Einleitung
Einleitung
Das subtoxisch-kumulative (irritative) Kontaktekzem ist die häufigste Berufskrankheit
der Haut. Es handelt sich um eine Abnutzungsdermatose: Durch die Summation unterschwellig
schädigender Reizeinwirkungen über eine längere Zeit bei gleichzeitiger Vernachlässigung
von Schutzmaßnahmen kommt es zu einer dauerhaften Schädigung zunächst der Epidermis
und in der Folge des gesamten Hautorgans. Das irritative Kontaktekzem kann Arbeitsunfähigkeit
verursachen, zur Unterlassung aller verursachenden Tätigkeiten zwingen und zum Berufswechsel
führen [1]
[2]. Die Irritation kann aber auch einer sekundären Sensibilisierung Vorschub leisten
und damit ein allergisches Kontaktekzem bahnen.
Im Vordergrund der Prävention des irritativen Kontaktekzems steht die Verhinderung
oder Minderung der Exposition durch Identifikation und Austausch irritativer Substanzen
am Arbeitsplatz, durch Kapselung oder durch organisatorische Maßnahmen. Die persönliche
Schutzausrüstung (PSA) in Form von Schutzkleidung und Handschuhen spielt ebenfalls
eine große Rolle in der Prävention. An vielen Arbeitsplätzen sind jedoch die beschriebenen
Maßnahmen nicht oder nur eingeschränkt durchführbar. Daher kommt insbesondere an diesen
Arbeitsplätzen der Anwendung von Hautschutzmitteln eine große Bedeutung in der Prävention
des berufsbedingten Ekzems zu [3].
Der dermatologische Hautschutz beinhaltet präexpositionell anzuwendende Hautschutzpräparate,
die milde und schonende Hautreinigung sowie postexpositionelle Hautpflegemittel. Dabei
verhindern oder reduzieren Hautschutzsalben die Einwirkung von Irritantien auf die
Haut. Mit der Hautreinigung wird eine Dekontamination angestrebt. Die Hautpflege hingegen
dient dem reparativen Hautschutz [3].
Die Gültigkeit des dargestellten „3-Säulen-Konzeptes” des beruflichen Hautschutzes
wird vorwiegend in der deutschsprachigen Dermatologie vertreten, in angelsächsischen
und skandinavischen Ländern jedoch kontrovers diskutiert [3]. So wird bezweifelt, ob eine strikte Trennung von Produkten, die vorwiegend vor
Kontakt mit hautirritativen Noxen appliziert werden, und solchen, die als Pflegepräparate
vorwiegend postexpositionell appliziert werden, gerechtfertigt ist. Insbesondere skandinavische
Arbeitsgruppen konnten für ursprünglich als reine Pflegepräparate ausgelobte Produkte
ebenso eine protektive Wirkung nachweisen [4]. Für das Schutzpräparat Excipial Protect® konnte in einer kontrollierten Anwendungsstudie
bei Pflegedienstangehörigen mit vorgeschädigter Haut ein guter protektiver und gleichzeitig
regenerierender Effekt nachgewiesen werden [5].
Die Wirksamkeit und Sicherheit von Hautschutz- und Hautpflegepräparaten wurde in der
Vergangenheit durch verschiedene In-vitro- und In-vivo-Modelle belegt. Die Arbeitsgruppe
von Frosch, Dortmund, entwickelte das Modell eines repetitiven Irritationstestes (RIT)
mit regelmäßig wiederholter Applikation des Irritans auf der mit Hautschutzpräparaten
vorbehandelten Haut zur Überprüfung der angenommenen Wirksamkeit [6]
[7]. Zur Reaktionsbeurteilung kommen moderne hautphysiologische Untersuchungsverfahren
zur Anwendung. Von unserer Arbeitsgruppe wurde der RIT modifiziert und in einer Reihe
von Untersuchungen eingesetzt [8]
[9]
[10]
[11]. Basierend auf den Erfahrungen unterschiedlicher Arbeitsgruppen und mit dem Ziel
einer Methodenvalidierung wurde ein Ringversuch der Arbeitsgruppe Hautschutz der Arbeitsgemeinschaft
für Berufsdermatologie (ABD) in der DDG zur Validierung eines Irritationsmodells durchgeführt
[12].
