Die Kodierung von Diagnosen und operativen Prozeduren diente bis dahin hauptsächlich dazu, die gesetzlichen Verpflichtungen aus § 301 SGB V zu erfüllen sowie die Leistungsstatistik zu erstellen. Nun wurde unmittelbar erlösrelevant, Diagnosen, Nebendiagnosen, operative und konservative Prozeduren korrekt, sorgfältig und vor allem vollständig zu erfassen. Dies stellte die Krankenhäuser in Deutschland (durch fast 10-jährige Budgetdeckelung personell und infolge unzureichender Investitionsmittel aus den defizitären Landeshaushalten materiell ausgezehrt) vor die Aufgabe, sich in der verbleibend kurzen Zeit „fit für die Zukunft” zu machen. Vielerorts wirkte noch erschwerend, dass eine zeitgemäße Informationstechnologie fehlte.
Gesundheitspolitisches Ziel der Einführung eines Systems von Fallpauschalen war und ist, über den erzielten Kostendruck eine Verminderung von Krankenhausbetten, eine Verkürzung der Liegezeiten und eine Spezialisierung von Kliniken und Krankenhausabteilungen unter Inkaufnahme von Klinikschließungen und damit letztendlich eine Ausgabensenkung für den stationären Sektor des Gesundheitswesens zu erzwingen. Obwohl in den USA entwickelt und in Australien seit Jahren regional und für einzelne Leistungssegmente stationärer Versorgung genutzt, gibt es international keine Erfahrungen mit einem „flächendeckenden” Fallpauschalensystem als Instrument der Abrechnung von Krankenhausleistungen, auf die die Kostenträger und Krankenhäuser bei der Umsetzung hätten zurückgreifen können.
Strukturdaten des Klinikums Hannover
Strukturdaten des Klinikums Hannover
Das Klinikum Hannover wurde am 1. Januar 1998 durch einen Zusammenschluss von 6 bis dahin eigenständigen, als kommunale Regiebetriebe geführten Krankenhausstandorten der Landeshauptstadt Hannover sowie eines Altenzentrums unter dem Dach „Klinikum Hannover” als kommunaler Eigenbetrieb gegründet. Es umfasst außer der Kardio- und Transplantationschirurgie, der Orthopädie und der Pädiatrie alle wichtigen klinischen Fachgebiete und Institute. Bettenzahl, Anzahl bettenführender Kliniken und Institute der Standorte zeigt [Tab. 1]. Das Klinikum Hannover verfügt derzeit über etwa 3650 Vollzeitkräfte. Ein Krankenhausinformationssystem befand sich im Jahr 2000 bereits im Aufbau, die Hard- und Software-Ausstattung und die Nutzerkenntnisse der Mitarbeiter an den einzelnen Standorten waren jedoch unterschiedlich weit entwickelt.
Etappen und Arbeitsschwerpunkte
Etappen und Arbeitsschwerpunkte
Mit der systematischen Vorbereitung auf das DRG-Zeitalter wurde am Klinikum Hannover in der zweiten Jahreshälfte 2000 begonnen. Im Rückblick lassen sich die Jahre 2000-2002 nach ihrem jeweiligen Arbeitsschwerpunkt etwa folgendermaßen charakterisieren:
-
Halbjahr 2000: Einführung der (ärztlichen) Mitarbeiter in das Thema der DRG und das bevorstehende neue Entgeltsystem.
-
01: Verbesserung des Kodierverhaltens; dabei war zunächst „Masse” wichtiger als „Klasse”, was allein schon Folge der noch fehlenden allgemeinverbindlichen Kodierregeln war.
-
02: Weitere Verbesserung des Kodierverhaltens unter Anwendung der jetzt vorliegenden Kodierregeln: Schwerpunkt „Klasse”, statt nur „Masse”.
Aufbau einer Arbeitsstruktur
Aufbau einer Arbeitsstruktur
Von Anfang an wurde deutlich, dass die mit der DRG-Einführung verbundenen Probleme nur bewältigt werden konnten, wenn eine der Aufgabe gemäße klinikuminterne Arbeits- und Informationsstruktur und -kultur aufgebaut würde. Auf den Einkauf externen Wissens wurde bis auf punktuelle Ausnahmen in Form von Informationsveranstaltungen verzichtet. Noch im Jahr 2000 wurde eine standortübergreifende, zentrale DRG-Arbeitsgruppe initiiert, bestehend aus ärztlichen Standortvertretern, in ihrer Funktion Oberärzte, aus Vertretern des Patientenwesens, der Erlössicherung, des Leistungs- und Kostencontrollings und der EDV. Kern der Arbeitsgruppe bilden die Mitarbeiter der „Stabsstelle Kodierung”, die sich Ende 2002 zum „Medizinischen Leistungscontrolling (MLCo)” weiterentwickelt hat.
