Einleitung
Die Balneophototherapie (BPT) wurde vor mehr als 25 Jahren als ein weitgehend standardisiertes Behandlungsverfahren der Psoriasis entwickelt und in die dermatologische Rehabilitation eingeführt [1
Material und Methodik
Die Zahlen über stationär und ambulant mit Balneophototherapie in der Fachklinik Bad Bentheim behandelten Patienten sind ab dem Jahre 1975 verfügbar. In die Studie aufgenommen wurden jene Patienten, die an einer Psoriasis litten.
Die Erfassung des Eingangs- und Ausgangsbefundes mittels des PASI-Scores erfolgt seit 1997. Seit dem 1. April 2000 wird ein Forschungsprojekt unter der Bezeichnung THESOP II in Analogie zum Projekt THESOP aus den Jahren 1986/1987 durchgeführt [2
Bei der Berechnung des PASI-Wertes [3
Die in unserer Klinik verwendeten Erfassungsbogen können interessierten Kollegen oder Institutionen zur Verfügung gestellt werden.
Ergebnisse
Seit 1975 wurden in unserer Klinik über 66 000 Patienten mit BPT behandelt. In Tab. [1 1
Abb. 1 BPT der Psoriasis. Entwicklung der Zahl der mit BPT ambulant und stationär behandelten Patienten in den Jahren 1975 bis 2001.
Tab. 1 In der Fachklinik Bad Bentheim von 1975 bis 2001 mit BPT behandelte Patienten mit Psoriasis vulgaris (kumulative Angaben)
n Behandlungen
stationäre Patienten 41 005 1 364 341
ambulante Patienten 25 427 762 864
Gesamtzahl 66 432 2 109 205
Eine erste Evaluation der stationären BPT im Rahmen dermatologischer Rehabilitationsbehandlungen erfolgte durch das Forschungsprogramm THESOP [2
In dieser Studie wurde über 1000 Patienten die Teilnahme angeboten. Auswertbare Daten liegen von 823 Patienten vor (Tab. [2
Tab. 2 Behandlungsergebnisse mit BPT bei der THESOP-Studie des Jahres 1987 [2
Beurteilung durch Abheilung* geringer Restbefall zusammen mäßiger Restbefall starker Restbefall
behandelnder Arzt 81,8 % 14,8 % 96,6 % 3,2 % 0,2 %
Patient 68,2 % 21,1 % 89,3 % 8,6 % 2,1 %
n = 823, * = vollständige Abheilung oder minimaler Restbefund
Seit 1997 wird bei allen Psoriasispatienten zur Objektivierung der Schwere der PASI-Wert bei Aufnahme und bei Entlassung zur Objektivierung des Behandlungsergebnisses bestimmt. In Tab. [3
Tab. 3 BPT der Psoriasis. PASI-Werte bei Aufnahme und Entlassung
Patientenzahl Aufnahme Entlassung Besserung in %
n PASI PASI
8151 15,24 1,51 90,1
Patienten, vor und nach BPT in der Fachklinik Bad Bentheim (seit 1997, Stand 1. 3. 2002).