Ebenso wurde die Verträglichkeit von Hautreinigungspräparaten zur Entfernung beruflicher
Verschmutzungen in zahlreichen Studien untersucht, wobei sich der standardisierte
Waschtest am Unterarm oder an der Ellenbeuge bewährt hat [13].
Auch wenn eine strikte Trennung in Hautschutz- und Hautpflegepräparate aus didaktischen
Gründen wünschenswert erscheint und die Akzeptanz bzw. das Verständnis des beruflichen
Hautschutzes erhöhen mag, stand die wissenschaftliche Überprüfung des tatsächlichen
Nutzens des integrativen Hautschutzkonzeptes, das die Verwendung eines Hautschutzpräparates,
eines Reinigungspräparates und eines Pflegepräparates optimiert für eine bestimmte
irritative Exposition vorsieht, bisher noch aus. Dies ist aber entsprechend den Anforderungen
der europäischen Kosmetikdirektive zu fordern, sofern damit geworben werden soll,
dass die einzelnen Elemente aufeinander abgestimmt sind und sich in der präventiven
Gesamtwirkung ergänzen. Aus der Wirksamkeit der Einzelelemente ist keineswegs auf
die Wirksamkeit der Kombination zu schließen, da es auch zu negativen Interaktionen
wie einer Verstärkung der Penetration des Irritans durch die Schutzpräparate kommen
könnte, wie für einzelne Präparate beschrieben wurde [9].
In der vorliegenden Studie wurde daher erstmals das Zusammenwirken der einzelnen Elemente
eines integrierten Hautschutzprogramms in der Prävention des irritativen Kontaktekzems
überprüft.
Design, Methodik und Probanden
Design, Methodik und Probanden
Ziel unserer Studie war es, die Wirksamkeit eines Hautschutzkonzeptes, bestehend aus
Hautschutz-, Hautreinigungs- und Hautpflegepräparat in seiner Gesamtheit sowie in
seinen Einzelkomponenten bei repetitiver Hautirritation mittels Natriumlaurysulfat
zu überprüfen. Die klinische Prüfung wurde nach den Prinzipien der „Good Clinical
Practice” (GCP) [14] als randomisierte, kontrollierte und einseitig geblindete Studie durchgeführt. Die
Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität Jena
genehmigt.
40 hautgesunde Probanden wurden nach mündlicher und schriftlicher Aufklärung in die
Studie eingeschlossen. Einschlusskriterien waren Alter zwischen 18 und 50 Jahren und
Fehlen von schweren internistischen oder dermatologischen Erkrankungen. Ausschlusskriterien
waren Schwangerschaft oder Stillzeit, dermatologische Lokaltherapie innerhalb der
letzten 14 Tage, immunsuppressive Therapie jedwelcher Art und mangelnde Kooperationsbereitschaft.
Als Testsubstanzen kamen zur Anwendung:
-
Natriumlaurylsulfat (SLS) höchster Reinheit 0,5 % in Aqua dest. (Merck, pH 7,2) in
kumulativer Anwendung (50 µl/Anwendung)
-
das Hautschutzpräparat Excipial Protect® (0,2 ml pro Testfeld [7 × 7cm]),
-
das Hautreinigungspräparat Excipial Clean® (0,5 ml pro Testfeld),
-
das Hautpflegepräparat Excipial Repair® (0,2 ml pro Testfeld).
Alle Präparate sind kommerziell erhältlich (Fa. Spirig AG, CH-Egerkingen).
Zielparameter waren die Hautreaktionen der Irritationsprüfung, die mittels eines klinischen
Scores und der Messung des transepidermalen Wasserverlusts, der Hornschichtfeuchtigkeit
sowie der Farbveränderung der Haut an allen Behandlungstagen erfasst wurden.
Untersuchungsablauf (Tab. [1])
Auf den Beugeseiten beider Unterarme wurden jeweils 2 gleich große Testareale (7 ×
7cm) markiert. Bei jedem Probanden wurden somit vier Testfelder eingezeichnet. Gemäß
einem Randomisierungsschlüssel wurden bei jedem Probanden vier der acht möglichen
Testprozeduren durchgeführt.