Derzeit setzt sich die DRG-AG folgendermaßen zusammen:
-
Medizinisches Leistungscontrolling: 2 Vertreter
-
Ärztliche Repräsentanten der Standorte: 5 Vertreter
-
Pflegedienstleitung: 1 Vertreter
-
Direktorium und Klinikreferenten: 4 Vertreter
-
Zentrales/dezentrales Controlling: 4 Vertreter
-
Patientenwesen: 3 Vertreter
-
Vorsitz führt der „Abteilungsleiter EDV”
Die DRG-AG trifft sich in der Regel monatlich. Sie widmet sich vor allem folgenden Aufgaben:
-
Beobachtung der Entwicklung auf der Makroebene des Gesundheitswesens (neue Gesetze, Verordnungen, Vereinbarungen zwischen den Spitzenverbänden etc.)
-
Beratung des Direktoriums bei DRG-relevanten Entscheidungen (z.B. Teilnahme am Optionsmodell)
-
Umsetzung neuer Entwicklungen durch Schwerpunktaktionen am Klinikum (Einführung der allgemeinen und speziellen Kodierregeln)
-
Kodierschulung der ärztlichen Mitarbeiter
-
Entwicklung und Umsetzung von Motivationsstrategien
-
Einführung und Weiterentwicklung des DRG-Berichtwesens
-
Erarbeitung von Kennzahlen/Qualitätsindikatoren für Berichtswesen und Bonusvergabe
-
Beratung bei schwierigen Kodierfragen
Nachdem die zentrale DRG-AG ihre Tätigkeit aufgenommen hatte, wurde rasch deutlich, dass es für die Vermittlung ihrer Anliegen und Projekte in den einzelnen Fachabteilungen und Kliniken jeweiliger Ansprechpartner bedurfte. Folgerichtig wurden alle bettenführenden Fachabteilungen aufgefordert, einen DRG-Beauftragten sowie einen Stellvertreter zu benennen. Diesen kommt die wichtige Aufgabe zu, das korrekte und sorgfältige Kodieren der Mitarbeiter ihrer jeweiligen Klinik sicherzustellen, neue Mitarbeiter zu motivieren und systematisch anzulernen aber auch auftretende Probleme zu erkennen und an die zentrale DRG-AG weiterzuleiten.
Ergänzt wird die Arbeitsstruktur durch regelmäßig oder punktuell stattfindende Treffen der DRG-Beauftragten eines oder mehrerer Standorte unter organisatorischer Leitung des ärztlichen Standortrepräsentanten in der zentralen DRG-AG. Gerade diese Treffen haben sich an einigen Standorten zu Foren des Austauschs von Problemen, aber auch von Ideen entwickelt und bilden den Boden für die zukünftig verstärkt erforderliche interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Patientenversorgung.
Auf den Einkauf externen Wissens wurde weitgehend verzichtet.
Anreizsystem
Anreizsystem
Von Anbeginn an bestand zwischen Klinikumleitung und DRG-AG Einigkeit, dass Kodierung und damit letztlich Erlössicherung ärztlich verantwortet werden muss. Lösungsansätze, wie sie in anderen Ländern teilweise zum Tragen kommen, etwa der Einsatz von „Professional coders”, erschienen, zumindest in der Startphase des DRG-basierten Erlössystems, eher ungeeignet. Als Arzt an der Erlössicherung des Klinikums verantwortlich mitzuarbeiten, bedeutet ohne Zweifel einen Wertewandel, aber auch eine Stärkung der ärztlichen Berufsgruppe. Die Herausforderung bestand nun darin, ohne Einbußen beim medizinischen Leistungsgeschehen zu riskieren, die zusätzliche administrative Aufgabe des Kodierens der ohnehin stark belasteten Ärzteschaft nahe zu bringen. Verschärfend kam hinzu, dass zeitgleich Überprüfungen auf die Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes durch die örtliche Gewerbeaufsicht stattfanden, in deren Folge sich der Arbeitsdruck auf die Ärzte zusätzlich verstärkte. In dieser Situation entschieden sich DRG-AG und Direktorium nach längerer, teilweise kontroverser Diskussion Mitte 2001 dazu, ein DRG-Bonussystem einzuführen: Für den zusätzlichen Kodieraufwand wurde an die bettenführenden Fachabteilungen ein Stellenbonus von 2,5 Arbeitsminuten pro Berechnungstag ausgelobt. Für eine Fachklinik mit 70 Betten und 95 %iger Auslastung entspricht dies etwa einer halben Arztstelle. Der Bonus wurde zeitlich auf ein Jahr befristet mit anschließender Halbierung im darauffolgenden Jahr. Geknüpft wurde die Bewilligung des Bonus an die Erfüllung folgender Qualitätskriterien:
-
Benennung eines DRG-Beauftragten sowie eines Stellvertreters
-
Teilnahme an den angebotenen Schulungen und den Treffen der DRG-Beauftragten am jeweiligen Standort
-
Erstellung einer klinikinternen Verfahrensanleitung für die Sicherstellung der Kodierung
-
Kodierung von durchschnittlich mindestens einer zusätzlichen Nebendiagnose zur Hauptdiagnose pro Behandlungsfall
-
Zielvereinbarung über die weitere Verbesserung der Kodierqualität hinsichtlich einer Verkürzung der Zeit zwischen Patientenaufnahme und Eingabe der Aufnahmediagnose sowie der Entlassung und der Pflege der Krankenhaushauptdiagnose
Innovativ und zukunftweisend hierbei war der erstmals konsequent und standortübergreifend verfolgte Ansatz, strategisch erwünschtes Verhalten durch einen Arbeitskräftebonus zu honorieren. Die konkrete Ausgestaltung der Kodierung sollte dabei bewusst den einzelnen Fachkliniken überlassen bleiben.
