Primärprävention des plötzlichen Herztodes

Ätiologie und Pathogenese

Ein plötzlicher Herztod (SCD: sudden cardiac death) liegt definitionsgemäß bei einem natürlichen Tod kardialer Genese mit abruptem Bewusstseinsverlust weniger oder gleich 1 Stunde nach Symptombeginn vor. In Deutschland sterben ungefähr 150 000 Menschen pro Jahr an einem SCD. Die Inzidenz des plötzlichen Herztodes ist deutlich altersabhängig. Bei Adoleszenten und jungen Erwachsenen unter dem 35. Lebensjahr liegt die Inzidenz bei etwa 0,001 % pro Jahr und steigt bei Erwachsenen über 35 Jahren auf ca. 0,1 bis 0,2 % pro Jahr. Männer sind dabei häufiger als Frauen betroffen [25] [50]. Auch die Ätiologie des plötzlichen Herztodes ändert sich mit dem Lebensalter. Bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen dominieren genetische Ursachen wie eine hypertrophe Kardiomyopathie oder ein Long-QT-Syndrom (Tab. [1]) [32]. Darüber hinaus finden sich häufig Myokarditiden oder Koronaranomalien [3]. Im Erwachsenenalter hingegen steht an erster Stelle mit etwa 80 % die koronare Herzerkrankung [38]. Plötzliche Herztodesfälle können entweder im Rahmen einer akuten Ischämie bzw. Reperfusion oder im chronischen Stadium zumeist nach abgelaufenem Myokardinfarkt mit Narbenbildung und konsekutiven Reentry-Tachykardien auftreten. Am zweithäufigsten sind bei Erwachsenen dilatative oder hypertrophe Kardiomyopathien für einen SCD verantwortlich. Andere Ursachen, wie Ionenkanaldefekte oder Klappenvitien, werden nur selten beobachtet. Neben strukturellen kardialen Veränderungen spielen funktionelle Störungen entweder als primäre Ursache oder als sekundärer auslösender Faktor bei der Induktion eines plötzlichen Herztodes eine wesentliche Rolle (Tab. [2]). Von zentraler Bedeutung sind Elektrolytverschiebungen, besonders eine Hypokaliämie, eine Azidose oder eine Ischämie.

Tab. 1 Genetische Erkrankungen als Ursache für einen plötzlichen Herztod. Long-QT-Syndrom Brugada-Syndrom Hypertrophe Kardiomyopathie Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie Katecholaminerge polymorphe ventrikuläre Tachykardie Dilatative Kardiomyopathie

Meist ist es nicht möglich, zu erfassen, welches rhythmogene Ereignis primär einem plötzlichen Herztod zugrunde liegt. Ein Notarzt registriert bei plötzlich kollabierten Patienten in mehr als 60 % der Fälle Kammerflimmern und in etwa 30 % eine Bradykardie oder Asystolie. Nur in ca. 7 % wird eine ventrikuläre Tachykardie (VT) dokumentiert [31]. Hingegen fand sich in Langzeit-EKG-Registrierungen, die während eines plötzlichen Herztodes bei Patienten erfolgten, in mehr als 60 % eine ventrikuläre Tachykardie, die im weiteren Verlauf jedoch in Kammerflimmern und schließlich in eine Asystolie degenerierte [5]. 13 % der Patienten hatten eine primäre Torsade-de-Pointes-Tachykardie, die ebenfalls sekundär in Kammerflimmern überging. Nur in 8 % bestand primäres Kammerflimmern. Die übrigen Patienten starben an einer Bradyarrhythmie. Entsprechend dieser Diskrepanz scheint bei plötzlichen Herztodesfällen häufig zunächst eine ventrikuläre Tachykardie zu bestehen, die jedoch bereits bis zum Eintreffen des Notarztes in sekundäres Kammerflimmern übergegangen ist. Dies ist insofern von Bedeutung, da Patienten mit Kammerflimmern oder gar einer Asystolie eine wesentlich schlechtere weitere Prognose im Vergleich zu Patienten mit primär dokumentierten Kammertachykardien haben (Abb. [1]) [31]. Aus diesem Grund könnte sich, wie bereits an Flughäfen belegt, eine frühzeitige Reanimation und entsprechende Defibrillation auch durch Laien für viele Patienten als sinnvoll erweisen [11].

Tab. 2 Plötzlicher Herztod - funktionelle Ursachen. Akute Ischämie/Reperfusion Hämodynamische Insuffizienz Elektrolytstörung (v. a. Hypokaliämie) Hypoxämie Azidose Proarrhythmische Medikamente (z. B. Chinidin) Andere

kurzgefasst: Als Ursache für einen plötzlichen Herztod liegen bei Jugendlichen besonders häufig genetische Defekte, beim Erwachsenen zumeist eine koronare Herzerkrankung vor. Neben strukturellen Veränderungen können funktionelle Störungen bei der Induktion eines plötzlichen Herztodes von wesentlicher Bedeutung sein. Initial besteht meist eine ventrikuläre Tachykardie, die jedoch oft bis zum Eintreffen des Notarztes in Kammerflimmern degeneriert.

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