Mittels großer Finn Chambers wurde das Irritans im Bereich der Testfelder aufgetragen.
Die chronische Irritation wurde durch Applikation von mit Natriumlaurylsulfat(SLS)-Lösung
getränkten Filterpapierscheiben okklusiv über jeweils 30 min 2 × täglich im Abstand
von 2 h an insgesamt 4 Tagen induziert. Behandelt wurde an den Tagen 1 bis 4 (Montag
bis Donnerstag) jeweils zur gleichen Tageszeit (± 1h). Die Testpflaster wurden nach
30-minütiger Einwirkzeit abgenommen und die Felder mit Papiertüchern abgetupft.
Vor bzw. nach der Irritation wurden die Felder entsprechend einem Randomisierungsplan
mit den zu prüfenden Produkten behandelt. Das Hautschutzpräparat (Excipial Protect®)
wurde 30 min vor der Irritation mit einem behandschuhten Finger auf das Testareal
von 7 × 7 cm verteilt und gut eingerieben. Das Hautreinigungspräparat (Excipial Clean®)
wurde 5 min nach Irritation unverdünnt auf das Testareal aufgetragen, nachfolgend
mit einem befeuchteten Waschlappen 0,5 min bis zur Schaumbildung verrieben und dann
mit Wasser abgespült. Das Hautpflegepräparat (Excipial Repair®) wurde 2 h nach der
letzten Anwendung postexpositionell appliziert. Zur internen Standardisierung wurde
in einer der Testreihen statt der Schutz- und Pflegepräparate weiße Vaseline sowohl
prä- als auch postexpositionell appliziert. Die Applikation erfolgte ausschließlich
durch Laborpersonal.
Tab. 1 Untersuchungsdesign: Applikation der Testsubstanzen auf die Testfelder. Die Tabelle
zeigt die Anwendungsprozeduren der Irritation und der Elemente des Hautschutzprogramms
auf den einzelnen Testfeldern. Die Irritation wurde jeweils zweimal täglich über 30
min durchgeführt. Testfeld 1 dient als Positivkontrolle (nur Irritation), als Negativkontrolle
diente ein unbehandeltes Testfeld. Zur internen Standardisierung wurde auf Testfeld
8 sowohl als Schutz- wie als Pflegeprodukt Vaselinum album eingesetzt
| Testfeld |
Schutzprodukt (Excipial Protect®) |
Irritans (0,5 % SLS) |
Reinigungsprodukt (Excipial Clean®) |
Pflegeprodukt (Excipial Repair®) |
| 1 |
|
2 × tgl. 30 min |
|
|
| 2 |
|
|
2 × tgl. 0,5 min |
|
| 3 |
|
2 × tgl. 30 min |
2 × tgl. 0,5 min |
|
| 4 |
2 × tgl. 30 min |
|
|
anschließend |
| 5 |
2 × tgl. 30 min |
2 × tgl. 30 min |
2 × tgl. 0,5 min |
|
| 6 |
|
2 × tgl. 30 min |
2 × tgl. 0,5 min |
anschließend |
| 7 |
2 × tgl. 30 min |
2 × tgl. 30 min |
2 × tgl. 0,5 min |
anschließend |
| 8 |
2 × tgl. 30 min Vaseline |
2 × tgl. 30 min |
2 × tgl. 0,5 min |
Vaseline |
Klinische Beurteilung und Messungen
Alle klinischen Beurteilungen und Messungen erfolgten vor der Irritation an den Tagen
1- 4 und am Tag 5. Die Messungen fanden nach einem Zeitraum von mindestens 15 min
körperlicher Ruhe in einem klimatisierten Raum mit konstanter Temperatur und Luftfeuchtigkeit
statt. Es wurden folgende klinische Beurteilungen und Messungen durchgeführt:
Als klinischer Parameter wurde der visuelle Irritationsscore nach Frosch und Kligman
bestimmt [15], in dem Erythem, Schuppung und Fissuren erfasst werden. Als Abbruchkriterium wurde
ein Summenscore von 5 festgelegt.
