Tipps und Tricks zur Nierenchirurgie

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Zusammenfassung

Die Nephrektomie ist in der Regel ein standardisierter und komplikationsarmer Eingriff. Trotzdem können sich technisch anspruchsvolle Situationen - wie etwa bei ausgedehntem Tumorzapfen in der Vena cava - ergeben. Im Folgenden sind einige Tipps aufgeführt, die im Einzelfall hilfreich sein können.

Intraoperative Sonographie

Wassergefüllter OP-Handschuh als Wasservorlaufstrecke

Bei der organerhaltenden Nierentumorchirurgie kann die genaue intraoperative Lokalisation des Tumors und seiner Grenzen zum gesunden Gewebe Schwierigkeiten bereiten. Mittels der intraoperativen Sonographie können Läsionen und ihre Grenzen wesentlich leichter entdeckt werden. Aufgrund der Nähe zum darzustellenden Objekt können hochauflösende Ultraschallsonden eingesetzt werden (z.B. 7,5 MHz). Die Sonde wird mit sterilem Gleitmittel an die freigelegte Niere angekoppelt. Die Darstellung von nahe an der Ultraschallsonde befindlichen Befunden ist unter Umständen durch Grenzflächenartefakte überlagert. Abhilfe kann ein mit steriler NaCl-Lösung gefüllter steriler OP-Handschuh schaffen, der, auf die Niere gelegt, als Wasservorlaufstrecke dient [Abb. 1]. Zusätzlich kann die Übersichtlichkeit durch die Flutung des OP-Situs mit NaCl-Lösung erhöht werden. Der Ultraschallkopf lässt sich in einen sterilen Kamerabezug verpacken.

Einriss der Vena cava

Blutstillung mit geblocktem Foley-Katheter

Kann bei einer ausgedehnten Läsion der Vena cava die Blutung nicht mittels Kompression oder Anschlingen des Gefäßes kontrolliert werden, können als ein Ausweg blockbare Dauerkatheter eingesetzt werden [Abb. 2]. Die Katheter werden in das venöse Lumen eingeführt und der Ballon aufgeblockt, bis der venöse Fluss kontrolliert ist. Dies kann in entsprechenden Notsituationen die Blutungskontrolle wesentlich verbessern.

Zapfen der Vena cava

Extrakorporaler Bypass ohne Cavotomie mit 2 Dialyse-(Sheldon)Kathetern

Eine ausgedehnte Cavotomie bei hohem Cavazapfen kann einen veno-venösen Bypass - beispielsweise von der V. cava inferior zum rechten Vorhof - erforderlich machen. Dazu führt der Operateur gegebenenfalls eine Kanüle in den rechten Vorhof und die Vena cava ein. Eine elegante Möglichkeit einen veno-venösen Bypass zu schaffen, wurde von Browning und seinen Kollegen beschrieben (1). Präoperativ - beispielsweise im Rahmen der Narkoseeinleitung - erfolgt die Anlage von 2 Dialysekathetern in die V. femoralis und in die Vena jugularis. Nach Ausklemmen der V. cava können diese Katheter dann außerhalb des OP-Feldes mit Schläuchen verbunden werden und eine Pumpe das Blut von der V. femoralis in die V. jugularis leiten [Abb. 3].

Pleuraläsion

Evakuation eines Restpneumothorax

Unbeabsichtigte Pleuraläsionen können beim interkostalen Zugangsweg zur Niere vorkommen. Zumindest bei kleineren Läsionen gelingt der primäre Verschluss meist problemlos. Üblicherweise wird vor dem Abknoten der Pleuranaht der Anästhesist aufgefordert, die Lunge in maximaler Inspiration zu blähen, um die Luft aus dem Pleuraspalt zu evakuieren. Dies reicht meist vollständig aus. Es kann jedoch in Einzelfällen zusätzlich sinnvoll sein, die Evakuation des Pleuraspaltes mit einem Einmalkatheter und einer Blasenspritze zu unterstützen [Abb. 4]. Nach komplettem Verschluss der Pleuraläsion wird das Wundgebiet mit sterilem Wasser gefüllt und die Dichtigkeit der Pleuranaht mit Luft getestet.

Thorakoabdominaler Zugang

Unterstützung costochondraler Nähte mit Marlex-Netz

Bei der thorakoabdominalen Tumornephrektomie werden die chostochondralen Verbindungen durchtrennt. Der Rippenknorpel kann zwar mittels Nähten wiedervereinigt werden, das Nahtmaterial kann aber aus dem Knorpel ausreißen. Ein Lösungsweg, um die Verbindungsstelle zu verstärken und dem Ausreißen der Fäden entgegenzuwirken, wurde von Stein und Skinner beschrieben (2). Es wird ein 4 x 1 cm breiter Marlex®-Netzstreifen ausgeschnitten. Dieser wird nach vollendeter costochondraler Naht um die Verbindungsstelle geschlagen und mit einer zusätzlichen Naht an beiden Enden gesichert.

Abb. 1

Abb. 2

Abb. 3

Abb. 4