Anlässlich eines Urlaubsfluges mit der Hapag Lloyd Flug GmbH hatte ich Gelegenheit, die notfallmedizinische Ausstattung an Bord kennen zu lernen. Ich war mehr als überrascht über den Umfang und die Qualität des mitgeführten Materials. Jeder Arzt, aber auch nichtärztliches Personal (z.B. Rettungsassistenten) sollten wissen, welches Material sie bei einem eventuellen Notfall an Bord vorfinden würden. Dieser Text stellt exemplarisch die Ausstattung an Bord aller von Hapag Lloyd Flug GmbH betriebenen Flugzeuge vor und zieht - wo es die Datenlage erlaubt - Vergleiche zu anderen Gesellschaften.
Gesetzliche Rahmenbedingungen
Eine medizinische Grundausstattung an Bord von Verkehrsflugzeugen ist vorgeschrieben. Die Joint Aviation Authorities (JAA) regelt inzwischen diesen Bereich. Zur JAA haben sich mehr als 30 Länder (auch außereuropäische) zusammengeschlossen, mit dem Ziel, unter anderem Betriebsabläufe, Zulassungsfragen und Flugtauglichkeitskriterien zu harmonisieren. Hierdurch wurde auch der Umfang und die Qualität der medizinischen Notfallausrüstung neu geregelt und im Vergleich zu den bisher eher dürftigen Forderungen der Luftbetriebsverordnung verbessert. Trotzdem sind die Vorgaben nur ein Kompromiss der beteiligten Länder. Die Bordausstattung vieler deutscher Airlines geht weit über diese Forderungen hinaus und orientiert sich vielmehr an der deutschen präklinischen Notfallmedizin.
Stufenkonzept der notfallmedizinischen Ausstattung
Die notfallmedizinische Ausstattung wird bei allen deutschen Airlines als mehrstufiges System vorgehalten.
Cabin Attendant Kit
Das Cabin Attendant Kit [Abb. 1] - Synonym: Stewardessen Kit, Disposable First Aid Kit - entspricht einer kleinen Bordapotheke. Es enthält unterschiedliche Medikamente zur Behandlung von in der Regel leichteren Befindlichkeitsstörungen, wie Kopfschmerz, Übelkeit, Durchfall oder Ähnlichem [Tab. 1]. Im Cabin Attendant Kit befindet sich auch ein Handbuch, in dem alle Medikamente mit Indikation, Kontraindikation, Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil beschrieben sind. Die Anzahl der mitgeführten Cabin Attendant Kits ist abhängig vom Flugzeugtyp, Flugziel und der Reisedauer.
Emergency First Aid Kit
Die zweite Stufe der notfallmedizinischen Ausstattung wird vom eigentlichen Emergency First Aid Kit gebildet. In diesem Koffer sind alle gesetzlich vorgeschriebenen Hilfsmittel zu finden [Tab. 2]. Bei einigen Fluggesellschaften (z.B. Condor und Lufthansa) wurden Materialien, die in anderen Ausrüstungsteilen (z.B. dem Doctors Kit) keinen Platz mehr gefunden hätten, hier mit verstaut. Über den Inhalt des Emergency First Aid Kits darf das Flugpersonal und ärztliches Hilfspersonal verfügen. Damit eine sofortige Nutzbarkeit des Emergency First Aid Kit gewährleistet werden kann, wird von den Flugbegleitern das Schloss vor dem Einsteigen der Passagiere geöffnet und nach der Flugdurchführung wieder verschlossen.
Das Emergency First Aid Kit wird abhängig von der Fluggesellschaft an verschiedenen Orten, als Einzelstück auf jedem Fluggerät, vorgehalten. Bei der Hapag Lloyd Flug GmbH ist es im Frontbereich in einem Deckenfach untergebracht [Abb. 2]. Bei anderen Airlines findet es sich beispielsweise im mittleren oder hinteren Bereich der Kabine, häufig hinter der letzten Sitzreihe.
