Einleitung
Das Analekzem ist eine sehr häufige proktologische Erkrankung. Es handelt sich nicht um eine Krankheit sui generis, sondern letztlich um eine Begleiterscheinung unterschiedlicher dermatologischer, allergologischer mikrobiologischer und proktologischer Zustände bzw. Faktoren [17]. Dazu zählen das allergische Kontaktekzem - neuerdings gefunden auch auf Toilettenpapier -, irritativ-toxische oder kumulativ-toxische Ekzeme - hier ist u. a. auch an eine Irritation durch Stuhl bei Inkontinenz zu denken -, atopisches Ekzem, das vulgäre Ekzem bei Hämorrhoiden, Psoriasis inversa, anale Kandidosen und die perianale Streptokokkendermatitis durch β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A.
Giardia (G.) lambia oder G. intestinalis ist ein intestinaler begeißelter Parasit, ätiologisch bedeutsam für eine mit Diarrhö einhergehende Enteritis. Bisher wurde noch nie über den Zusammenhang einer intestinalen Giardose und eines Analekzems berichtet.
Patientenbeschreibung
Anamnese
Der 36-jährige Mann litt seit mehr als einem Jahr an einem chronischen Analekzem sowie einer Proktitis. Es bestand eigenanamnestisch keine atopische Hautdiathese, darüber hinaus gab es keinen Hinweis auf eine Rhinitis allergica oder ein allergisches Asthma bronchiale.
Die dermatologische Behandlung umfasste die lokale Verabreichnung von glukokortikoidhaltigen Externa, u. a. Prednicarbat (Dermatop®), jedoch auch Clotrimazol/Betamethason-17,21-dipropionat-(Lotricomb®) sowie E. coli-Extrakt (Posterisan®) und einem Kombinationspräparat aus Hamamelisrinden-Fluidextrakt, basischem Bismutgallat und Benzocain (Eulatin®-Salbe). Trotz leichter Linderung persistierte die juckende Dermatose im Sinne eines chronischen Analekzems.
Befund
Perianal waren erythematöse, exkoriierte Papeln erkennbar, speziell in der Rima ani erschienen die Läsionen erosiv-nässend, z. T. jedoch auch schuppend. Der Juckreiz trat schubweise auf, unabhängig von der Tageszeit.
Labordiagnostik
Kleines sowie Differenzialblutbild: Thrombozyten 382 Gpt/l (NB 100 - 350 Gpt/l), sonstige Parameter inklusive Eosinophile im Normbereich.
Eine Stuhluntersuchung ursprünglich mit dem Zielauftrag auf Pilze wurde im Labor, da das Material auffällig, sprich dünnflüssig war, erweitert im Hinblick auf Würmer, Wurmeier und Parasitenzysten mittels einfachem Lugol-Präparat sowie dem speziellen parasitologischen Anreicherungsverfahren, der sog. MIFC (Merthiolate-Iodine-Formaldehyde-Concentration)-Methode. Neben Sprosspilzen fielen massenhaft 10 bis 14 µm im Durchmesser betragende ovoide, z. T. auch runde dünnwandige Zysten auf. Diese hatten - nicht durchgehend gut erkennbar - in der Regel vier Zellkerne (Abb. [1]).
Abb. 1 Zysten von Giardia lamblia im Stuhl bei einem Patienten mit Analekzem. Birnenförmige Lamblienzyste mit vier Zellkernen. Anreicherungsverfahren aus Stuhl zum Parasitennachweis: MIFC(Merthiolate-Iodine-Formaldehyde-Concentration)-Methode.
Zusätzlich war mit dem Enzymimmunoassay Ridascreen® Giardia (Firma r-biopharm GmbH Darmstadt) G. lamblia-Antigen im Stuhl nachweisbar mit einer stark positiven Reaktion.
Kulturell ließ sich geringes Wachstum sowohl von Candida albicans als auch Geotrichum candidum auf Sabouraud 4 %-Glukose-Nährboden feststellen.
Therapie
Nach Kenntnis des parasitologischen Befundes wurde per os mit Metronidazol (Vagimid® 250-Tbl., 3 × täglich 250 mg über 7 Tage) behandelt. Lokal wurde wiederum wie zuvor Lotricomb®-Creme verwendet. Unter dieser kombinierten antiparasitologischen und lokal antientzündlichen und antimykotischen Therapie heilte das Analekzem innerhalb von wenigen Tagen dauerhaft ab. Die begleitende leichte Diarrhö sistierte ebenfalls.
Bei Kontrolluntersuchungen nach Behandlung waren keine Lamblien mehr nachweisbar.
Diskussion
Giardia lamblia (Lamblien) ist ein begeißeltes Protozoon mit weltweitem Vorkommen, jedoch mit Schwerpunkt in tropischen und subtropischen Ländern. Dessen ungeachtet ist auch in Deutschland mit diesem einzelligen Darmparasiten zu rechnen. So wurden dem Robert-Koch-Institut in Berlin für das Jahr 2001 insgesamt 3901 Patienten mit G. lamblia-Infektion (Enteritis) gemeldet [5]. Eine beträchtliche Dunkelziffer ist unbedingt zu berücksichtigen.
Die vegetative Form der Lamblien stellen die drachen- oder birnenförmigen Trophozoiten dar, welche sich mit ihrer konkaven Bauchseite bzw. der sog. Haftplatte an den Mikrovilli der Darmepithelien anheften [12]. Diese vegetative Form der Lamblien kann im Freien, außerhalb des Wirtes, nicht überleben. Der Trophozoit, welcher charakteristischerweise zwei große, augenähnliche Kerne sowie acht Geißeln aufweist, entzystiert im Darm. Die vier Kerne enthaltenden infektiösen Zysten werden mit dem Stuhl ausgeschieden. Demzufolge kommt es zur Verbreitung der Parasitenzysten durch fäko-orale Übertragung, u. a. auch indirekt über kontaminiertes Trinkwasser.
