Einleitung
Neben den verschiedenen Lasersystemen zur Beseitigung ästhetisch störender Gefäß- oder Pigmentläsionen hat das Interesse an Geräten zur Hautabtragung in den vergangenen Jahren eine besondere Bedeutung gewonnen, lassen sich doch hiermit sowohl punktuell umschriebene wie auch flächenhaft befallene Gewebebezirke in unterschiedlicher Tiefe beseitigen. Im Vergleich zu konventionellen Techniken der umschriebenen oder großflächigen Gewebeentfernung (Dermashaving, Ringkürette, Stanzenexzision, Dermabrasion) ist ein sehr präzises und gewebeschonendes Vorgehen erzielbar.
Hierbei haben gepulste Lasertechnologien mit maximaler Gewebeabsorption zu einer Vermeidung unerwünschter thermischer Begleitschäden geführt. Mit der Einführung des gepulsten Erbium:Yttrium-Aluminium-Granat (Er:YAG)-Lasers ist dies in besonderem Maße gelungen, da dessen infrarote Strahlung bei 2940 nm Wellenlänge hauptsächlich von Gewebewasser und Proteinen absorbiert wird. Der Einzelpuls eines Er:YAG-Lasers entfernt bei einer Energiedichte von 5J/cm2 eine etwa 20-25 µm dicke Gewebeschicht und hinterlässt eine schmale Nekrosezone von lediglich 5-15 µm [1]
[2]
[3]. Im Gegensatz hierzu verursachen die bei einer Wellenlänge von 10600 nm weniger gut im Gewebewasser absorbierten CO2-Laserstrahlen selbst bei gepulster Applikation thermische Begleitschädigungen. Überdies kumulieren bei CO2-Laserabtragung die Koagulationszonen mit zunehmenden Pulsfolgen bis über 100-150 µm, was beim Er:YAG-Laser nicht der Fall ist. Die nach forcierter Anwendung des gepulsten CO2-Lasers beschriebenen Langzeit-Komplikationen, wie persistierende Erytheme oder anhaltende Depigmentierungen, sind daher eher vermeidbar. Allerdings stellen sich analog einer Dermabrasion gleichartige Risiken in Abhängigkeit von der Abtragungstiefe ein. So lässt sich der Er:YAG-Laser zwar zu einer sehr schonenden Abtragung der Haut einsetzen, kann aber in Abhängigkeit der Bestrahlungsparameter und Pulszahlen ebenso zu tiefen Defekten (flächenhaft analog einer tiefen Dermabrasion oder umschrieben analog einer Hautstanzung) mit entsprechenden Risiken der Narbenbildung führen.
Verschiedene Modifikationen (Verlängerung der Pulsdauer, subablative Pulsserien) des Er:YAG-Lasers ermöglichen zudem bei entsprechenden Indikationen erforderlichenfalls auch die Erzeugung rein thermischer Effekte [4]
[5]. Neuere Systeme sind daher vielseitig einsetzbar, indem sie wahlweise sowohl ein rein ablatives als auch ein koagulatives Vorgehen ermöglichen. Dies gestattet punktuelle Ablationen mit tieferreichenden kraterförmigen Defekten (z. B. Entfernung von Syringomen), rasch durchführbare Laserabrasionen größerer Hautbezirke (Laser-Peeling, Laser-resurfacing) und erforderlichenfalls auch die zusätzliche oder reine Koagulation (z.B. Rhinophym-Op, Blepharoplastik, „Subsurfacing”).
Indikationen in der korrektiv-ästhetischen Dermatologie
Sowohl umschriebene als auch ausgedehntere Veränderungen, wie sie zum Beispiel bei einer aktinischen Schädigung der Haut vorkommen, eignen sich für eine rasche und schrittweise Laserablation. Auch punktförmige Läsionen, die bis in die tiefere Dermis hineinreichen, können mit Hilfe eines fokussierten Strahls gezielt kraterförmig abladiert werden, so dass die entstehende Narbe möglichst klein oder gänzlich unauffällig wird [6].
