Beatmungsassoziierte Pneumonie - Der konkrete Fall

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Anamnese: Ein 74-jähriger Patient mit einem Lungenödem wird vom Notarzt zu Hause intubiert und auf die internistische Intensivstation gebracht. Bei dem Patienten ist seit 5 Jahren eine ischämische Kardiomyopathie bekannt. 1994 war ein Hinterwand- und 1996 ein Vorderwandinfarkt abgelaufen. Seit 1994 ist eine Hyperlipoproteinämie bekannt; ein Nikotinabusus von ca. 20 Zigaretten pro Tag bestand von 1960-1994.

In den letzten Tagen vor der stationären Aufnahme klagte der Patient über zunehmende Atemnot. Die Medikation bis zur jetzigen stationären Aufnahme bestand aus Acetylsalicylsäure (100 mg/d), Ramipril (5 mg/d), Furosemid (80 mg/d), Metoprolol (50 mg/d) und Pravastatin (20 mg/d).

Untersuchungsbefunde: Bei der Aufnahme war der Patient kreislaufstabil (Blutdruck 100/60 mmHg, Puls 96 Schläge pro min). Im EKG lag ein Sinusrhythmus mit einer Frequenz von 92 Schlägen pro Minute vor; außerdem bestanden elektrokardiographische Zeichen eines abgelaufenen Vorder- und Hinterwandinfarktes.

Bei einem FiO₂ von 0,8 bestand ein pO₂ von 87 mmHg bei einem pCO₂ von 38 mmHg. Im initialen Röntgenbild bestanden konfluierende Verschattungen beiderseits als Ausdruck eines Lungenödems.

Therapie und Verlauf: Im weiteren Verlauf gelang die Dehydratation des Patienten nur zögerlich trotz hochdosierter intravenöser Gabe von Furosemid. Die Sauerstoffkonzentration konnte zwar langsam reduziert werden, jedoch blieb der Patient respiratorpflichtig. Am 5. Tag nach der stationären Aufnahme entwickelten sich Fieber von 38,7 °C sowie purulentes Trachealsekret. Es bestand eine Leukozytose von 18 700 pro mm³, das C-reaktive Protein stieg auf 14 mg/dl an. In der Röntgenaufnahme des Thorax sah man jetzt eine pneumonische Infiltration im rechten Lungenunterfeld bei weiterbestehender vermehrter Lungengefäßfüllung in beiden Lungen. Es wurden zwei Blutkultursets entnommen. Danach wurde eine Antibiotikatherapie in Form einer Kombinationsbehandlung mit 3 × 4,5 g Piperacillin/Tazobactam und 2 × 400 mg Ciprofloxacin eingeleitet.

Im Verlauf der nächsten Tage konnte durch die eingeleitete Antibiotikatherapie und eine weitergeführte diuretische Therapie kontinuierlich eine Verbesserung des Zustandbildes des Patienten erreicht werden.

In der Blutkultur wurde Klebsiella pneumoniae nachgewiesen. Der Erreger war sowohl auf Piperacillin/Tazobactam wie auch Ciprofloxacin sensibel. Der Patient konnte am 10. Tag nach der stationären Aufnahme extubiert und 2 Tage später auf eine internistische Normalstation verlegt werden. Zwischenzeitlich normalisierten sich die Laborparameter; auch bestand zum Zeitpunkt der Extubation kein purulentes Trachealsekret mehr. Die Antibiotikatherapie wurde insgesamt über 9 Tage durchgeführt.