Zur Bestimmung der epidermalen Barrierefunktion wurde die Messung des transepidermalen
Wasserverlustes (TEWL) mittels des Tewameter (Fa. Courage & Khazaka, Köln) entsprechend
den Empfehlungen von Pinnagoda et al. verwendet [16].
Zur Messung der Hornschichtfeuchtigkeit wurde das Corneometer eingesetzt (Fa. Courage
& Khazaka, Köln) [17].
Die Hautrötung wurde mittels der Farbreflektion (L*, a*, b*) mit dem Chromameter (Minolta)
nach den Empfehlungen von Elsner bestimmt [18].
Statistische Auswertung
Die Ergebnisse der Zielparameter wurden in Tabellen und Grafiken zusammengefasst (Microsoft
Excel), und es wurde eine deskriptive Statistik gerechnet. Eine Varianzanalyse wurde
mit den Testfeldern 3, 5, 6 und 7 durchgeführt. Aufgrund der resultierenden sechs
Paarvergleiche wurde die Bonferroni-Korrektur des Signifikanzniveaus < 0,05 durchgeführt,
so dass für die durchgeführten Tests eine Irrtumswahrscheinlichkeit von p < 0,008
zugrunde gelegt wurde. Alle weiteren Vergleiche wurden deskriptiv vorgenommen. Als
Statistik-Software wurde SPSS for Windows eingesetzt.
Ergebnisse
Ergebnisse
An der Studie nahmen 30 weibliche und 10 männliche Probanden mit einem Durchschnittsalter
von 32 Jahren teil. Kein Proband beendete die Studie vorzeitig.
Die klinische Beurteilung der irritativen Hautreaktion mittels des visuellen Scores
(Abb. [1]) zeigte auf der ungeschützten Haut erwartungsgemäß eine zunehmende Irritation. Diese
wurde überadditiv verstärkt durch die zusätzliche Waschprozedur mit dem flüssigen
Reinigungspräparat, während die Waschung mit dem Reinigungspräparat allein keine Irritation
erkennen ließ. Die Behandlung mit den beiden Testcremes (Hautschutz- und Hautpflegecreme)
führte, wie zu erwarten, ebenfalls zu keiner Irritation. Hingegen kam es durch Anwendung
der Schutzcreme eine halbe Stunde vor Anwendung des Irritans zu einer statistisch
signifikanten Verringerung der irritativen Reaktion. Die Anwendung der Pflegecreme
nach Irritation zeigte demgegenüber im klinischen Score keine signifikante Verbesserung
des Hautbefundes. Die Kombination von präexpositioneller Schutzcreme und postexpositioneller
Pflegecreme führte zu einer statistisch signifikanten Reduktion der Hautirritation.
Kam statt der untersuchten Schutz- und Pflegecreme Vaseline zum Einsatz, war visuell
eine deutliche Hautirritation zu erkennen, die sogar stärker ausfiel als auf den Testfeldern
ohne jegliche Schutzmaßnahme. Die Ergebnisse der Chromametrie zur objektiven Quantifizierung
des durch die Irritation hervorgerufenen Erythems bestätigten nahezu deckungsgleich
die durch klinische Beurteilung erhobenen Befunde.
Abb. 1 Änderung des visuellen Scores unter kumulativer Irritation. Die Abbildung zeigt die
Änderung des visuellen Scores (Mittelwert und Standardfehler des Mittelwertes) von
Tag 1 zu Tag 5. 1 = SLS, 2 = Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®), 3 = SLS + Hautreinigungsmittel
(Excipial Clean®), 4 = Schutzcreme (Excipial Protect®) + Pflegecreme (Excipial Repair®),
5 = Schutzcreme (Excipial Protect®) + SLS + Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®),
6 = SLS + Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®) + Pflegecreme (Excipial Repair®),
7 = Schutzcreme (Excipial Protect®) + SLS + Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®)
+ Pflegecreme (Excipial Repair®), 8 = Vaseline + SLS + Hautreinigungsmittel (Excipial
Clean®) + Vaseline. * = p ≤ 0,05.