Ungeachtet der Indikation ist die Ablation durch den Er:YAG-Laser auch an anatomisch kritischen Stellen vorteilhaft. Vor allem die Haut der Augenlider, zervikal, im Dekolletébereich und an den Handrücken sollte im Rahmen eines resurfacings nur einer schonenden Ablation unterzogen werden. Tiefere Schädigungen sind hier unbedingt zu vermeiden, da in diesen Bereichen gerade die atrophische Haut älterer Patienten dünner ist und im Vergleich zum Gesicht hier auch die reduzierte Anzahl an Adnexstrukturen eine Reepithelisierung erschwert.
Entfernung aktinischer Spätfolgen
Die Laserablation verschiedener Folgeerscheinungen einer chronisch UV-Licht-geschädigten Haut mit Hilfe des Er:YAG-Lasers hat im Vergleich zum Chemical Peeling oder zur Dermabrasion, aber auch zur thermischen Abtragung mit gepulsten CO2-Lasern aufgrund der besseren Steuerbarkeit mit eher abschätzbaren Risiken der umschriebenen und in der Tiefenausdehnung kalkulierbaren Wundflächen einen zunehmenden Stellenwert erfahren. Bevorzugt wird der Er:YAG-Laser zur Behandlung oberflächlicher kleiner Faltenbildungen im Rahmen der kutanen Elastose, von Zysten und Komedonen bei M. Favre-Racouchot oder zur Entfernung solarer Lentigines eingesetzt [7]. Die Hauptvorteile des gepulsten Er:YAG-Lasers liegen bei diesen Indikationen in der Möglichkeit einer sehr superfiziellen Gewebeentfernung mit höchstmöglicher Präzision in der ablativen Technik. Diese kontrollierte Abtragung zusammen mit der Vermeidung thermischer Begleitschäden ermöglicht nicht nur die Behandlung von Hautarealen oder Hauttypen mit höherem Komplikationsrisiko, sondern trägt auch zur möglichst raschen Wundheilung im Rahmen korrektiv-ästhetischer Anwendungen bei.
Bei Morbus Favre-Racouchot galt früher die Dermabrasion als Therapieoption. Wie bei anderen Indikationen hat sich in unseren Händen hier der Er:YAG-Laser als überlegene Alternative durchgesetzt, da in den befallenen periorbitalen und temporalen Hautbezirken eine bessere Kontrolle und erforderlichenfalls auch ein punktuell tieferes Arbeiten möglich ist.
Zur Enfernung solarer Lentigines respektiver seniler Lentigines, die feingeweblich sehr oberflächlichen seborrhoischen Keratosen entsprechen, bietet die umschriebene superfizielle Ablation mit dem Er:YAG-Laser durchaus eine Alternative zu gütegeschalteten Lasersystemen, wie sie zur selektiven Pigmentphotothermolyse eingesetzt werden (Nd:YAG-Laser, Rubinlaser, Alexandritlaser). Voraussetzung ist allerdings ein sehr oberflächliches Abtragen, bei dem mit wenigen Pulsen möglichst nur das Epithel entfernt wird, um gerade in der atrophischen Altershaut (insbesondere am Handrücken) Narben oder Spätdepigmentierungen zu verhindern.
Zur Behandlung feiner Faltenbildungen in elastotisch veränderter Haut sind gegenwärtig gepulste CO2-Laser, Er:YAG-Laser im ablativen Modus, Er:YAG-Laser mit zusätzlichem thermischen Modus und auch Kombinationsgeräte aus beiden Lasertypen im Einsatz [8]
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[11]. Im Rahmen der CO2-Laseranwendung oder auch bei thermisch wirkenden Kombinationen des Er:YAG-Lasers wird postuliert, dass thermische Begleitwirkungen, die eine während der Behandlung bereits erkennbare Straffung der Hautoberfläche („shrinkage”) mit anhaltender Glättung während der verlängerten Ödemphase und letztlich im Rahmen der später verstärkt einsetzenden dermalen Fibrose bewirken, für den Therapieerfolg vorteilhaft sind. Insgesamt scheint es jedoch, vorausgesetzt man vergleicht eine Ablation des Er:YAG-Lasers mit einer CO2-Vaporisation gleicher Gesamttiefe, dass sich unter diesen Bedingungen die Ergebnisse insbesondere bei feinen oberflächlichen Fältchen mehr oder weniger ähneln und damit eher die Gesamttiefe des Hautschadens (Abtragung plus thermische Nekrosezone) und nicht die Modalitäten an sich die Wirksamkeit und Risiken des abtragenden Verfahrens bestimmen [12]
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[14]. So bleibt umstritten, ob der ausgeprägtere Hitzeschaden durch gepulste CO2-Laser dessen Einsatz zumal in kritischen Hautregionen oder bei weniger ausgeprägter Elastose gerechtfertigt erscheinen lassen.
