Einleitung
Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) stellt ein neues diagnostisches Verfahren zur Abklärung sowohl neoplastischer als auch entzündlicher Erkrankungen dar. Durch Zugabe von 18 Fluordeoxyglukose (18 F-FDG) können stoffwechselaktive Prozesse mit hohem Glukoseumsatz sichtbar gemacht werden. Aufgrund der hohen Sensitivität in der Detektion metabolisch aktiver Tumorzellen erlangt die 18 F-FDG PET zunehmend Bedeutung in der Diagnostik von Primärtumoren, aber auch in der Bestimmung der Tumorausbreitung (N-,M-Staging) und der Rezidivdiagnostik nach vorausgegangener Tumortherapie [1 2
Wie unser Fallbericht einer Patientin mit unklarem Lungenrundherd zeigt, ermöglicht die 18 F-FDG PET insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter B-Symptomatik eine weitergehende differenzialdiagnostische Abklärung chronisch-entzündlicher Erkrankungen.
Fallbeschreibung
Anamnese
Die 69-jährige Patientin war zur Abklärung eines in der Computertomographie des Thorax nachgewiesenen Rundherdes im rechten Lungenoberlappen (Durchmesser 1,4 cm) in unserer Klinik stationär aufgenommen worden. Im Verlauf der vorangegangenen drei Monate hatte die Patientin 13 kg an Gewicht verloren und sie klagte über abendliche Fieberschübe mit Temperaturen bis 38,3 °C und Nachtschweiß. Seit mehreren Wochen fühlte sich die Patientin in zunehmendem Maße in ihrer Leistungsfähigkeit eingeschränkt. Der Mendel-Mantoux-Test war negativ. In der Krankengeschichte fand sich ein Nikotinabusus über mehr als 20 Jahre (20 Zigaretten/Tag) sowie eine funktionell relevante Schilddrüsenautonomie, aufgrund derer die Patientin mit einem Thioharnstoff-Präparat behandelt wurde. Die Therapie eines essenziellen Hypertonus erfolgte mit einer Kombination aus einem α- und β-Blocker sowie einem ACE-Hemmer. Die Digitalisierung der Patientin wurde aufgrund intermittierend auftretender Tachyarrhythmien bei Vorhofflimmern begonnen.
Klinischer Aufnahmebefund
Die Patientin befand sich bei Aufnahme (Größe 163 cm, Gewicht 65 kg) in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand. Herz- und Lungenbefund waren perkutorisch und auskultatorisch unauffällig. Die Blutdruckwerte (140/80 mm Hg) waren normoton und es bestand eine diskrete Tachykardie mit einer Pulsfrequenz von 94/min (Sinusrhythmus) bei erhöhter Körperkerntemperatur von 37,8 °C. Die Lymphknoten waren inguinal und axillär nicht tastbar.
Klinisch-chemische Befunde
Auffällig in den laborchemischen Untersuchungen waren eine mikrozytäre Anämie mit einem Hämoglobingehalt von 8 g/dl und einem MCV von 74,4 fl, ein erhöhtes CRP mit 133 mg/l, sowie eine beschleunigte BSG von 100/120 mm/h. In der Serumelektrophorese zeigte sich eine Verminderung des Albumins (41,9 %) und Erhöhung der Globulinfraktionen. Es fand sich ein basal grenzwertig erniedrigter TSH-Wert (0,202 mE/l) bei diskret erhöhtem fT4 (22,52 pmol/l). Weitere Laborparameter wie Leukozyten (7,57/nl), Leber- und Herzenzyme sowie die Tumormarker CEA, Cyfra 21-1 und NSE lagen im Normbereich. Antinukleäre Antikörper konnten nicht nachgewiesen werden.
Ergänzende Untersuchungen
Bronchoskopisch konnte auf Segmentebene kein exophytisch wachsender Tumor nachgewiesen werden. In den mikrobiologischen Untersuchungen der Bronchiallavage konnte kulturell kein Keimnachweis erbracht werden. Eine Infektion mit M. tuberculosis konnte mittels PCR und Kultur ausgeschlossen werden. Die serologischen Untersuchungen auf respiratorische Viren, Mykoplasmen und Chlamydien waren unauffällig. In den abdominalen und kranialen CT-Untersuchungen ergab sich kein Hinweis auf eine Tumorerkrankung. Gastro- und Koloskopie erbrachten keinen pathologischen Befund im Bereich des Gastrointestinaltrakts. Eine duplexsonographische Darstellung der Ae. temporales ergab bei morphologisch unauffälligem Befund keinen Anhalt für eine Arteriitis temporalis. Zuletzt führten wir eine Positronen-Emissions-Tomographie mit 18 FDG und einer koinzidenzfähigen Gammakamera durch (s. Abb. [1 a - c
Abb. 1a - c [18F]Fluordeoxyglukose PET zum Zeitpunkt der Diagnose in frontaler (a), sagittaler (b) und transversaler (c) Darstellung. Es zeigt sich eine vermehrte Glukoseaufnahme im Bereich des Aortenbogens, der Ae. subclaviae sowie der Ao. descendens.