Eindrucksvoll ist ein soeben erschienener Bericht über die hohe Lamblien-Durchseuchung von Kindern, die im südamerikanischen Kolumbien nach einem Erdbeben in provisorischen Camps unter schlechten hygienischen Verhältnissen untergebracht sind. Infektionsweg war dort kontaminiertes Wasser, wobei interessanterweise die Lamblien durch Chlorierung des Wassers nicht abgetötet werden [10]. Des Weiteren sind Schmierinfektionen zwischen Kindern oder vom Kind über die Windel zur Mutter möglich. Nicht zuletzt kommt es bei genitoanalen Sexualpraktiken ebenfalls zur Übertragung.
Die G. lamblia-Enteritis ist durch unspezifische Abdominalbeschwerden gekennzeichnet, u. a. kommt es nach einer Inkubationszeit von wenigen Tagen bis mehreren Wochen zu Abgeschlagenheit, Übelkeit, krampfartigen Bauchschmerzen, Auftreibungen des Abdomens, Flatulenz sowie Diarrhöen wechselnder Intensität. Die Stuhlbeschaffenheit variiert von wässrig, voluminös bis schaumig, ist jedoch nicht eitrig und selten blutig. Lora-Suarez et al. [10] fanden eine signifikante Assoziation zwischen nachgewiesenen Zysten und Schleim im Stuhl. Die Infektion kann in ein chronisches Stadium übergehen mit dauerhafter, zumindest über Wochen und Monate anhaltender Ausscheidung der hochinfektiösen Lamblienzysten. Die Enteritis wird gelegentlich von einer Proktitis begleitet.
Eine perianale Dermatitis bei intestinaler Giardia-Infektion lässt sich einerseits durch die direkte Parasiteneinwirkung, andererseits jedoch auch durch Mazeration der perianalen Hornschicht mit Mazeration und Schädigung der epidermalen Barriere aufgrund der wiederholten, teils dünnflüssigen, teils schleimigen Durchfälle erklären. Durch die antiparasitäre Behandlung mit Metronidazol in der empfohlenen Dosierung von 250 mg dreimal täglich über sieben Tage wurde anhaltende Beschwerdefreiheit erreicht. Zum Therapieerfolg hat wahrscheinlich auch die lokale Applikation der Betamethason/Clotrimazol-haltigen Creme beigetragen. Es soll jedoch unterstrichen werden, dass diese alleinige Behandlung bereits zuvor keinen Erfolg hatte.
Intestinale Parasiten kommen auch als Auslöser von Juckreiz der Haut sowie Urtikaria infrage. Pönnighaus et al. [13] berichteten über einen afrikanischen Patienten aus dem Senegal mit Pruritus ohne zugrundeliegende Hauterkrankung infolge einer Infestation durch Hakenwürmer (Ancylostoma duodenale bzw. Necator americanus), bestätigt durch einen Behandlungserfolg mit Mebendazol. Dem entspricht auch die Erfahrung und Praxis der Fokussuche bei chronisch-rezidivierender Urtikaria in Bezug auf intestinale Parasiten, hier vor allem Würmer, wie Madenwürmer bzw. Oxyuren (Enterobius vermicularis) oder Spulwürmer (Ascaris lumbricoides).
Kutane Läsionen im Zusammenhang mit einer Lamblien-Infektion wurden selten beschrieben, wenn, dann als Folge eines infekt-allergischen Geschehens bzw. einer IgE-vermittelten Reaktion. Bierman sah eine Assoziation von Varizellen-förmigem Ausbruch, Vaskulitis, spontanem Abort; Lamblieninfektion sowie Eosinophilie [1].
Kürzlich berichteten Sánchez-Carpintero und Vázquez-Doval [14] über zwei Patienten mit Giardien-Infektionen und dadurch bedingten Hauterscheinungen. Einmal kam es zu generalisiertem Pruritus und papulovesikulären Läsionen mit histologisch nachweisbarer subepidermaler Spalt-, respektive Blasenbildung, vorzugsweise am Abdomen, den Leisten und dem Skrotum, jedoch auch vereinzelt an Oberschenkeln und Oberkörper. Zum anderen entwickelte sich bei einem 26-Jährigen eine Spätmanifestation eines atopischen Ekzems an den Prädilektionsstellen (Beugen), außerdem trat perianaler Pruritus, jedoch ohne ekzematöse Veränderungen auf.
Weitere in Assoziation mit G. lamblia beschriebene kutane Manifestationen sind Urtikaria und möglicherweise ein Angioödem [2]
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[16]. Darüber hinaus wurden berichtet: Mundschleimhautulzerationen [7], Pruritus [6]
[15] und atopisches Ekzem [11].
Eine Studie aus dem Jahr 1997 von Di Prisco et al. [4] belegt den möglichen Zusammenhang zwischen G. lamblia und allergischen Symptomen. So ist es wahrscheinlich, dass eine derartige Protozoeninfektion die Sensitivität gegenüber Nahrungsallergenen verstärkt, was letztlich auf einer Steigerung der Antigenpenetration durch die Lamblien-geschädigte Darmschleimhaut beruht.
Lamblien verursachen eine akute oder chronische Diarrhö, können jedoch auch - wie bei dem vorgestellten Patienten - wenngleich selten, ein therapierefraktäres chronisches Analekzem unterhalten. Auf einen kausalen Zusammenhang zwischen intestinaler Parasitose und Analekzem kann hier aufgrund des Therapieerfolges mit Metronidazol geschlossen werden.