Doctor's Kit
Das Doctor's Kit wird grundsätzlich nur einem Arzt zur Verfügung gestellt. Befindet sich in einem offensichtlich lebensgefährdenden Notfall jedoch kein Arzt an Bord, so entscheidet letztlich der Kapitän nach Abwägung der Umstände und der ihm zugänglichen Informationen, ob und welchem ärztlichen Hilfspersonal die Verwendung des Doctor's Kit ermöglicht wird. Damit eine sofortige Nutzbarkeit gewährleistet werden kann, wird von den Flugbegleitern auch hier das Schloss vor dem Einsteigen der Passagiere geöffnet und nach der Flugdurchführung wieder verschlossen. Die Vollständigkeit und Funktionsfähigkeit wird regelmäßig überprüft und durch eine Plombe kenntlich gemacht. Das Doctor's Kit entspricht weitgehend einem Notfallkoffer, wie wir ihn auf Rettungswagen erwarten würden [Abb. 3]. Die medikamentöse Ausstattung geht jedoch teilweise weit darüber hinaus [Tab. 3]. Dem anästhesiologisch Ambitionierten fallen jedoch auch einige Defizite auf. Intubation und Beatmung sind möglich, eine elektive Intubation ist mit den vorhandenen Medikamenten jedoch schwierig, wenn nicht gar unmöglich. Eine suffiziente Schmerztherapie ist allenfalls bei internistischen Krankheitsbildern zu gewährleisten, wobei es beim Herzinfarkt oder einer Lungenembolie schon schwierig wird. Die Erweiterung der Ausstattung um Betäubungsmittel wird sicherlich rechtliche Probleme mit sich bringen. Dennoch sollte die Mitführung von Aspisol, und Ketamin, vorzugsweise als Ketanest-S, erwogen werden. Damit wäre eine Reihe von häufigeren internistischen Notfällen (z.B. Koronarsyndrome) ebenso wie der traumatische Schmerz (z.B. ausgedehnte Verbrühung) suffizienter zu behandeln. Die Medikamente zur Reanimation sollten an die aktuellen Richtlinien der AHA oder des ERC angepasst werden, dadurch käme es zum Beispiel zu einer Erhöhung der Vorhaltung an Atropin. Empfehlungskonform sollte Amiodaron, zum Einsatz bei therapierefraktärem Kammerflimmern, vorgehalten werden. [13]
[14]. Gleichzeitig wäre es möglich, die Menge anderer mitgeführter Medikamente zu reduzieren, ohne einen therapeutischen Verlust zu erleiden. Dies ist ökonomisch sinnvoll und führt zusätzlich zu einer Gewichtsreduktion.
Alles in allem muss man die heutige Ausstattung aber als hervorragend bezeichnen. Es handelt sich um ein Konzept, das sich in den letzten Jahren bewährt hat und daher kaum Veränderungen notwendig waren. Trotzdem sollten sich die Verantwortlichen über eine Anpassung an den aktuellen Stand der Notfallmedizin und insbesondere an die Empfehlungen der Fachgesellschaften Gedanken machen.
Auch die medizinischen Geräte entsprechen einem sehr hohen Niveau. Es gibt ja immer noch Rettungswagen auf denen man vergeblich nach einem Sauerstoffreservoir für den AmbuBeutel - geschweige denn nach einem Demand-Ventil - oder nach einem Sucction Buster sucht. Inwieweit die Erweiterung um ein intraossäres Zugangssystem medizinisch sinnvoll [15]
[16], erforderlich und finanzierbar ist, bleibt diskussionswürdig. Über weiteres Material im Doctors's Kit informiert [Tabelle 4].
Das mitgeführte elektronische Blutdruckmessgerät wurde im Doctor's Kit untergebracht. Damit es aber auch dem Kabinenpersonal sowie medizinischem Hilfspersonal zur Verfügung steht, wurde eigens ein Umbau des Koffers (Alu-System) vorgenommen. Seither befindet sich das Gerät in einer von außen zugänglichen Klappe. Damit ist es nutzbar ohne das Doctor's Kit komplett öffnen zu müssen [Abb. 3].
Defibrillatoren/AED
Seit Anfang 2000 ist die gesamte Flotte (Kurz- und Mittelstreckenmaschinen) der Hapag Lloyd Flug GmbH mit AEDs (einem halbautomatischen Defibrillator) vom Typ Heartstream® ForeRunner ausgestattet. Damit ist die Hapag Lloyd Flug GmbH in einer Vorreiterposition unter den deutschen Airlines und insbesondere unter den deutschen Charterfluggesellschaften. Die Lufthansa führt ebenso seit gut zwei Jahren halbautomatische Defibrillatoren auf ihrer Langstreckenflotte mit. Für die bisher nicht erfolgte Ausstattung der Kurz- und Mittelstreckenflotte wurden verschiedene Gründe angeführt, unter anderem das Medizinproduktegesetz [3]. Dieses scheint Unterschiede zwischen Kurz- und Langstreckenmaschinen zu kennen, oder liegen die Gründe doch an anderer Stelle?
