Fragen für den Facharzt

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Frage 1 - Blasenfunktionsstörung/Neurourologie

Antworten:

Eine akute Ovarialtorsion manifestiert sich häufig in Form von Blasenentleeungsstörungen. Eine Ovarialtorsion lässt sich bildgebungstechnisch (Sonographie und/oder MRT) meist gut von anderen pathologischen Ovarialprozessen (benigne oder malige Tumoren, Ovarialzysten) abgrenzen. Die Pelviskopie hat bei der Ovaraltorsion sowohl eine diagnostische als auch therapeutische Funktion. Der häufigste pathologische nicht-entzündliche Ovarialprozess im Kindesalter ist die Ovarialzyste.

A) nur 1 ist richtig B) 1 und 3 sind richtig C) 1, 2 und 3 sind richtig D) 3 und 4 sind richtig E) alle Antworten sind richtig

Frage 2 - Urologische Notfälle

Welche der folgenden Aussagen zur Diagnostik und Therapie der Penisfraktur treffen zu?

Antworten:

Eine massive Schwellung bzw. Hämatomausbildung des Penis wird durch Blutungen in die faszialen Kompartimente zwischen der Haut und der Tunica albuginea hervorgerufen. Bei der Penisfraktur können beide Schwellkörper, das Corpus spongiosum und die Harnröhre frakturiert bzw. mitverletzt sein. Hinweise für eine Mitverletzung der Harnröhre können eine Hämaturie, Blutaustritt aus dem Meatus urethrae, eine Harnstrahlabschwächung oder ein Harnverhalt geben. Komplikationen einer unbehandelten Penisfraktur können eine erektile Dysfunktion, Ausbildung eines Schwellkörperabszesses, eine Penisdeviation oder eine Plaquebildung sein.

A) 1 und 2 sind richtig B) 2 und 3 sind richtig C) 1, 2 und 3 sind richtig D) 2, 3 und 4 sind richtig E) alle Antworten sind richtig

Antwort 1 - Blasenfunktionsstörung/Neurourologie

Kardinalsymptome der Ovarialtorsion sind abdominelle Schmerzen begleitet von Übelkeit und Erbrechen. Blasenentleerungsstörungen oder gar ein Harnverhalt sind seltene Symptome. Ursächlich wird eine Reizung von parasympatischen Fasern des Sakralmarkes diskutiert, was zu einer Hemmung der Efferenzen aller über der Plexus hypogastricus innervierten Organe (z.B. Harnblase) führt. Denkbar ist bei großen Prozessen am Ovar aber auch eine mechanische Obstruktion des Blasenhalses. Ovarialtorsionen erscheinen sonograpgisch meist komplex gemischt-echogen und lassen sich schwer von Neubildungen oder eingebluteten Ovarialzysten unterscheiden. Als definitive Diagnostik gilt daher die Pelviskopie. Nach endoskopischer Diagnosesicherung einer Ovarialtorsion erfolgt in der Regel die Oophorektomie, allerdings kann auch die Retorquierung mit gutem Erfolg versucht werden [1]. Zysten sind die häufigsten pathologischen Veränderungen am Ovar. Bei 140 Patientinnen unter 21 Jahren, die wegen eines Ovarialprozesses operiert wurden, haben Templeman et al. bei 58 % der Fälle Ovarialzysten gefunden, bei 30 % benigne Tumoren und bei 9 % maligne Keimzelltumoren. Eine Ovarialtorsion fand sich bei 18 % der Patientinnen [2].

