Steuern wir also auf eine Rationierung der Nierenersatztherapie zu? Keine allzu abwegige Vorstellung, wie P. Ruggenenti u. Mitarb. in ihrem Review (Lancet 2001, 357: 1601-1608) schreiben. Menschen in weniger entwickelten Ländern hätten schon jetzt so gut wie keine Chance auf eine Nierenersatztherapie. Der Ausweg aus dem Dilemma könne nicht im Hinauszögern der Dialyse bestehen, betonen die Autoren. Erklärtes Ziel müsse sein, die Zahl der dialysepflichtigen Patienten möglichst weit zu senken - also Remission und Regression anstatt Progression. Die Gruppe um Ruggenenti hat dazu ein multimodales renoprotektives Konzept entworfen. Eckpfeiler der Strategie sind:
Renin-Angiotensin-System sollte gehemmt werden
Renin-Angiotensin-System sollte gehemmt werden
Im Vordergrund der Hypertoniekontrolle steht die Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems. ACE (Angiotensin-Converting-Enzyme)-Inhibitoren verfügen auch bei Nichtdiabetikern über eine ausgeprägte renoprotektive Wirkung und besitzen im Vergleich zu anderen Substanzklassen einen weit größeren positiven Effekt auf die Eiweißausscheidung (bei vergleichbarer Blutdrucksenkung). Dies erscheint insofern bedeutsam, als die Proteinurie vermutlich den wichtigsten Einflussfaktor für das Progressionsrisiko darstellt. Erste Langzeitanwendungen lassen auf eine dauerhafte Wirkung der ACE-Hemmer schließen. Möglich erscheinen zudem synergistische Wirkungen mit Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten, die an einem anderen Punkt des Renin-Angiotensin-Systems angreifen - allerdings gibt es dazu nur spärliche klinische Daten. Ob Kalziumkanalblocker eine renoprotektive Wirkung besitzen, wird noch kontrovers beurteilt. Bislang fehlen kontrollierte klinische Studien. Nicht-Dihydropyridin-Derivate hatten zumindest in experimentellen Testreihen einen positiven Effekt auf die Nieren.
Zusammenhänge zwischen Dyslipidämien und Progression von Nephropathien scheinen sich zu erhärten. Das gilt besonders für erhöhte LDL-Cholesterin- und Apolipoprotein-B-Spiegel. Als Lipidsenker sollten Substanzen wie Statine eingesetzt werden, die sich positiv auf Proteinurie und glomeruläre Filtration auswirken.
Raucher mit höherem Progressionsrisiko
Raucher mit höherem Progressionsrisiko
In puncto Nikotinkonsum hat man herausgefunden, dass Raucher mit Diabetes, aber auch mit IgA-Nephropathien und polyzystischer Nierenerkrankung ein deutlich höheres Progressionsrisiko besitzen. Empfehlungen zum Rauchverzicht haben bei Ärzten und Patienten bislang noch keine breite Akzeptanz gefunden.
Strenge Blutzuckereinstellungen beugen der Mikroalbuminurieentwicklung vor. Unklar ist, ob sie auch bei bereits bestehender Albuminurie greifen. Enttäuschend sind die Ergebnisse bei Typ-1-Diabetikern mit großer Proteinurie, für Typ-2-Diabetiker existieren keine diesbezüglichen Daten.
Neue Ansätze in der Testphase
Neue Ansätze in der Testphase
Neue Ansätze zur Renoprotektion befinden sich in der experimentellen Testphase. Große Erwartungen werden in Endothelin-Rezeptor-Antagonisten, Inhibitoren der neutralen Endopeptidasen und Vasopeptidase-Hemmern gesetzt. Sie besitzen wahrscheinlich ein ähnliches bzw. noch größeres renoprotektives Potential als ACE-Hemmer. Glycosaminglycan mit seiner ausgeprägten antiproteinurischen Wirkung könnte besonders für Typ-2-Diabetiker mit großer Proteinurie, die oft auf eine Hemmung des Renin-Angiotensin-Systems nicht ansprechen, einen entscheidenden therapeutischen Fortschritt bedeuten.
Das Konzept der italienischen Wissenschaftler erscheint einleuchtend und richtungweisend, bedarf aber erst einmal der Überprüfung durch entsprechende klinische Studien. Tierexperimentelle Daten geben immerhin Anlass zu vorsichtigem Optimismus.
Abb. 1
