Vaskuläre Verletzungen im Iliaca-Stromgebiet beim Beckentrauma: Diagnostik - Inzidenz - Behandlungsstrategie - Outcome

Zusammenfassung

Eine der Haupttodesursachen nach schweren Beckenverletzungen ist der akute hämorrhagische Schock. Typische Blutungsquellen sind hierbei die großen venösen Plexus des Beckens, großflächige spongiöse Frakturzonen und Rupturen von Gefäßen des Stromgebietes der Arteria iliaca. Im Rahmen dieser Studie erfolgte die Charakterisierung des Patientengutes mit kombinierter knöcherner und arterieller Beckenverletzung. Erfasst wurden sämtliche Patienten mit Beckenfrakturen, die in der Unfallchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik Freiburg in den Jahren zwischen 1991 und 1999 (5 Jahre prospektiv, 4 Jahre retrospektiv) behandelt wurden. Dabei zeigte sich, dass bei 17 (3,74 %) von 454 Patienten mit Beckenverletzungen zusätzliche vaskuläre Läsionen vorlagen. Durchschnittlicher ISS, PTS, der Anteil an Polytraumen, die Prävalenz von Frakturen mit rotatorischer und vertikaler Instabilität sowie die Mortalität der Patienten mit begleitender arterieller Verletzung der Beckengefäße lagen dabei deutlich über denen der Grundgesamtheit aller untersuchten Beckenfrakturen. In diesem Zusammenhang hat sich beim Management kreislaufinstabiler Patienten mit vorwiegend pelviner Blutungsquelle unter bestimmten Voraussetzungen die sofortige Arteriographie (70,59 %) gegebenenfalls in Kombination mit einer selektiven Embolisation (41,18 %) bewährt. In der Mehrzahl der Fälle muss jedoch chirurgisch und speziell gefäßchirurgisch interveniert werden. Während dem initialen Hb-Wert und dem initialen systolischen Blutdruck keine prognostische Bedeutung zukommt, liegt der Transfusionsbedarf der ersten 24 Stunden bei den später verstorbenen Patienten im Vergleich zu allen Patienten mit kombinierter knöcherner und vaskulärer Beckenverletzung nahezu doppelt so hoch und ist somit ein entscheidender, das Überleben bestimmender Parameter.

Abstract

The acute haemorrhagic shock is one of the leading causes for death following severe pelvic injuries. Typical bleeding sources are fractured spongiosa surfaces, lesions of the major venous plexus or ruptures of branches originating from the iliac artery. This study characterizes the population with combined bony and arterial pelvic injuries. Data include all patients with pelvic injury treated at the Department of Traumatology of the University of Freiburg/Germany between 1991 and 1999 (5 years prospectively, 4 years retrospectively recorded). 17 (3.74 %) of 454 patients with pelvic trauma suffered from active hemorrhage because of vascular lacerations of iliac artery branches. Average of ISS, PTS, part of multiple injured patients, prevalence of rotary and vertical unstable fractures as well as mortality of patients with accompanying arterial injury was found to be much higher when compared to all patients with pelvic fractures. The immediate diagnostical angiography (70.59 %) possibly in combination with a therapeutic embolization (41.18 %) is a well established part in the treatment of patients with mainly pelvic bleeding sources. In most cases a surgical intervention is required. Initial hemoglobin or initial systolic blood pressure appear not to be valuable as prognostic factors. In contrast, amount of necessary transfusions within the first 24 hours in the subgroup of patients that died was almost twice as high when compared to all patients with pelvic injury suggesting that fast elimination of bleeding source decides about patient’s survival.