Antwort D ist richtig. Bezug: Schuster D. et al.: Ovarialtorsion - Seltene Ursache eines kindlichen Harnverhaltes. Seite 52

Antwort 2 - Urologische Notfälle

Die bisher mit Abstand größte Serie an Patienten mit einer Penisfraktur hat Zargooshi publiziert (Zargooshi J: Penile fracture in Kermanshah, Iran: report of 172 cases. J Urol 163: 364-366). Hier wird über gute Ergebnisse nach operativer Intervention berichtet, auch wenn der Patient sich erst Tage nach dem Trauma vorstellte. In keinem Fall konnte postoperativ eine Infektion oder eine erektile Dysfunktion verifiziert werden. Auch Porst stellt fest: „Sämtliche Penisfrakturen mit ausgeprägtem Hämatom, nachgewiesenem Extravasat in der Cavernosographie und/oder retrogradem Urethrogram bedürfen einer sofortigen operativen Revisison” (Porst H: Manual der Impotenz, S.146-148, 2000). Ausnahmen können bei Frakturen gemacht werden, die verzögert zur Behandlung gelangen. Hier kann eine konservative Therapie indiziert sein. Kommt es nicht zu einer unmittelbaren posttraumatischen Korrektur kann sich u.a. ein Abszess, eine Penisdeviation, eine ED oder eine Plaquebildung im Sinne einer IPP ausbilden. Obwohl eine Mitverletzung der Harnröhre selten ist, muss diese immer ausgeschlossen werden, insbesondere wenn beide Corpora cavernosa verletzt sind. Hinweise auf eine Mitverletzung der Harnröhre können eine Hämaturie, Harnverhaltung oder Abschwächung des Harnstrahls geben. Hier kann ein retrogrades Urethrogramm für Aufklärung bzw. Sicherheit sorgen. Der plötzliche Einriss der Tunica albuginea macht sich zumeist durch ein Geräusch bemerkbar - ähnlich einem Peitschenhieb - begleitet von einem stechenden Schmerz. Durch Blutaustritt in die umgebenden faszialen Kompartimente kommt es zum sofortigen Erektionsverlust und zu einem ausgeprägten Hämatom des Penisschafts und ggf. auch des Skrotums.

Antwort E ist richtig Bezug: Portillo F. J. M. et al.: Konservative vs. operative Therapie der Pensifrakturen. Seite 33

Frage 3 - Kinderurologie

Welche der folgenden Aussagen zur Rekonstruktion einer Hypospadie mit einem Vorhautlappen treffen zu?

Antworten:

Als beste Materialien zur Harnröhrenbildung gelten das innere Vorhautblatt, die Mundschleimhaut und die behaarte Skrotalhaut. Insgesamt gesehen ist die Bildung einer Neourethra mit einem freien Transplantat mit weniger Komplikationen behaftet als ein aufgelegter Lappen. Die arterielle Versorgung der Penisschafthaut erfolgt durch die Arteria pudenda externa superficialis und Arteria pudenda profunda. Der Insellappen kann aus der Vorhaut oder aus distaler haarloser Penisschafthaut gebildet werden.

A) 1 und 2 sind richtig B) 3 und 4 sind richtig C) 1, 2 und 3 sind richtig D) 1, 3 und 4 sind richtig E) alle Antworten sind richtig

Frage 4 - Benigne Prostatahyperplasie

Bei der Behandlung von BPH-Patienten mit hoher Komorbidität besitzt die interstitielle Laserkoagulation (ILK) gegenüber der TUR-P den Vorteil, dass	Antworten:
der Eingriff ambulant durchgeführt werden kann und auch Prostataadenome mit einem Gewicht von mehr als 100 g behandelt werden können. das Blutungsrisiko minimal (< 2 %) ist. die Patienten von dem früheren Therapieerfolg profitieren. sie die kostengünstigere Behandlungsform darstellt. die Nachbehandlungsrate geringer ausfällt.	A) 1 und 2 sind richtig B) 1, 2, 3 und 4 sind richtig C) 2 und 4 sind richtig D) 1 und 4 sind richtig E) alle Antworten sind richtig