Abgesehen von der kontroversen Diskussion um die tatsächliche Rolle der jeweiligen resurfacing-Techniken bei lichtgealterter Haut steht außer Frage, dass der Er:YAG-Laser bei der Behandlung anatomisch kritischer Lokalisationen und bei Patienten mit hinsichtlich Pigmentverschiebungen gefährdetem Hauttyp Vorzüge aufweist [15]
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[17]. Daher findet er bevorzugt in der Perioral- und der Periorbitalregion auch in Kombination mit der Blepharoplastik Anwendung. Die hohe Präzision der Ablation des Er:YAG-Lasers zusammen mit der gewebeschonenden Anwendung kann in diesen Fällen weder durch eine Dermabrasion noch durch eine CO2-Vaporisation erreicht werden. Eine Alternative ist der Einsatz des Er:YAG-Lasers im subablativen Modus im Sinne des sog. „Subsurfacing”. Hierbei wird postuliert, durch eine rein thermische Wirkung im oberen Corium eine Fibroblastenstimulation mit Induktion der Kollagensynthese und einer feinen Fibrose das Oberflächenrelief der aktinisch geschädigten Haut glatter erscheinen zu lassen. Wie bei allen hierzu eingesetzten Systemen sind aber gegenwärtig etwaige Erfolge klinisch schwierig zu objektivieren.
Laserablation epithelialer Neu- und Fehlbildungen
Unter den umschriebeneren Läsionen können insbesondere flache seborrhoische Keratosen (inklusive der oben beschriebenen Lentigo senilis als oberflächliche Variante), vor allem auch an empfindlicheren Lokalisationen, einfach und präzise abgetragen werden.
Mitunter lediglich ästhetisch störende kleinere und papulös aggregierte epidermale Nävi in Problemlokalisationen oder optisch exponierten Arealen (z. B. Lidbereich, Stirn) sind ebenfalls gut für eine Laserablation geeignet. Im Gegensatz zur flächenhaften mechanischen Dermabrasion, kann bei dieser Indikation gerade im Bereich der kleinen Papeln punktuell tiefer abladiert werden, um Rezidiven vorzubeugen [18].
Laserablation von Veränderungen der Adnexe und der Dermis
Dermale und adnexielle Veränderungen, wie Syringome, Talgdrüsenhyperplasien oder Xanthelasmen, eignen sich ebenfalls gut für eine schrittweise und schonende Ablation, doch auch andere störende Läsionen (z. B. kleinere Fibrome) lassen sich gezielt abtragen [19].
Die Entfernung von Syringomen mittels vaporisierender Lasersysteme wurde bereits verschiedentlich propagiert. Aufgrund der Vermeidung von thermischen Schädigungen im feinen Lidhautbereich ist aber eine präzise Laserablation vorteilhaft. Hierbei können mit dem Er:YAG-Laser punktuelle Ablationskanäle analog feinster Bohrlöcher bis in das Corium erzielt werden, ohne dass bei tieferer Ablation die Hitzeschädigung am Wundgrund zunimmt, wie dies bei analoger Vorgehensweise mit vaporisierenden Systemen der Fall wäre [20]. Die Sekundärheilung im Unterlidbereich liefert in der Regel bei einer Vorgehensweise in mehreren Sitzungen sehr gute Ergebnisse mit allenfalls passager sichtbaren punktuellen Rötungen und später nahezu unsichtbaren Närbchen. Ein flächenhaftes Abtragen im Sinne des „resurfacing” der Lidhaut ist bei dieser Indikation nicht indiziert, da bei entsprechender Abtragungstiefe bis zum Erreichen der korial lokalisierten Syringome mit entsprechenden Narbenbildungen zu rechnen ist.
