Beim akuten Flankenschmerz ist die CT das diagnostische Mittel der Wahl - MR-Urographie ist gute Alternative

Inhaltsübersicht

Zusammenfassung

Die Spiral-Computertomographie (CT) hat die jahrzehntelang verwendete konventionelle Ausscheidungsurographie (AUG) als diagnostisches Untersuchungsmittel der Wahl zur Abklärung von Patienten mit akuten Flankenschmerzen abgelöst. Zu diesem Ergebnis kam eine Studie aus Finnland, in die 49 Patienten eingeschlossen waren.

Neben den Vorteilen einer geringeren Strahlenbelastung können mit dem CT beim Verdacht einer akuten Harnleiterkolik einerseits Aussagen über Ursache, exakte Lokalisation und Größe von Uretersteinen getroffen werden. Andererseits können mögliche andere Verursacher akuter Flankenschmerzen, wie beispielsweise Bauchaortenaneurysmata oder Tumoren differenzialdiagnostisch abgegrenzt werden. Als moderne diagnostische Alternative zum Spiral-CT setzen Urologen mit ähnlicher Aussagekraft zunehmend die Magnetresonanz-Urographie (MR-Urographie) ein.

In Finnland wurde jetzt in einer klinischen Untersuchung an 49 Patienten mit akuten Flankenschmerzen die diagnostische Aussagekraft des Spiral-CT mit der MR-Urographie (T₁-Wichtung mit Kontrastmittel, T₂-Wichtung nativ) verglichen (Radiology 2002; 223: 98-105). Hierzu erhielt jeder Patient, der sich notfallmäßig zur Abklärung akuter Flankenschmerzen im Krankenhaus vorstellte, ein Spiral-CT und eine MR-Urographie der ableitenden Harnwege. Die Aufnahmen wurden jeweils von 2 unabhängigen Radiologen begutachtet und nach Gründen, der Schwere und der Lokalisation einer möglichen Obstruktion gesucht. Die definitive Diagnose wurde anhand der abschließend durchgeführten Ausscheidungsurographie, zusätzlich erhobener Befunde und des klinischen Verlaufes gestellt.

Bei 32 Patienten (65 %) konnte auf diese Weise eine symptomatische Urolithiasis mit unilateraler Obstruktion diagnostiziert werden. Die Sensitivität in der Detektion der Uretersteine betrug im CT bei beiden Radiologen 90,6 % (29 von 32 Patienten), die Spezifität lag bei 100 % (17 von 17 Patienten) bzw. 94,1 % (16 von 17 Patienten). In der MR-Urographie wurde mit einer Sensitivität von 93,8 % (30 von 32 Patienten) bzw. 100 % (32 von 32 Patienten) und einer Spezifität von jeweils 100 % (32 von 32 Patienten) die richtige Diagnose Urolithiasis angegeben. Die Korrelation der tatsächlichen Steingröße mit der in der Bildgebung geschätzten Größe betrug im CT 0,76 und in der MR-Urographie 0,50.

Mit Spiral-CT lässt sich die Größe der Steine besser abschätzen In der klinischen Routinediagnostik stellt das Spiral-CT somit ein zuverlässiges Untersuchungsverfahren dar, welches in der Abklärung von Patienten mit akuten Flankenschmerzen die Methode der Wahl ist. Im Vergleich zur MR-Urographie kann bei nahezu gleicher Sensitivität und Spezifität die Größe von Steinen realistischer eingeschätzt werden. Aus Sicht der Patienten wurde das Spiral-CT wegen seiner wesentlich kürzeren Untersuchungszeit bevorzugt. Dennoch stellt die MR-Urographie bei ausgewählten Patienten eine geeignete und zuverlässige Alternative in der klinischen Routinediagnostik dar.

Kommentar

Trotz einiger Mängel in der Studie kann der Schlussfolgerung der Autoren zugestimmt werden, auf die Urographie zu verzichten und primär die CT einzusetzten.

Der akute Flankenschmerz ist Leitsymptom für den akuten Harnleiterprozess. Hier kommen in erster Linie Steine und Blutungen/Koagel, daneben auch entzündlich oder tumorbedingte Stenosen ursächlich infrage. Darüber hinaus können Appendizitis, Divertikulitis, NPP des thorako-lumbalen Übergangs oder auch Aortenaneurysmen ein ähnliches Beschwerdebild aufweisen. Das klassische Urogramm ist in der Beantwortung dieser Fragestellungen überfordert und kann allenfalls sekundäre Hinweise liefern. Die Computertomographie ist die Methode der Wahl in der differenzial diagnostischen Aufklärung retroperitonealer Prozesse: die Untersuchung ist schnell, effizient, kostengünstig und überall verfügbar - wo dies nicht der Fall ist, sollte eine derartige Abklärung heute nicht mehr erfolgen.

Die reine Steinsuche lässt sich mit einer Nativserie abklären, gleichzeitig wird man eventuell andere Veränderungen intra- oder retroperitoneal erkennen und über eine zusätzliche Serie mit Kontrastmittel i.v. entscheiden. Bei zügigem Arbeiten ist mit einem modernen Mehrzeilengerät mit einem Zeitaufwand von maximal 15 Minuten zu rechnen, inklusive Lagerung der Patienten, auch hier ist das Urogramm in keiner Weise konkurrenzfähig. Die Strahlenbelastung ist bei beiden Methoden vergleichbar, angesichts des diagnostischen Zugewinns letztlich aber kein entscheidendes Argument. Die Kernspintomographie ist für die Akutdiagnostik nicht geeignet, zum einen wegen der zu geringen Verfügbarkeit und der hohen Kosten, zum anderen wegen der langen Messzeiten, die je nach Gerät bis zu einer Stunde dauern. Da der Weichteilkontrast wesentlich besser ist als beim CT, sollte die MRT sich speziellen aus der Vordiagnostik ergebenden Fragen widmen. Der zitierte Artikel leidet unter 2 Mängeln: der zur geringen Fallzahl und der Beschränkung auf die Ureterobstruktion, der Vorteil der CT wird dadurch nicht genügend gewürdigt und es werden letztlich nur Daten wiederholt, die aus anderen Publikationen bereits bekannt sind. Trotzdem kann der Schlussfolgerung der Autoren zugestimmt werden, auf die Urographie zu verzichten und primär die CT einzusetzten.

Dr. Stefan Zapf, Mainz