Antwort 3 - Kinderurologie

Fast 300 publizierte Operationsmethoden belegen die intensive Suche nach einem erfolgreichen Therapiekonzept der Hypospadiekorrektur. Seit einigen Jahren scheinen sich im wesentlichen 2 Therapiekonzepte durchzusetzen: 1. Der Erhalt der Urethralplatte und 2. Die in-situ-Tubularisation (Duplay, Snodgrass). Die anzuwendenden operativen Verfahren ergeben sich häufig aus der hypospaden Meatuslage (H. Riedmiller: Hypospadie 2000. Akt Urol) Die z. Z. am besten geeigneten Materialien zur Bildung einer Neourethra sind Mundschleimhaut oder Vorhautblatt. Keinesfalls sollte Haut mit Haarfollikel aufgrund der möglichen Komplikationen benutzt werden. Weiterhin sollten aufgrund der Nekrosegefahr durch eine mangelnde Durchblutung freie Transplantate vermieden werden. Kommt es nun zum Fehlen einer Urethralplatte als Folge eines Harnröhrendefektes oder ist die ventrale Penisschafthaut nur mangelhaft ausgebildet, wird hier vom Autor eine weitere operative Alternative mittels Bildung eines Insellappens aus der Vorhaut oder Penisschafthaut vorgestellt. Diese Art von Lappen hat den Vorteil der guten Gefäßversorgung (A. pudenda externa et profunda), so dass die Chancen für ein problemloses einwachsen des Lappens gegeben sind. Das Neue an dieser Technik ist, dass ein symmetrischer Lappen zwischen beiden Gefäßstielen nach ventral gebracht wird und somit die typische Penisrotation, wie sie nach Korrekturen mit gestielten Lappen auftreten kann, vermieden wird. Die in diesem Beitrag vorgestellte Technik gibt zu berechtigter Hoffnung Anlass, insbesondere für Rezidiv-Hypospadien, eine Alternative an der Hand zu haben.

Antwort B ist richtig Bezug: Kröpfl D. :Rekonstruktion der Urethralplatte oder der ventralen Penisschafthaut mit einem Vorhautinsellappen.Seite 37

Antwort 4 - Benigne Prostatahyperplasie

Die ILK lässt sich im Gegensatz zur TUR-P mit einer periprostatischen Nervenblockade und einer intravenösen Sedierung auch ambulant durchführen. Gerade diese Tatsache stellt den entscheidenden Vorteil gegenüber der TUR-P dar. Die TUR-P, die weiterhin den Goldstandard bei der operativen Therapie der BPH darstellt, kann nicht in Lokalanästhesie durchgeführt werden und so findet die ILK ihre Indikationen bei alten BPH-Patienten mit multiplen (vor allem pulmonalen und kardialen) Vorerkrankungen. Da bei der ILK die Nd:YAG-Sonden transurethral oder perineal appliziert werden und das umliegende Gewebe homogen koaguliert wird, ist das Blutungsrisiko, welches in der Literatur mit 1,5 % angegeben wird, als minimal einzustufen. Da die Laserkoagulation des Prostatagewebes postoperativ eine Gewebeschwellung nach sich zieht, wodurch die spontane Miktion eingeschränkt ist, werden die Patienten meistens für mindestens 14 Tage über einen suprapubischen Blasenkatheter abgeleitet und verglichen mit dem postoperativen Ergebnis nach TUR-P dauert es damit erheblich länger, bis die Patienten von dem Therapieergebnis profitieren. Einen entscheidenden Nachteil der ILK-Behandlung stellen die hohen Kosten dar. Eine einzelne Lasersonde kostet mehr als 200 Euro, wobei die Kosten nach Einführung der DRG's wieder ausgeglichen werden können, sofern die Eingriffe ambulant durchgeführt werden. Die Nachbehandlungsrate bei der ILK gegenüber der TUR-P wird in der Literatur als doppelt so hoch (40 % bei der ILK und 20 % bei der TUR-P) angegeben.

Antwort A ist richtig. Bezug: Knoll T. et al.: Langzeitergebnisse der interstitiellen Laserkoagulation zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie.Seite 48

Literatur

• 1 Pansky M, Abalgil A, Dreazen E, Golan A, Bukovsky I, Herman A. Conservative management of adnexal torsion in premenarchial girls.  J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000;  7 121-4
• 2 Templeman C, Fallat ME, Blinchevsky A, Hartweck SP. Noninflammatory ovarian masses in girls an young women.  Obstet Gynecol. 2000;  96 229-233