Auch die Entfernung von Xanthelasmen wird vornehmlich aus kosmetischen Gründen gewünscht. Eher spindelig oder streifenförmig ausgerichtete Läsionen können in der Regel problemlos exzidiert oder mittels tangentialer Scherenabtragung entfernt werden, wobei in solchen Fällen bei Befall der Oberlidhaut die Exzision ggf. auch mit einer Blepharoplastik kombiniert werden kann. Bei Vorliegen breiterer Plaques oder multipel aggregierter Varianten bevorzugen wir allerdings die schrittweise Laserablation mit einer sekundären Wundheilung der entstandenen Defekte. In der Regel liefert diese Vorgehensweise gute Ergebnisse.
Ebenso stellt die Laserablation für die Entfernung der oft störenden älteren dermalen Nävuszellnävi der Gesichtshaut („weiche Nävi”) eine Alternative zum sog. Dermashaving oder der elektrokaustischen Abtragung dar. Im Gegensatz zum tangentialen Skalpellschnitt oder dem Abtragen mit einer Ringkurette, kann hier wesentlich präziser und umschriebener, punktuell auch tiefer reichend, abgetragen werden [6]. Anders als bei elektrokaustischer Abtragung oder Laservaporisation lassen sich thermische Begleiteffekte vermeiden.
Weiterhin ist die Ablation des Gewebes bei einzelnen oder multiplen Talgdrüsenhyperplasien ebenso wie beim Rhinophym möglich. Talgdrüsenhyperplasien können sehr einfach schrittweise abladiert werden. Um das Risiko atrophischer Narbenbildungen zu minimieren, sollten hierbei tiefere kraterförmige Läsionen vermieden werden. Zur Rhinophymentfernung kann der Erbium-Laser bei weniger gefäßreichen Knotenbildungen alternativ zur elektrischen Schlingenabtragung oder der CO2-Laser-Vaporisation eingesetzt werden. Hier sind besonders die mit einer Hämostasefunktion ausgestatteten Systeme vorteilhaft.
Laserablation von Narben
Der Einsatz des Er:YAG-Lasers kann bei Aknenarben, zur Korrektur von hypertrophen Narben, aber auch zur Angleichung von Stufenbildungen oder Unregelmäßigkeiten im Verlauf von Operationsnarben hilfreich sein [21].
Im Falle der Behandlung von Aknenarben der Gesichtshaut setzen wir die Er:YAG-Laserablation seit vielen Jahren routinemäßig als Alternative zur Dermabrasion ein. Hierbei werden jeweils symmetrisch gesamte ästhetische Einheiten, bevorzugt die Wangenregionen, abgetragen. Gegenüber der Dermabrasion hat die Methode den Vorteil, dass ein wesentlich homogeneres Abtragen mit gleichförmiger Tiefe in Abhängigkeit der gewählten Bestrahlungsparameter und Pulsserien gewährleistet bleibt und dies unabhängig von der Lokalisation problemlos möglich ist. Insbesondere in den bei Dermabrasionen kritischen Regionen der perioralen und periorbitalen Haut ebenso wie im Bereich der Nase können so Risiken der mechanischen Abtragung und auch ein akzidentelles zu tiefes Dermabradieren vermieden werden. Ebenso lassen sich umschrieben an einzelnen Narben zusätzliche Ablationen bewerkstelligen, um beispielsweise scharfkantig imponierende Ränder einzuebnen. Auch ist in den Randbereichen ein stufenloser Übergang durch Verwendung von Einzelpulsserien am Übergang zur unbehandelten Haut zur Vermeidung einer sichtbaren Demarkationslinie besser als mit der Dermabrasion möglich. Erfolge der Er:YAG-Laserablation in der Behandlung von Aknenarben wurden von verschiedenen Untersuchern und bei unterschiedlichen Hauttypen bestätigt, wobei im Gegensatz zum CO2-Laserresurfacing oder auch einer kombinierten Anwendung beider Applikationen die postoperativen Erytheme und Wundheilungsphasen kürzer waren [22]. Insbesondere gilt dies im Falle eines oberflächlichen „Laserpeelings”, wobei nur das Epithel mit 2 bis 4 Pulsserien (gesamt ca. 10-20 Joule/cm2) abgetragen wird. Dieses Prozedere lässt sich wiederholen, wobei wir die Patienten in jährlichen Abständen in den Wintermonaten therapieren. Wie auch bei der Dermabrasio werden die bei Aknenarben erzielten Erfolge subjektiv vom Patienten oft besser eingeschätzt als dies objektiv nachvollziehbar erscheint. In der Regel ist das Prozedere in Abhängigkeit des Narbenbildes mit weiteren Techniken (z. B. Stanzenelevationen, Exzisionen) zu kombinieren.