Zur objektiven instrumentellen Bestimmung der epidermalen Barrierefunktion wurde der
transepidermale Wasserverlust (TEWL) erfasst (Abb. [2]). Die Befunde des visuellen Scores wurden mit dieser sensitiven Methode im Wesentlichen
bestätigt.
Abb. 2 Änderung des transepidermalen Wasserverlustes unter kumulativer Irritation. Die Abbildung
zeigt die Änderung des transepidermalen Wasserverlustes (Mittelwert und Standardfehler
des Mittelwertes) von Tag 1 zu Tag 5. 1 = SLS, 2 = Hautreinigungsmittel (Excipial
Clean®), 3 = SLS + Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®), 4 = Schutzcreme (Excipial
Protect®) + Pflegecreme (Excipial Repair®), 5 = Schutzcreme (Excipial Protect®) +
SLS + Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®), 6 = SLS + Hautreinigungsmittel (Excipial
Clean®) + Pflegecreme (Excipial Repair®), 7 = Schutzcreme (Excipial Protect®) + SLS
+ Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®) + Pflegecreme (Excipial Repair®), 8 = Vaseline
+ SLS-Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®) + Vaseline. * = p ≤ 0,05.
Nach 5-tägiger repetitiver Irritation der Haut mit SLS ohne Schutzpräparat resultierte
ein Anstieg des transepidermalen Wasserverlustes um durchschnittlich 14 mg/m2 h. Bei nachfolgender Behandlung mit dem Reinigungsmittel, welches allein nur einen
sehr geringen negativen Einfluss auf die epidermale Barriere ausübte, konnte ein überadditiver
irritativer Effekt auch mit dem Tewameter gemessen werden. Im Vergleich dazu bewirkt
die präexpositionelle Applikation der Schutzcreme einen signifikant geringeren TEWL-Anstieg
im Studienverlauf. Noch geringer war die Schädigung der epidermalen Barriere bei der
kombinierten Anwendung von Schutz- und Pflegecreme. Ein geringer, jedoch nicht signifikanter
Schutzeffekt wurde auch mit der postexpositionellen Pflegecreme allein erreicht. Auch
der Vergleich zwischen dem Applikationsmodus Schutzcreme-Irritation-Reinigung und
der zusätzlichen Anwendung der Pflegecreme zeigte keine signifikante Verbesserung
der Barrierefunktion. Die alternative Applikation von Vaseline statt Schutz- und Pflegecreme
führte im Studienverlauf zu einer erheblichen Schädigung der epidermalen Barriere
mit einem mittleren TEWL-Anstieg um etwa 16 mg/m2 h.
Wichtige zusätzliche Erkenntnisse ergab hingegen die corneometrisch erfasste Hornschichtfeuchtigkeit
(Abb. [3]), wenn auch die Unterschiede zwischen den Testfeldern statistisch nicht signifikant
waren.
Abb. 3 Änderung der Hornschichthydratation unter kumulativer Irritation. Die Abbildung zeigt
die Änderung der Messwerte der Corneometrie (arbitrary units) von Tag 1 zu Tag 5.
1 = SLS, 2 = Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®), 3 = SLS + Hautreinigungsmittel
(Excipial Clean®), 4 = Schutzcreme (Excipial Protect®) + Pflegecreme (Excipial Repair®),
5 = Schutzcreme (Excipial Protect®) + SLS + Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®),
6 = SLS + Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®) + Pflegecreme (Excipial Repair®),
7 = Schutzcreme (Excipial Protect®) + SLS + Hautreinigungsmittel (Excipial Clean®)
+ Pflegecreme (Excipial Repair®), 8 = Vaseline + SLS-Hautreinigungsmittel (Excipial
Clean®) + Vaseline.
Eine wiederholte Reizung der Haut mit SLS führte zu deren Austrocknung. Die alleinige
Behandlung der Haut mit dem Hautreinigungsmittel hatte überraschenderweise einen hydratisierenden
Effekt und war in der Lage, die austrocknende SLS-Wirkung aufzuheben. Die eindeutig
positivste Beeinflussung der Hornschichthydratation wurde durch die kombinierte Anwendung
aller Schutzmaßnahmen erzielt. Wurden die Cremes nicht in Kombination verwendet, fällt
der hydratisierende Effekt deutlich geringer aus, wobei die Pflegecreme die Haut besser
vor Austrocknung bewahrte als die Schutzcreme. Das mit Vaseline behandelte Testfeld
zeigte nur einen geringen Anstieg der Corneometriewerte im Studienverlauf.