Seit dem 1. April 2000 wird das Forschungsprojekt THESOP II mit Genehmigung der Ethikkommission der Ärztekammer Niedersachsen durchgeführt. Dabei werden die Daten aller stationär aufgenommenen Patienten bezüglich des Aufnahme- und Entlassungsbefundes sowie der ausführlichen Vorgeschichte in einer EDV statistisch erfasst und ausgewertet. Im Zeitraum vom 1. 4. 2000 bis 31. 3. 2002 wurden die Daten von 2917 Patienten näher untersucht. Die Ergebnisse sind nachstehend aufgeführt. In der Tab. [4
Tab. 4 PASI-Werte bei den Patienten der Studie THESOP II (Stand 1. 3. 2002)
Patientenzahl Aufnahme Entlassung Besserung in %
2917 13,86 0,99 92,86
Behandlungsergebnis und Psoriasistyp
Von Interesse war das Ansprechen verschiedener Psoriasistypen, klassifiziert in chronisch-stationäre Psoriasis, Erythrodermie und pustulöse Psoriasis, auf die BPT, um zu prüfen, ob sich daraus Hinweise auf besondere Indikationsstellungen ableiten lassen. In Tab. [5 5 6 7
Tab. 5 Behandlungsergebnisse mit BPT bei verschiedenen Psoriasistypen (n = 2917)
Psoriasisform Pat. Zahl PASI Aufn. PASI Entl. Besserung (%)
chronisch stationär 2 763 13,38 0,92 93
Erythrodermie 106 39,56 2,9 92
pustulös 48 14,29 1,46 89
Tab. 6 Einfluss vorangegangener Behandlungen auf das Ergebnis der BPT
Art früherer Behandlungen n PASI Aufnahme PASI Entlassung Besserung %
BPT in Bad Bentheim 791 14,6 0,74 94,9
BPT mit Wanne 374 14,7 0,95 93,5
BPT mit Folienbad 41 15,2 1,63 89,3
Balneo-PUVA 79 13,2 1,47 88,8
PUVA systemisch 17 13,0 1,00 92,3
selektive Phototherapie 502 14,4 0,91 93,7
Angaben von n = 1804 Patienten, Mehrfachnennungen möglich
Auffällig war dabei die große Zahl von Patienten, die angaben, dass sie keine ausreichende ambulante Behandlungsmöglichkeit gehabt hätten. Dies wurde auch meist als Einweisungsgrund von den Ärzten angegeben. Immerhin 14,2 % der Patienten kamen zur Aufnahme, weil die auswärts durchgeführte Behandlung keinen ausreichenden Erfolg erbracht hatte. Bei den Patienten, die ambulant nicht erfolgreich behandelt werden konnten, unterschied sich der Aufnahmebefund nicht von denjenigen, die keinen Therapieplatz gefunden hatten. Die Besserung der Psoriasis, gemessen in Prozent der PASI-Reduktion, war allerdings bei dieser Gruppe, den „Therapieversagern” ambulanter BPT statistisch signifikant schlechter, im Vergleich zur Gruppe der unbehandelten anderen Patienten (Tab. [7 2
Diskussion
Zur Methodik ist zu sagen, dass die heute gültige Bewertung der Schwere einer Psoriasis mittels des PASI von verschiedenen Untersuchern unterschiedlich eingesetzt wird und auch die Bewertung durch verschiedene Autoren bzw. Institutionen schwankt. Für Vergleiche können daher nicht die absoluten Werte herangezogen werden, sondern nur die prozentuale Änderung, weil davon ausgegangen werden kann, dass Aufnahme- und Entlassungsbefund nach dem gleichen Schema erhoben wurden.
In der Kieler Studie [4
In den letzten Jahren wurde von uns beobachtet, dass der Aufnahmebefund hinsichtlich des Schweregrades der Psoriasis bei einem Teil der Patienten geringer geworden ist. Wir führen dies darauf zurück, dass heute auch Patienten stationär eingewiesen werden, die früher ambulant behandelt wurden, und dass Patienten stationär behandelt werden, bei denen eine Psoriasis als Komorbidität besteht, die primär aus anderer Indikation, z. B. einer Arthritis, zur stationären Behandlung kamen. In seltenen Fällen wird die Indikation zur stationären Behandlung aus sozialmedizinischer Indikation gestellt, z. B. bei isolierter palmo-plantarer Psoriasis und längerfristiger Arbeitsunfähigkeit, beispielsweise bei Versicherten, die in der Lebensmittelindustrie beschäftigt sind. Bei diesen Patienten finden sich häufig niedrige PASI-Werte.
Es erscheint möglich, dass aufgrund der Veränderungen in der ambulanten Versorgungsstruktur in dermatologischen Praxen ein geringeres Angebot an Phototherapie und insbesondere der BPT gegeben ist, weil dort diese Therapie nicht mehr wirtschaftlich durchgeführt werden kann und somit eine stationäre Einweisung letztes Mittel der Therapie darstellt.