Literatur

• 1 Allen C F, Goslar P W, Barry M, Christiansen T. Management guidelines for hypotensive pelvic fracture patients.  Am Surg. 2000;  66 735-738
• 2 Bühren V, Trentz O. Intraluminäre Ballonblockade der Aorta bei traumatischen Massivblutungen.  Unfallchirurg. 1989;  92 309-313
• 3 Cushman J G, Feliciano D V, Renz B M, Ingram W L, Ansley J D, Clark W S, Rozycki G S. Iliac vessel injury: operative physiology related to outcome.  J Trauma. 1997;  42 1033-1040
• 4 Haag C, Wagner G, Blum U. Angiographischer Nachweis und Embolisation einer hämodynamisch wirksamen Blutung aus der rechten Arteria dorsalis penis bei Symphysenruptur.  Unfallchirurgie. 1994;  3 169-173
• 5 Klein S R, Saroyan R M, Baumgartner F, Bongard F S. Management strategy of vascular injuries associated with pelvic fractures.  J Cardiovasc Surg (Torino). 1992;  33 349-357
• 6 Matalon T S, Athanasoulis C A, Margolies M N, Waltman A C, Novelline R A, Greenfield A J, Miller S E. Hemorrhage with pelvic fractures: efficacy of transcatheter embolization.  Am J Roentgenol. 1979;  133 859-864
• 7 Mucha P Jr, Welch T J. Hemorrhage in major pelvic fractures.  Surg Clin North Am. 1988;  68 757-773
• 8 Panetta T, Sclafani S, Goldstein A. Percutaneous transcatheter embolization for massive bleeding from pelvic fractures.  J Trauma. 1985;  25 1021-1029
• 9 Pohlemann T, Culemann U, Gansslen A, Tscherne H. Severe pelvic injury with pelvic mass hemorrhage: determining severity of hemorrhage and clinical experience with emergency stabilization.  Unfallchirurg. 1996;  99 734-743
• 10 Pohlemann T, Tscherne H, Baumgartel F, Egbers H J, Euler E, Maurer F, Fell M, Mayr E, Quirini W W, Schlickewei W, Weinberg A. Pelvic fractures: epidemiology, therapy and long-term outcome. Overview of the multicenter study of the pelvis Study Group.  Unfallchirurg. 1996;  99 160-167
• 11 Raafat A, Wright M J. Current management of pelvic fractures.  South Med J. 2000;  93 760-762
• 12 Rothenberger D A, Fischer R P, Perry J F Jr. Major vascular injuries secondary to pelvic fractures: an unsolved clinical problem.  Am J Surg. 1978;  136 660-662
• 13 Shanmuganathan K, Mirvis S E, Sover E R. Value of contrast-enhanced CT in detecting active hemorrhage in patients with blunt abdominal or pelvic trauma.  Am J Roentgenol. 1993;  161 65-69
• 14 Takahira N, Shindo M, Tanaka K, Nishimaki H, Ohwada T, Itoman M. Gluteal muscle necrosis following transcatheter angiographic embolisation for retroperitoneal haemorrhage associated with pelvic fracture.  Injury. 2001;  32 27-32
• 15 Trentz O, Bühren V, Friedl H P. Beckenverletzungen.  Chirurg. 1989;  60 639-648
• 16 Tscherne H (Hrsg), Arbeitsgruppe Becken (AO/DGU) Beckenverletzungen/Pelvic Injuries. Hefte zu „Der Unfallchirurg”, Ergebnisse einer prospektiven, multizentrischen Studie. Heidelberg, Berlin; Springer-Verlag 1998
• 17 Tuech J J, Traxer O, Singland J D, Vergos M. Lesions of the iliac arteries secondary to closed trauma. Apropos of 5 cases.  J Chir (Paris). 1996;  133 106-110
• 18 Wells I. Internal iliac artery embolization in the management of pelvic bleeding.  Clin Radiol. 1996;  51 825-827
• 19 Wubben R C. Mortality rate of pelvic fracture patients.  Wis Med J. 1996;  95 702-704
• 20 Yellin A E, Lundell C J, Finck E J. Diagnosis and control of posttraumatic pelvic hemorrhage.  Arch Surg. 1983;  118 1378-1383