Diskussion
Diskussion
Unsere Studienergebnisse haben eine eindeutige Aussage: Zum ersten Mal konnte in einer
klinisch-experimentellen Studie unter kontrollierten Bedingungen gezeigt werden, dass
mit der Anwendung eines integrierten Hautschutzkonzeptes, bestehend aus Hautschutz,
milder Reinigung und Hautpflege die Haut vor der kumulativen Einwirkung schädigender
irritativer Noxen signifikant geschützt werden kann. Dies zeigte sich deutlich mit
allen in unserer Studie eingesetzten Messmethoden.
Als wichtigste Einzelmaßnahme erwies sich erwartungsgemäß die präexpositionelle Anwendung
der Schutzcreme. Sie führte zu einer signifikanten Protektion der Haut vor der irritativen
Wirkung von SLS und zwar sowohl ohne als auch mit der parallelen Anwendung einer postexpositionellen
Pflegecreme.
So könnte man aus den Testergebnissen in visuellem Score, Chromametrie und TEWL schließen,
dass die Anwendung einer regenerierenden Hautpflege nach der Arbeit vernachlässigbar
wäre. Betrachtet man jedoch die Ergebnisse der Corneometrie, wird klar, dass sich
die Hydratation der Hornschicht erheblich verbessert, wenn die Schutzcreme durch die
Pflegecreme ergänzt wird. Andererseits wird deutlich, dass die Anwendung der Pflegecreme
allein nicht ausreichend für einen guten Hautschutz ist.
Bei dem verwendeten Reinigungsprodukt (Excipial Clean®) handelt es sich um ein sehr
mildes Syndet, das auch bei wiederholter Anwendung im klinischen Score und in der
Farbmessung der Haut zu keinen Veränderungen führte und lediglich bei der Messung
des TEWL eine minimale Irritation zeigte. Die Irritation liegt damit deutlich geringer
als für Reibekörper enthaltende berufliche Handreiniger [13]. Bemerkenswert erscheint, dass das untersuchte Reinigungsprodukt einen guten Hydratationseffekt
hat, der in der Lage ist, die austrocknende Wirkung von SLS zu neutralisieren. Trotzdem
bietet die alleinige Reinigung der Haut mit dem, wenn auch milden, hydratisierenden
Syndet, keinen Hautschutz und verstärkt bei bereits geschädigter Barriere die negative
Wirkung des Irritans. Das Reinigungspräparat ist demnach sinnvoll als Teil des Hautschutzkonzeptes,
muss jedoch durch Schutz- und Pflegecreme ergänzt werden.
Vaseline wurde in früheren Studien als Standard für die Untersuchung von präexpositionellen
Hautschutzpräparaten vorgeschlagen [19]. Unsere Ergebnisse zeigen, dass Vaseline in einem kombinierten Einsatz als Schutz-
und Pflegepräparat zu einer Verstärkung der Irritation führt, die sogar stärker war,
als die Irritation durch SLS allein. Dies könnte auf die okklusive Wirkung der Vaseline
zurückzuführen sein, die das Eindringen des Schadstoffes in die Haut befördert haben
könnte.
Zusammenfassend ist festzuhalten, dass mit dem klinisch-experimentellen Modell der
repetitiven Irritation, welches den tatsächlichen Verhältnissen am Arbeitsplatz nahe
kommt, erstmals der Benefit eines integrierten Hautschutzkonzeptes zur Prävention
des kumulativ-subtoxischen Kontaktekzems gezeigt werden konnte. Dabei ist die Anwendung
einer präexpositionellen Schutzcreme das bedeutsamste Glied in der Kette der Protektivmaßnahmen.
Die zusätzliche Applikation einer regenerierenden Hautpflegecreme ohne okkludierende
Eigenschaften verstärkt den positiven Effekt auf die epidermale Barriere. Für das
untersuchte Syndet konnte eine positive Wirkung auf die Hornschichthydratation gezeigt
werden.