Stellenwert der BPT in der Psoriasistherapie
Tab. [9 a b
Tab. 7 Indikation der Einweisung zur stationären BPT und Therapieergebnisse (n = 2917)
Einweisungsgrund Anzahl % PASI-Aufn. PASI-Entl. Besserung %
bisherige Therapie versagt 414 14,2 13,76 1,84 86,6*
keine ausreichende amb. Versorgung gegeben 2 031 69,6 14,75 0,86 94,2*
Gelenkbeteiligung 464 15,9 10,11 0,80 92,1
systemische Therapie nicht vertragen 8 < 1 9,50 1,34 n. s.
*Der Unterschied zwischen diesen beiden Gruppen ist statistisch signifikant, p < 0,001
Tab. 8 Behandlungserfolg in der Beurteilung durch Arzt und Patient in Prozent (n = 2917)
Beurteilung Patient Arzt
erscheinungsfrei 17,9 25,9
gute Besserung 74,7 70,1
leichte Besserung 6,7 3,7
keine Besserung < 1 < 1
Verschlechterung < 1 < 1
vgl. hierzu Tab. [2
Tab. 9 a Literaturübersicht über bisher vorliegende Behandlungsergebnisse mit BPT. Ältere Arbeiten ohne Verwendung der PASI-Beurteilung (n = 1233)
Autoren Jahr Zahl Abheilung ger. Restbefall Besserung ges.
Hammer [5 1983 410 64,4 % - -
Schröpl et al. [2 1986 823 81,8 % 14,8 % 96,6 %
Tab. 9 b Arbeiten mit PASI-Beurteilung (n = 12 861)
Autoren Art Jahr Zahl PASI-Aufn. PASI-Entl. % Besserung
Gambichler, Schröpl [6 stat. 1995 766 12,0 0,8 93,9
Gambichler, Schröpl [7 stat. 1997 165 15,6 2,5 83,9
Wiedow et al. [4 amb. 1997 3 499 16,2 3,3 79,6
Schiffner et al. [8 amb. 2000 280* 17,7 5,2 70,6
eigene Ergebnisse amb. 2002 8 151 15,2 1,5 90,1
Gesamtzahl
12 861
*auswertbare Fälle
Dennoch ist für manche die Wirksamkeit der BPT in der Psoriasistherapie zweifelhaft. Die kürzlich erschienenen Studie von Léauté-Labréze et al. [9 4
Die reine UV-Therapie, oft als SUP (selektive UV-Therapie) bezeichnet, geht auf Tronnier [10 11 12 13
In der Praxis eines Zentrums wie der Fachklinik Bad Bentheim zeigt sich, dass die BPT der SUP in den Fällen überlegen ist, bei denen die SUP primär kein ausreichendes klinisches Resultat erbracht hat.
Es war daher von besonderem Interesse im Rahmen der THESOP-II-Studie jene Patientengruppe zu untersuchen, bei denen die SUP-Therapie nicht zum Erfolg geführt hatte.
In unserem Krankengut war es möglich, 414 Patienten auszuwerten, die diese Voraussetzung erfüllten, bei denen also eine vorausgegangene SUP keinen klinischen Erfolg erbracht hatte. Die Behandlungsergebnisse aus Tab. [9
Ein methodisches Problem stellt der direkte Vergleich zweier unterschiedlicher Phototherapieverfahren am selben Patienten dar, weil bei der Psoriasisbehandlung nach unserer Erfahrung auch nicht behandelte Herde mit ansprechen können. Beim Vergleich von Schmalband-UVB (311 nm) und PUVA im Halbseitenversuch [14
Die Schwierigkeit der vergleichenden Bewertung verschiedener Phototherapieverfahren lässt sich am Beispiel SUP gegen PUVA noch weiter dokumentieren. Eine Umfrage bei 40 Phototherapiezentren [15 16
Es erscheint möglich, dass vergleichende Untersuchungen verschiedener Phototherapiemethoden bei der Psoriasis nur dann klinisch relevante und dokumentierbare Ergebnisse zeigen, wenn ausschließlich schwere und/oder therapieresistente Fälle für solche Vergleichsuntersuchungen herangezogen werden.