Aussagen über den Bennefit der Frühdefibrillation an Bord von Passagierflugzeugen sind schwierig. Diese Ereignisse sind glücklicherweise extrem selten. Leider geben die Airlines hierzu nur ungern Auskunft und berufen sich auf den Datenschutz. Zugängliche Zahlen der Lufthansa zeigen jedoch, dass im Jahr 2000 bei rund 44 Millionen transportierten Passagieren nur 32 außerplanmäßige Landungen wegen medizinischer Notfälle erforderlich waren [3]. Das entspricht einer Häufigkeit von 1:1375000. Die Lufthansa berichtet von insgesamt neun Todesfällen an Bord und 1445 medizinischen Hilfeleistungen [3]. Welche Art von Hilfeleistungen hier vorliegen, ist unklar. Sicherlich ging es in der Mehrzahl der Fälle um die Behandlung von Befindlichkeitsstörungen und nicht um vital bedrohliche Notfälle. Auch bei der Hapag Lloyd Flug GmbH waren die Defibrillatoren bereits im Einsatz, sowohl „zum Zwecke der Wiederbelebung, als auch zur Überwachung” [5]. Wie oft und mit welchem Outcome für den Patienten bleibt unklar. Hierzu wird bei der Hapag Lloyd Flug GmbH das Kabinen- und Cockpitpersonal im Rahmen der Neueinstellung in Grundkursen im Bereich First Aid ausgebildet. In diesem Rahmen findet für das Kabinenpersonal auch die Defibrillatorschulung statt. Erstaunlicherweise wird nur das Kabinenpersonal in die Handhabung eingewiesen. Das Cockpitpersonal nicht. Anschließend wird das Wissen in einem jährlichen Refreshertraining aufgefrischt und an aktuelle Empfehlungen angepasst. Diese Trainings entsprechen den jeweils vorgegebenen europäischen Richtlinien der JAR OPS-1 [6]. Der Autor konnte sich anlässlich eines Besuches auf der Hapag Lloyd Flug GmbH Home-Base in Hannover selbst davon überzeugen, wie ernst man es mit diesen Schulungen nimmt. Sie finden unter Einsatz moderner Lehrkonzepte und Verfahren in geeigneten Räumen statt. Der Erfolg wird in ernstzunehmenden Tests überprüft. Die auf sämtlichen Maschinen installierten Defibrillatoren sind in einer roten Hartschalentasche untergebracht ([Abb. 4], [Tab. 5]). Die Benutzung muss durch das Cockpit genehmigt werden, um eventuelle Auswirkungen auf die Flugsicherheit auszuschließen beziehungsweise zu reduzieren. Wie bei der sonstigen Notfallausrüstung auch, so wird im Rahmen des Pre-Flight-Checks das Vorhandensein und die Einsatzfähigkeit (Batteriezustand) durch die Crew geprüft. Ist ein Batteriewechsel erforderlich, so kann die mitgeführte Ersatzbatterie zunächst verwendet werden. Gleichzeitig wird bei der Technik ein Ersatzpaket (Material) angefordert. Ein Austausch der Notfallausrüstung ist bei der Hapag Lloyd Flug GmbH auf den größeren deutschen Flughäfen wie Frankfurt, Düsseldorf, München und auf der Home-Base in Hannover jederzeit möglich.
Bei dem eingesetzten AED vom Typ Heartstart® ForeRunner handelt es sich um ein AED-Gerät für geschulte Ersthelfer und Laien. Von nicht zu unterschätzendem Vorteil für den potentiellen Patienten dürfte der biphasische Impulskurvenverlauf sein. [10]
[12]. Damit ist die Notfallausstattung an Bord wieder einmal dem deutschen Rettungsdienstalltag überlegen, oder haben wir die biphasische Technologie schon flächendeckend in Deutschland? Weitere Vorteile sind das geringe Gewicht von gut 2,1 kg, die einfache Handhabung sowie die audiovisuelle Bedienerführung.
Rechtliche Aspekte
Von nicht unerheblichem Interesse für den hilfeleistenden Arzt (oder nichtärztliches Assistenzpersonal) sind Haftungsfragen. Solange sich das Flugzeug über deutschem Gebiet befindet, ist die Sachlage relativ einfach - es gilt deutsches Recht. Bei Flügen innerhalb Europas wird es in der Regel auch keine Probleme geben, da zwar im Zweifelsfall das Recht des gerade überflogenen Landes zur Anwendung kommt, aber die deutsche Approbation in der Regel anerkannt wird. Bei Flügen über internationalen Gewässern gilt das Recht des Landes in dem das Luftfahrzeug zugelassen ist. In aller Regel sollten dem Helfer also keine Probleme entstehen. Lediglich bei Flügen von oder in die USA ist besondere Vorsicht geboten, da hier die Rechtsprechung gänzlich andere Gepflogenheiten bezüglich Haftungsrecht, Schmerzensgeld und Schadensersatz an den Tag legt. Daher haben einige Fluggesellschaften Haftpflichtversicherungen abgeschlossen, die auch den hilfeleistenden Arzt an Bord bei einem eventuellen Vorwurf eines Behandlungsfehlers schützen. Trotzdem befindet sich der Arzt bei seiner Hilfeleistung an Bord unter Umständen in einem rechtsunsicheren Raum, insbesondere dann, wenn er ohne Aufforderung durch das Kabinenpersonal tätig wird. In der Regel wird das Kabinenpersonal auf einen Arzt zugehen und ihn um Mithilfe bitten, andernfalls sollte eine kurze Rücksprache mit dem Purser (Kabinenchef) erfolgen. Damit handelt man im Auftrag der Fluggesellschaft und ist zumindest bei der Hapag Lloyd Flug GmbH abgesichert.