Bei hypertrophen Narben und insbesondere bei Keloiden ist die Abtragung analog der Vaporisation mit dem CO2-Laser oder einem Shaving allenfalls in Kombination mit anderen Verfahren Erfolg versprechend. Hingegen lässt sich bei abgestuften Narben oder leicht hypertrophen schmalen Operationsnarben in geeigneten Fällen eine gewisse Glättung nach Laserablation erzielen, so dass hier ein Therapieversuch gerechtfertigt erscheint.
Sonstige korrektiv-ästhetische Indikationen
Unter den zahlreichen übrigen Indikationen, die für eine flächenhafte oder umschriebene Laserablation in Betracht kommen, sind unter ästhetisch-korrektiven Aspekten noch einige seltenere Indikationen zu erwähnen.
Hierzu zählt der Einsatz des Er:YAG-Lasers im Rahmen der laserassistierten Haartransplantation. Hier verwenden wir ihn als geeignetes Instrument zur Erzielung schräg eingebrachter Empfängerlöcher bei narbigen Formen der Alopezie, wo es auch bei tiefen Kraterläsionen kaum zu Blutungen kommt, andererseits aber die bei Verwendung eines CO2-Lasers entstehende Nekrosezone um den Empfängerkanal-Behinderung der Transplantateinheilung vermieden wird [23].
Eine weitere Indikation stellen farbige Tätowierungen dar, deren Pigmentkomponenten einer selektiven Pigmentphotothermolyse (z. B. gütesschaltete Rubin-, Alexandrit- oder Nd:YAG-Laser) nicht oder nur teilweise zugänglich und die aufgrund ihrer Ausdehnung oder Konfiguration für eine alternativ in Erwägung zu ziehende Exzision ungeeignet sind. Im Gegensatz zu der in solchen Fällen ebenfalls in Betracht kommenden Dermabrasion hat der Er:YAG-Laser den Vorteil, dass nach anfänglicher flächenhafter Freilegung und oberflächlicher Abtragung des pigmenthaltigen Coriums nur noch an umschriebenen Stellen in die Tiefe weiter abgetragen werden muss, wo sich Pigmentpartikel zeigen. Eine derartig punktuelle und präzise Gewebeabtragung ist mit der Dermabrasion nicht möglich.
Unter den selteneren Indikationen sei das ebenfalls in erster Linie kosmetisch störende Krankheitsbild der miliaren Osteomata cutis genannt, wo ebenfalls eine laserassistierte Entfernung mit dem Er:YAG-Laser möglich ist. Auch hier gestattet die punktuelle Ablation im Gegensatz zu anderen hautabtragenden Techniken ein präzises Freilegen und z. T. der kleinen korial gelegenen Neubildungen, die dann mittels feiner Pinzetten oder auch durch tiefere Ablation entfernt werden können [24] (Tab. [1]).
Tab. 1 Indikationen des Er:YAG-Lasers in der korrektiv-ästhetischen Dermatologie
1. Aktinische Spätschäden
oberflächliche Fältchen im Rahmen der Elastosis cutis
M. Favre-Racouchot |
2. Epidermale Neu- und Fehlbildungen
epidermale Nävi
senile Lentigines
seborrhoische Warzen |
3. Melanozytäre Neu- und Fehlbildungen
kongenitale Riesennävi
dermale Nävi („weiche Nävi”) |
4. Neubildungen im Bereich der Adnexe und Dermis
Syringome
Xanthelasmen
Fibrome
Talgdrüsenhyperplasien
Rhinophym |
5. Narben
Aknenarben
postoperative Narben |
6. Sonstige
laser-assistierte Haartransplantationen bei androgenetischer Alopezie
Osteoma cutis
multikolorierte Tätowierungen |