Die Balneophototherapie (BPT) ist eine mittlerweile gut dokumentierte Behandlungsform der Psoriasis. Auch an der Wirksamkeit der SUP besteht aufgrund der klinischen Erfahrung weltweit trotz der fehlenden Daten an größeren Patientenkollektiven kein Zweifel. Aufgrund unserer Beobachtungen kann festgestellt werden, dass bei SUP-resistenter Psoriasis die Durchführung einer BPT zum erwünschten klinischen Erfolg führen kann (Tab. [6 7
Die bekannte Kieler Feldstudie [4
Bei der negativen Beurteilung dieser Studie wurde angeführt, dass erstens bei den meisten Patienten neben der BPT auch noch andere therapeutische Maßnahmen zum Einsatz kamen [17
Zweitens hatte sich im Zuge der breiten ambulanten Anwendung der BPT gezeigt, dass die Compliance der Patienten unter der Betreuung von Ärzten, die nicht mit dieser Methode durch entsprechende Ausrüstung und Erfahrung vertraut sind, erheblich nachlässt. So brachen fast 30 % der Patienten die Therapie ab.
Damit wird deutlich, dass die BPT in die Hand von Ärzten und Leistungsstellen gehört, die über eine ausreichende Erfahrung sowie balneologische und phototherapeutische Ausstattung verfügen.
Die SUP ist nach wie vor die primäre Methode bei der Phototherapie der Psoriasis. Sie ist aber nicht in allen Fällen wirksam. Eine ausreichende Dokumentation der Erfolgsquote an ausreichend großen Patientenkollektiven liegt zwar nicht vor, aber allgemein wird die Ansprechquote mit ca. 80 % angegeben.
Für die Therapieversager stand in der Vergangenheit primär nur die systemische PUVA-Therapie zur Verfügung, bis sich in der zweiten Hälfte der 70er-Jahre die BPT als weitgehend gleichwertig erwies. Die BPT hat neben der guten Wirkung im Vergleich zu PUVA aber ganz entscheidende Vorteile.
Hinsichtlich der Nebenwirkungen findet man bei der BPT lediglich leichte Hautreizungen, wie sie bei der UV-Therapie nie zu vermeiden sind. Bei PUVA treten zum Teil erhebliche Nebenwirkungen auf, sie sind zwar selten, können jedoch bis zu lebensgefährlichen Zwischenfällen reichen [18 R -Tabletten können die breite Anwendung einschränken.
Als Kontraindikationen für die BPT ist, wie bei allen Phototherapieverfahren, die seltene extreme Lichtempfindlichkeit gegeben, sowie schwere Herzinsuffizienz und Immunsuppression. Bei PUVA hingegen sind vor allem Kinder ausgeschlossen (!). Leberschäden (viele Psoriasispatienten sind Alkoholiker) und Niereninsuffizienz verbieten die Behandlung.
Hinsichtlich der Langzeitnebenwirkungen ist für die BPT bisher kein Hinweis für ein karzinogenes Risiko beim Menschen vorhanden. Im Gegenteil: In einer histologischen Studie an Langzeitpatienten [19 20 21
Die Balneophototherapie (BPT) stellt eine in ihrer Wirksamkeit gut dokumentierte Behandlungsmöglichkeit der Psoriasis dar. Die dargestellten Daten belegen die Wirksamkeit der BPT im Rahmen dermatologischer Rehabilitationsmaßnahmen bei Psoriasis vulgaris sowie insbesondere bei therapieresistenter Psoriasis nach SUP oder ambulanter BPT.