Diagnose und Verlauf
Aufgrund der klinischen Beschwerden und der deutlich erhöhten BSG zogen wir als Ursache eine Polymyalgia rheumatica in Erwägung. Zum Ausschluss einer Arteriitis temporalis führten wir eine duplexsonographische Untersuchung der Ae. temporales durch, die unauffällig ausfiel. Die Diagnose der Riesenzellarteritis konnte erst nach Durchführung einer 18 F-FDG PET gestellt werden. Der Befund einer Glukoseaufnahme in der kompletten Aortenwand über nahezu den gesamten aortalen Gefäßverlauf ist charakteristisch für das Vorliegen einer floriden Aortitis. Drei Tage nach Beginn einer systemischen Steroidtherapie mit Methylprednisolon 100 mg zeigte sich bereits eine deutliche Besserung der klinischen Beschwerdesymptomatik und ein Rückgang der BSG auf 66/74 mm/h (CRP 15 mg/l). Zur Kontrolle des Lungenbefundes führten wir bei der Patientin nach zwei und zehn Monaten eine Computertomographie des Thorax durch, in der sich der solitäre Rundherd im rechten Oberlappen in der Größe unverändert darstellte. Unter reduzierter Steroidtherapie (7,5 mg Methylprednisolon/Tag) kam es zu einer weiteren Normalisierung der BSG auf 8/10 mm/h. Die klinischen Beschwerden der Patientin waren bereits eine Woche nach Beginn der systemischen Steroidgabe weiter rückläufig und innerhalb von 3 Wochen komplett verschwunden.
Diskussion
Die stationäre Aufnahme der 69-jährigen Patientin erfolgte zur diagnostischen Abklärung eines in der CT nachgewiesenen Rundherdes im rechten Lungenoberlappen. Bei klinisch ausgeprägter B-Symptomatik, erhöhtem CRP und beschleunigter BSG wurde zunächst von einer malignen Erkrankung ausgegangen. Die durchgeführten diagnostischen Maßnahmen zur Abklärung eines Primärtumors und dem Staging von Lymphknoten- und Fernmetastasen erbrachten keinen wegweisenden Befund. Erst das Ergebnis der Positronen-Emissions-Tomographie mit [18 F]Fluordeoxyglukose führte zur Diagnose. Der Nachweis einer pathologisch erhöhten Glukoseutilisation im Bereich der gesamten Aorta war charakteristisch für das Vorliegen einer floriden Riesenzellarteriitis unter entzündlicher Mitbeteiligung der vom Aortenbogen abgehenden Gefäße. Zugleich ergab sich kein Anhalt für eine vermehrte Glukoseaufnahme der Lunge, so dass ein primärer Lungentumor, bzw. ein pulmonal metastasierendes Karzinom, weitgehend ausgeschlossen werden konnte. Einen Zusammenhang zwischen dem in der CT nachgewiesenen Lungenherd und der diagnostizierten Arteriitis sehen wir nicht.
In der erweiterten Diagnostik und Verlaufskontrolle von malignen Erkrankungen ist der Einsatz der PET in den letzten Jahren zunehmend etabliert worden [3 4 5 18 F-FDG nachgewiesen werden und es gelingt mit einer Sicherheit von 94 % die Malignität solitärer pulmonaler Rundherde mit Hilfe der PET zu bestimmen [6 7 18 F-FDG durch inflammatorische Zellen und Granulationsgewebe assoziiert [8 18 F-FDG PET vermehrt bei Patienten mit Fieber unklarer Genese und ausgeprägter B-Symptomatik zur diagnostischen Anwendung [9 18 F-FDG PET bei 70 % der Patienten zur Diagnose führt [10 11 12 13 14 15
Durch den Einsatz der PET-Diagnostik gelingt es, chronisch-entzündliche Veränderungen großer Gefäße auch bei unauffälligen CT-Untersuchungen darzustellen. Der endgültige Stellenwert der PET in der Diagnostik der Riesenzellarteriitis bei Patienten mit unspezifischen Symptomen wie Fieber, Nachtschweiß oder Gewichtsverlust und dem Nachweis einer isolierten Aortitis, ohne Nachweis histopathologischer Veränderungen der Ae. termporales, bleibt in größeren Studien zu klären [16 18 F-FDG PET eine floride Riesenzellarteriitis der Aorta und supraaortaler Gefäße als Ursache der klinischen Beschwerden diagnostiziert werden. Der Anfangsverdacht einer neoplastischen Erkrankung der Lunge ließ sich durch die PET und CT-Kontrollen über einen Zeitraum von zehn Monaten nicht bestätigen.