EDV-Unterstützung
EDV-Unterstützung
Monatlich werden im Rahmen des Berichtswesens der Krankenhausleitung, dem Controlling aber auch den Klinikleitungen und DRG-Beauftragten Kennzahlen zur Kodierqualität zur Verfügung gestellt. Entscheidend für den Erfolg des Projektes war und ist die enge Zusammenarbeit zwischen EDV-Abteilung und DRG-AG. In mehreren Phasen erwies es sich als äußerst hilfreich und nützlich, dass die EDV-Abteilung rechtzeitig oder zumindest sehr zeitnah sinnvolle Auswertungen und Software-Tools bereitstellen konnte. Dies waren z. B.
-
monatliche Berichtsparameter zur Kodierqualität
-
DRG-Arbeitsplatz für die DRG-Beauftragten zur raschen Überprüfung der Kodierung
-
Hitlisten für die Top-Diagnosen und -prozeduren einzelner Fachkliniken
-
Verschlüsselungssoftware für ICD-10
-
Suchwerkzeuge zum Auffinden bestimmter DRGs (z.B. Fehler-DRGs)
Als jüngstes Tool wurde Ende 2002 für die optierenden Standorte ein Fallabschluss-Modul eingerichtet. Dabei wird jeder abgeschlossene Behandlungsfall innerhalb eines definierten Zeitraums von einem namentlich benannten Vertreter der entlassenden Fachklinik - in der Regel dem DRG-Beauftragten - auf Vollständigkeit und Richtigkeit der Diagnosen- und Prozedureneingabe gemäß den allgemeinen und speziellen Kodierregeln und auf die richtige Wahl der Krankenhaushauptdiagnose hin überprüft. Erst dann erfolgt die Freigabe zur administrativen Endbearbeitung. Hierdurch soll verhindert werden, dass unvollständig kodierte Behandlungsfälle vorschnell und mit zu geringem Kostengewicht abgerechnet werden.
Schwerpunktaktionen 2002
Schwerpunktaktionen 2002
Die erste Jahreshälfte 2002 stand im Zeichen weiterer Optimierung des Kodierverhaltens, jetzt aber weniger in quantitativer Hinsicht als vielmehr im Hinblick auf die allgemeinen und speziellen Kodierregeln. Hierzu wurde eine Reihe von Schulungsveranstaltungen seitens der „Stabsstelle Kodierung” angeboten, an deren Teilnahme die Ärzte und insbesondere die neuen Kollegen verpflichtet waren.
Die Beteiligung des Klinikums Hannover an einem bundesweiten Benchmark-Projekt erlaubte eine jährliche Standortbestimmung und einen Vergleich mit den anderen, etwa 800 teilnehmenden Krankenhäusern. Die Kennzahlen der Jahre 2000 und 2001 zeigten dann auch Fortschritte an, die hauptsächlich durch bessere und vollständigere Kodierung erreicht wurden. Eine Zwischenauswertung der ersten Jahreshälfte 2002 wies eine Verschlechterung der Kennzahlen auf. Wegen der Bedeutung des Jahres 2002 als Bezugszeitraum für Leistungsumfang und Mengengerüst künftiger Jahre wurde in dieser Situation eine Aktion zur Überprüfung sämtlicher im ersten Halbjahr 2002 bereits kodierten Behandlungsfälle gestartet. Obwohl diese unter hohem Zeitdruck und noch während der Sommerferien begonnen werden musste, kamen die meisten Kliniken dieser nachträglicher Fehlerkorrektur mit bemerkenswerter Sorgfalt nach. Neben einem Casemix-Zuwachs stärkte diese Aktion die Solidarität unter der Kliniken und das Verantwortungsbewusstsein für die künftige Erlössituation des Klinikums. Ob die Kodierung durch ärztliches Personal dauerhaft beibehalten werden kann, bleibt abzuwarten. Unter anderem hängt dies auch davon ab, inwieweit zukünftig vakante Arztstellen am Krankenhaus noch nachbesetzt werden können.
