Die „Co-Maintenance” mit Propofol und Midazolam: Sympatho-adrenerge Reaktionen, Kreislaufeffekte, Stressreaktion, EEG und Aufwachverhalten

Zusammenfassung

Ziel der Studie: Die Studie hatte zum Ziel, die sympatho-adrenergen, Kreislauf- und Stressreaktionen sowie das Aufwachverhalten bei TIVA mit Propofol, Midazolam und Fentanyl (Co-Maintenance, COM) bzw. TIVA mit Propofol und Fentanyl (Kontrollgruppe) zu untersuchen. Methodik: Mit Zustimmung der Ethikkommission wurden zwei Gruppen zu je 20 Patienten über 55 Jahren der ASA-Risikogruppen I - III mit viszeralchirurgischen Eingriffen prospektiv-randomisiert untersucht. Die Patienten der COM-Gruppe erhielten zur Einleitung 0,05 mg/kg KG Midazolam und 1,0 mg/kg KG Propofol sowie zur weiteren Narkoseführung 0,05 mg/kg KG/h Midazolam (bis 15 - 30 min vor Op-Ende) und Propofol in absteigenden Dosen von 10 - 5 - 2 mg/kg KG/h. In der Kontrollgruppe wurden zur Einleitung 2,0 mg/kg KG Propofol und zur Narkoseführung wiederum absteigende Dosen von 10 - 5 - 2 mg/kg KG/h Propofol appliziert. Die Prämedikation (0,1 mg/kg KG Midazolam per os) sowie die gewichtsbezogenen Dosierungen von Fentanyl (2,5 µg/kg KG zur Einleitung, 1,25 µg/kg KG 2 min vor dem Hautschnitt, ggf. weitere Repetitionsdosen von 1,25 - 2,5 µg/kg/KG) und Vecuronium waren in beiden Kollektiven gleich. Messungen erfolgten an 7 Zeitpunkten (MZP) vor der Einleitung bis zur Orientierung postoperativ. Das Signifikanzniveau war mit α ≤ 0,05 bestimmt. Ergebnisse: Bei vergleichbaren biometrischen Daten (mittleres Alter > 70 Jahre), Narkose- und Op-Zeiten sowie signifikant verschiedenen Midazolam-Gesamtdosen (14,8 vs. 7,5 mg; p < 0,001) waren die applizierten Propofol- und Fentanyl-Dosen vergleichbar. Alle Parameter des Aufwachverhaltens waren in der COM-Gruppe signifikant (p = 0,004) verlängert: Befolgen einfacher Aufforderungen 12,6 vs. 5,8 min, Orientierung zur Person 19,8 vs. 9,9 min, örtliche Orientierung 23,1 vs. 11,3 min. Der mittlere arterielle Druck lag in der COM-Gruppe durchgehend niedriger als im Kontrollkollektiv, während die Herzfrequenz intraoperativ höher lag. Die endokrinen Stressparameter Adrenalin, Noradrenalin, ADH, ACTH und Cortisol sowie die mittels pEEG bestimmte SEF₉₀ wiesen keine relevanten Gruppen- oder Verlaufsunterschiede auf. Die Plasma-Konzentrationen von Midazolam waren in der COM-Gruppe signifikant höher als in der Kontrollgruppe (p < 0,0001). Schlussfolgerung: Bei älteren Patienten mit viszeralchirurgischen Eingriffen in TIVA bietet die Co-Induktion und Co-Maintenance mit Midazolam und Propofol im Vergleich zur alleinigen Verwendung von Propofol bei vergleichbarer sympatho-adrenerger und sonstiger endokriner Stressreaktion kein stabileres Kreislaufverhalten; dagegen werden die Aufwachzeiten durch den Einsatz von Midazolam deutlich verlängert.

Abstract

Objective: The study was undertaken to investigate the influence of TIVA with propofol, midazolam and fentanyl (comaintenance, COM-group) or TIVA with propofol and fentanyl (control-group) on sympathoadrenergic and hemodynamic reactions, stress response, EEG and recovery. Methods: After ethical approval, 2 × 20 patients of ASA-risk I - III over 55 years of age undergoing visceral surgery were investigated in a prospective randomized design. For induction of anesthesia, patients of the COM-group received 0,05 mg/kg BW midazolam und 1,0 mg/kg BW propofol, and anesthesia was maintained with 0,05 mg/kg BW/h midazolam (until 15 - 30 min before the end of the operation) together with propofol in decreasing doses of 10 - 5 - 2 mg/kg BW/h. In the control-group, 2,0 mg/kg BW propofol were used for induction followed by decreasing doses of 10 - 5 - 2 mg/kg BW/h as well. Premedication (0,1 mg/kg BW midazolam orally) and weight-dependent doses of fentanyl (2,5 µg/kg BW for induction, 1,25 µg/kg BW 2 min before skin inzision, further repetition doses of 1,25 - 2,5 µg/kg/BW as required) and vecuronium were equal in both groups. Beyond consumption of anesthetics and recovery, sympathoadrenergic, other endocrine and hemodynamic reactions and SEF₉₀ were investigated at 7 time points before induction and postoperative recovery. α ≤ 0,05 was considered significant. Results: Biometric data (mean age > 70 years) and duration of anesthesia and operation were comparable in both groups. Consumption of midazolam was higher in the COM-Group (14,8 vs. 7,5 mg; p = 0,004), whereas doses of fentanyl and vecuronium were comparable in both collectives. Recovery was significantly (p = 0,004) delayed in the COM-group: observing of simple orders 12,6 vs. 5,8 min, orientation with respect to person 19,8 vs. 9,9 min, local orientation 23,1 vs. 11,3 min. Mean arterial pressure in the COM-group was throughout lower than in the control-group, whereas heart rate was higher during the course of operation. Endocrine stress parameters (adrenaline, noradrenaline, antidiuretic hormone, adrenocorticotropic hormone, cortisol) and spectral edge frequency (SEF₉₀; Dräger-pEEG) were comparable in group level and time course between both groups. Plasma-concentrations of midazolam were significantly higher in the COM-group. Conclusion: In elderly patients undergoing visceral surgery in TIVA and when compared with propofol alone, no benefit of coinduction and comaintenance with midazolam and propofol could be demonstrated with respect to hemodynamic reactions and sympathoadrenergic and other endocrine stress response as well. Recovery was significantly delayed after administration of midazolam.

Schlüsselwörter

Propofol - Midazolam - Co-Maintenance - endokrine Stressreaktion - EEG - Hämodynamik

Key words

Propofol - Midazolam - Comaintenance - Sympathoadrenergic response - EEG - Hemodynamic response

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