol Nephrol. 1990;  24 257-260
• 12 Ihse I, Anderson R, Andren-Sandberg A, Axelson J, Kobari M. Conservative treatment in acute pancreatitis.  Ann Ital Chir. 1995;  66 181-185
• 13 Isenmann R, Buchler M W, Friess H, Uhl W, Beger H G. Antibiotics in acute pancreatitis.  Dig Surg. 1996;  13 365-369
• 14 Jaber B L, Pereira B J. Extracoporeal adsorbent-based strategies in sepsis.  Am J Kidney Dis. 1997;  30 (Suppl. 4) 44-56
• 15 Johnson C. Role of cytokines and their antagonists. In: Acute pancreatitis. Novel concepts in biology and therapy. Blackwell Wissenschafts-Verlag, Berlin, Vienna 1999; 71-75. 
• 16 Kalfarentzos F, Kehagias J, Mead N, Kokkinis K, Gogos C A. Enteral nutrition is superior to parenteral nutrition in severe acute pancreatitis: results of a randomized prospective trial.  Br J Surg. 1997;  84 1665-1669
• 17 Kaplan A A. Extracoporeal blood purification in the treatment of acute renal failure with multiorgan involvement.  Blood Purif. 1996;  14 86-93
• 18 Kaplan A A, Epstein M. Extracorporeal blood purification in the management of patients with hepatic failure.  Semin Nephrol. 1997;  17 576-582
• 19 Kes P, Vucicevic Z, Ratkovic-Gusic I, Fotivec A. Acute renal failure complicating severe acute pancreatitis.  Ren Fail. 1996;  18 621-628
• 20 Kresse S, Schlee H, Deuber H J, Koall W, Osten B. Influence of renal replacement therapy on outcome of patients with acute renal failure.  Kidney Int. 1999;  72 (Suppl.) 75-78
• 21 Lankisch P G, Plichthofer D, Lehnick D. Acute pancreatitis: which patient is most at risk?.  Pancreas. 1999;  19 321-324
• 22 Marshall J C, Cook D J, Christou N V, Bernard G R, Sprung C L, Sibbald W J. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome.  Crit Care Med. 1995;  23 1638-1652
• 23 Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with Imipenem.  Surg Gynecol Obstet. 1993;  176 480-483
• 24 Rangel-Frausto M S, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis C S, Wenzel R P. The natural history of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). A prospective study.  JAMA. 1995;  273 117-123
• 25 Sigurdson G. Intensive care management of acute pancreatitis.  Dig Surg. 1994;  11 231
• 26 Trann D D, Oe P L, de Fijter C W, van der Meulen J, Cuesta M A. Acute renal failure in patients with acute pancreatitis: prevalence risk factors, and outcome.  Nephrol Dial Transplant. 1993;  8 1079-1084

1 Übersetzung: R.T. Grundmann, Melsungen