Die Erfahrungen aus der Nachkodierungsaktion 2002 prägten ganz entscheidend die Einführung einer Fallabschlusskontrolle am 1. Januar 2003.
Die Liste der zu bewältigenden Probleme zeigt, welchem Wandel das Krankenhaus in den nächsten Jahren unterliegen wird.
Teilnahme am Optionsmodell
Teilnahme am Optionsmodell
Ende Oktober 2002 beschloss die Klinikumleitung, mit 4 Standorten am Optionsmodell teilzunehmen, während im Interesse eines Risiko-Splittings und aufgrund besonderer lokaler Umstände 2 Standorte zunächst beim bisherigen Abrechnungssystem blieben.
Seit 1. Januar 2003 wird an 4 Standorten nach DRG abgerechnet. Durch die Teilnahme am Optionsmodell konnte in den optierenden Häusern die verordnete Nullrunde abgewendet werden. Hinzu kommt die Außerkraftsetzung des überregionalen Krankenhausvergleichs für die optierenden Standorte. Neben diesem äußeren Erfolg ist ein vielleicht noch höher zu bewertender Gewinn im Aufbau einer problembezogenen internen Struktur zu sehen. Sie nutzt weitgehend klinikeigene Ressourcen und ist in der Lage, ein Umgestaltungsprojekt über mehrere Jahre zu initiieren, zu begleiten und erfolgreich voranzubringen. Während die bisherigen Aktivitäten zur DRG-Thematik am Klinikum Hannover hauptsächlich die Erlösseite im Visier hatten, stellt sich für die Zukunft die noch schwierigere Aufgabe der Fallkostenkontrolle. Stichworte hierfür sind:
-
Abteilungsübergreifende prozessorientierte Behandlungsansätze: Clinical pathways,
-
weitere Kürzung der Verweilzeiten,
-
ambulantes Operieren,
-
ambulant-stationäre Vernetzung,
-
krankenhausinterne Kurzzeit-Pflegestationen,
-
Spezialisierung, Differenzierung und Bündelung des Leistungsangebots,
-
neue Kooperationsformen zwischen den Berufsgruppen im Krankenhaus,
-
Veränderung von Tätigkeitsprofilen.
Diese nicht abschließende Liste zu bewältigender Probleme zeigt, welchem Wandel das Krankenhaus in den nächsten Jahren unterliegen wird. Hinzu kommt - als Besonderheit für das Klinikum Hannover - der nach Vereinigung von Stadt Hannover und Landkreis Hannover zur Region Hannover als neue Gebietskörperschaft am 1. Januar 2003 eingetretene Trägerwechsel. Zusammen mit 7 Krankenhäusern des ehemaligen Landkreises Hannover und ab 2005 in gemeinsamer Rechtsform gilt es, kooperierend ein differenziertes Angebot stationärer medizinischer Leistungen zur Versorgung von etwa 1,1 Mio. Menschen „in der Fläche” sowie von Schwerpunkten an einzelnen Standorten zu entwickeln.
Die Projekterfahrungen aus der DRG-Einführung können hierfür eine wertvolle Hilfe sein.
Ob die Kodierung durch ärztliches Personal bei-behalten werden kann, bleibt abzuwarten.
Abb. 1 Die Arbeit im Krankenhaus wird sich in den nächsten Jahren verändern - nicht nur aufgrund der DRG-Einführung (Bild: Archiv).
Tab. 1 Klinikstandorte, Bettenzahl, betten-führende Fachabteilungen und Institute laut Krankenhausplan Niedersachsen vom 1.1.2002
|
Klinik standort
|
Plan-betten
|
betten-führende Kliniken
|
Institute
|
|
KH Nordstadt
|
597
|
9
|
4
|
|
KH Siloah
|
411
|
6
|
2
|
|
KH Oststadt
|
346
|
9
|
2
|
|
KH Heidehaus
|
181
|
2
|
|
|
KH Hautklinik Linden
|
60
|
1
|
|
|
KH Geriatr. Zentrum Hagenhof
|
34
|
3
| |
|
Klinik f. Psychiatrie u. Psychotherapie
|
161
|
2
|
1
|
|
Summe
|
1790
|
32
|
9
|
